Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_219_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
121
Рисунок 9 – Кумулятивная динамика выбытия пациентов из группы регулярного
наблюдения из-за смертей и направления на диализ
Детально собранная информация о ходе прогрессирования ХБП в группе ре-
гулярного наблюдения позволила сформировать хорошо сопоставленную группу
для сравнения с лечебной (таблица 20).
Таблица 19 - Сравнение общей группы пациентов со стадиями от хронической бо-
лезни почек 3 стадии и количеством визитов не менее пяти и группы регулярного
наблюдения от хронической болезни почек 3Б стадии
Общая группа паци-
ентов с ХБП3 и
выше
Группа регуляр-
ного наблюдения
от ХБП3Б
Достоверность различий, р
5644
540
-
Возраст
58,2±14,4
56,7±13,6
0,015
доля женщин, %
55,9%
57,7%
0,400
Распределение по
заболеваниям
(N)
%
(N)
%
χ²-тест, р
ХГН
(1104)
19,6%
(125)
23,1%
0,046
ХП
(1380)
24,5%
(131)
24,3%
NS
ПК
(396)
7,0%
(45)
8,3%
0,037
АМЛ
(57)
1,0%
(4)
0,7%
NS
СД
(821)
14,5%
(73)
13,5%
NS
СН
(1183)
21,0%
(93)
17,2%
0,040
СЗ
(377)
6,7%
(35)
6,5%
NS
https://t.me/med1917
122
Продолжение таблицы 19
Общая группа паци-
ентов с ХБП3 и выше
Группа регулярного
наблюдения от
ХБП3Б
Достоверность разли-
чий, р
5644
540
-
Возраст
58,2±14,4
56,7±13,6
0,015
Распределение по за-
болеваниям
(N)
%
(N)
%
χ²-тест, р
Другие
(326)
5,8%
(34)
6,3%
NS
Распределение по стадиям ХБП на начало наблюдения (среди закончивших наблюдение на
ХБП3Б и выше)
Всего
3510
540
p<0,001
3А
837
25%
3Б
1359
39%
540
100%
4
1033
29%
5
245
7%
Таблица 20 - Лабораторные показатели на начало наблюдения в общей группе па-
циентов с хронической болезнью почек 3 стадии (и выше) и в группе регулярного
наблюдения от хронической болезни почек 3Б стадии
Показатели
Общая группа паци-
ентов с ХБП3 и
выше
Группа регулярно-
го наблюдения от
ХБП3Б
Достовер-
ность раз-
личий, р
Отличие
второй
группы,(%)
N
M±SD
N
M±SD
Гемоглобин, г/л
1359
124±15
540
123±15
0,191
-1%
Железо, мкг/л
1035
12±6
416
13±5
0,001
8%
Альбумин г/л
1261
42,3±4,6
507
41,9±3,9
0,065
-1%
Кальций, ммоль/л
1282
2,31±0,22
516
2,3±0,24
0,413
0%
Фосфаты, ммоль/л
1160
1,23±0,25
467
1,25±0,29
0,191
2%
Натрий, ммоль/л
1232
141,3±2,5
496
141,1±2,1
0,091
0%
Глюкоза, ммоль/л
1350
5,93±1,82
539
5,87±1,89
0,529
-1%
Холестерин, ммоль/л
1315
5,81±1,15
529
5,71±1,14
0,089
-2%
https://t.me/med1917
123
Продолжение таблицы 20
Показатели
Общая группа паци-
ентов с ХБП3 и
выше
Группа регулярно-
го наблюдения от
ХБП3Б
Достовер-
ность раз-
личий, р
Отличие
второй
группы,(%)
N
M±SD
N
M±SD
Триглицериды,
ммоль/л
373
1,89±1,13
150
1,95±1,16
0,590
3%
Мочевая кислота,
ммоль/л
698
0,45±0,13
281
0,43±0,16
0,063
-4%
log ПТГ
51
1,71±1,38
21
1,65±1,29
0,861
-4%
Средняя
ПУ, г/сут
1359
0,33;
0,11-0,76
540
0,34;
0,12-0,71
0,751
3%
Максимальная
ПУ, г/сут
1359
0,51;
0,10-1,32
540
0,54;
0,14-1,36
0,231
8%
Примечание: ПУ– протеинурия;
лабораторные показатели на начало наблюдения сравниваются между группами пациентов,
начавшими наблюдение с ХБП3Б
3.6 Характеристики и факторы прогрессирования хронической болезни почек в
группе регулярного наблюдения городского нефроцентра
Динамика снижения расчетной СКФ лучше всего описывается нелинейной
функцией: степенной (коэффициент детерминации R²=96%), логарифмической
(R²=94%) или полиномиальной (R²=94%) (рисунок 10). Фактически в последние 4-
6 месяцев перед достижением уровня рСКФ 10 мл/мин/1,73м² темп снижения по-
чечной функции удваивается по сравнению с началом наблюдения. Это ускорение
не зависит от выбывания небольшой части пациентов из-за смерти в ходе наблю-
дения: исключение этих пациентов с начала наблюдения не смещает оценки. С уче-
том широкого диапазона темпов снижения остаточной функции почек даже в отно-
сительно однородной популяции пациенты были разделены на тертили по сроку
достижения условной потребности в ЗПТ (прекращении наблюдения в нефроцен-
тре и направление в диализный центр для начала диализа или преддиализного
https://t.me/med1917
124
наблюдения: 12-32 месяца, 39-49 месяцев и 50-60 месяцев от средней величины
рСКФ в 35 мл/мин/1,73м²).
Рисунок 10 - Ускорение темпа снижения расчетной скорости клубочковой филь-
трации по мере приближения к потенциальной потребности в диализе в группе ре-
гулярного наблюдения
В каждой подгруппе ускоряющийся характер снижения функции почек со-
хранился: по-прежнему степенная функция наилучшим образом описывала ее ди-
намику (R² – 97%, 95% и 91% для трех подгрупп, соответственно) (рисунок 11). По
причине неопределенности предположительных сроков достижения потребности в
диализе из данного субанализа были исключены умершие за период наблюдения
пациенты.
Рисунок 11 - Динамика почечной функции в подгруппах, разделенных по терти-
лям срока достижения потенциальной потребности в заместительной почечной те-
рапии (за 12-32 месяца, за 33-49 месяцев и за 50-60 месяцев)
https://t.me/med1917
125
Сонаправленно с динамикой рСКФ меняются важные параметры, способные
повлиять на темпы снижения функции почек.
На рисунке 12 представлена динамика уровня гемоглобина в крови в общей
группе и в подгруппах, которые с разным темпом прогрессировали от ХБП3Б к
ХБП5: за 12-32 мес., 33-49 месяцев или за 50-60 месяцев. Динамика снижения ге-
моглобина хороши описывается степенной (R²=74%) или логарифмической функ-
цией (R²=72%). Средний уровень железа сыворотки был достаточно низким:
12,6±4,5 мкг/л. Выраженной динамики концентрации железа в крови не отмечено:
средний тренд был близок к нулю (-0,07±0,96 мкг/л/год, р=0,09), а у половины па-
циентов он укладывался в диапазон -0,14-+0,19 мкг/л/год (Q1-Q3). Число опреде-
лений уровня ферритина было недостаточным для включения этого показателя в
анализ.
Рисунок 12 - Динамика уровня гемоглобина за период прогрессирования
хронической болезни почек от стадии 3Б к стадии 5 во всей группе в 540 пациен-
тов (верхний график) и по тертилям темпов прогрессирования – за 12-32 месяца,
за 33-49 месяцев и за 50-60 месяцев (нижний график)
https://t.me/med1917
126
Медиана индивидуальных средних величин фосфатемии за период наблюде-
ния составила 1,47 ммоль/л (Q1-Q3 1,33-1,67 ммоль/л) при исходных значениях
1,31 (Q1-Q3 1,17-1,53 ммоль/л). Коэффициент вариации индивидуальных значений
фосфатемии составил 13,7% (Q1-Q3 10,4 -21,3%). Медиана годового тренда фосфа-
темии составила во всей группе +0,11 ммоль/л /год (Q1-Q3 +0,01 – +0,20
ммоль/л/год) – рисунок 13. Рост уровня фосфатов линейной функцией (R²=81%)
описывается так же хорошо, как степенной (R²=81%) или логарифмической функ-
цией (R²=85%). Парные коэффициенты корреляции исходной фосфатемии, средней
фосфатемии за период наблюдения и динамики фосфатемии с теми же параметрами
для кальциемии оказались статистически незначимыми.
Рисунок 13 - Динамика уровня фосфатов за период прогрессирования хрониче-
ской болезни почек от стадии 3Б к стадии 5 во всей группе в 540 пациентов (верх-
ний график) и по тертилям темпов прогрессирования – за 12-32 месяца, за 33-49
месяцев и за 50-60 месяцев (нижний график)
https://t.me/med1917
127
Во всей группе пациентов, прослеженных от ХБП-3Б к ХБП5 изменения ис-
ходного среднего уровня кальциемии (2,20±0,24 ммоль/л) не отмечено. В то же
время, при анализе индивидуальных трендов кальциемии (средний +0,05±0,23;
р<0,001) группа разделилась на основной массив (50% – 270 пациентов) с несуще-
ственной динамикой 0-0,1 ммоль/л/год (±0,05 ммоль/л/год от медианы) и по чет-
верти пациентов (по 135 человек) со снижением кальциемии (Ме= -0,06; Q1-Q3 -
0,02--0,14 ммоль/л/год) и с ростом уровня кальция в крови (Ме=+0,20; Q1-Q3 +0,14-
+0,41 ммоль/л/год). Динамика кальциемии за этот период наблюдения была тесно
связана с исходным уровнем кальция: пациенты с исходной кальциемией ниже 2,28
ммоль/л (медиана) чаще демонстрировали ее дальнейшее снижение, пациенты с
кальциемией выше этой величины – рост (тем более выраженные, чем больше от-
клонялись исходные величины кальциемии от медианы) – рисунок 14.
Рисунок 14 - Распределение пациентов по динамике кальциемии за период про-
грессирования хронической болезни почек от стадии 3Б к стадии 5 (слева) и связь
динамики кальциемии с исходным уровнем кальция в крови (справа)
Медиана исходной калиемии в группе пациентов с ХБП3Б в начале наблюде-
ния составила 4,8 ммоль/л (Q1-Q3 4,51-5,34 ммоль/л), распределение значений зна-
https://t.me/med1917
128
чимо смещено вправо при небольшом интра-индивидуальном коэффициенте вари-
ации (Ме= 9%; Q1-Q3 7-11%). При этом разброс годовых трендов калиемии был
достаточно широким: Ме= +0,14; Q1-Q3 -0,33-+0,73 ммоль/л/год).
Уровни протеинурии и связь ее с темпом прогрессирования ХБП представ-
лены в таблице 21.
Таблица 21 - Протеинурия и связь средней протеинурии с темпом прогрессирова-
ния хронической болезни почек
Стадии
ХБП
Средняя
Максимальная
Связь с темпом снижения рСКФ
за наблюдение протеинурия (г/сут)
(Q1-Q3)
Коэффициент
регрессии b1
p для b1
Коэффициент
детерминации
ХБП3Б
0,57 (0,44-1,14)
0,97 (0,74-1,62)
-1,68±0,34
<0,001
5%
ХБП4
0,62 (0,38-1,23)*
0,93 (0,69-1,69)
-2,23±0,76
0,004
9%
ХБП5
0,74 (0,54-1,34)*#
0,94 (0,59-1,71)
-2,63±0,31
0,011
11%
ВСЕ
0,64 (0,41-1,22)
0,95 (0,71-1,66)
-1,98±0,97
<0,001
8%
Примечание – * отличие от ХБП3Б р=0,04 и р=0,01; # отличие от ХБП4 р<0,001
Средняя протеинурия за период наблюдения обнаруживает связь со стадией
ХБП, а максимальная – нет. В ряду ХБП3Б→ХБП5 в регрессионных моделях с од-
ной переменной усиливается связь протеинурии с темпом снижения рСКФ (выше
b1 и доля объясненной вариации).
Уровни альбуминемии и связь ее с темпом прогрессирования ХБП представ-
лены в таблице 22.
Таблица 22 - Альбуминемия и ее связь с темпом прогрессирования хронической
болезни почек
Стадии
ХБП
Альбумин крови, г/л
Связь с темпом снижения рСКФ
Коэффициент
регрессии b1
p для b1
Коэффициент детерминации
ХБП3Б
41,1±4,2
+0,16±0,08
=0,011
5%
ХБП4
42,2±5,3*
+0,22±0,12
=0,008
9%
ХБП5
40,4±5,9*#
+0,20±0,10
<0,001
12%
ВСЕ
41,2±5,2
+0,19±0,11
<0,023
9%
Примечание – * отличие от ХБП3Б р<0,001 и р=0,02; # отличие от ХБП4 р<0,001
https://t.me/med1917
129
Альбуминемия прямо связана с динамикой рСКФ: каждое увеличение альбу-
минемии на 1 г/л связано со снижением отрицательного тренда рСКФ на 0,2
мл/мин; при построении модели квадратичной зависимости коэффициент b2 – от-
рицательный как для общей группы (-0,024), так и при анализе в подгруппах по
полу и диагнозам основного заболевания, то есть, с увеличением концентрации
альбумина связь ослабевает. Данная связь формируется, главным образом, пациен-
тами с ГН и СД, при остальных диагнозах связь пограничная по значимости или
отсутствует.
Медиана уровня урикемии на начало наблюдения составила 0,46 ммоль/л
(Q1-Q3 0,39-0,52 ммоль/л). Распределение значений отличалось от нормального су-
щественным уплощением при совпадении медианы и среднего значения. Воз-
можно, уровни мочевой кислоты модифицированы проводимым лечением. Ни в
однофакторном анализе, ни в множественной регрессии уровень мочевой кислоты
не был связан с темпами прогрессирования ХБП.
Артериальное давление обнаруживает общую тенденцию к росту по мере
прогрессирования ХБП от ХБП3Б к ХБП5, однако интраиндивидуальные вариации
за время наблюдения велики, а тренды в большинстве случаев непостоянны и раз-
нонаправлены. Не удалось выявить изменения терапии артериальной гипертензии;
терапию ингибиторами АПФ/БРА не представляется возможным разделить между
антигипертензивной или нефропротективной.
Модель связи темпов изменения рСКФ и ряда параметров, оказавшихся зна-
чимыми при множественном регрессионном анализе, представлена в таблице 23.
Таблица 23 - Связи темпов изменения расчетной скорости клубочковой фильтра-
ции при множественном регрессионном анализе в группе регулярного наблюдения
Коэффициенты
t
p
95,0%ДИ для B
B
Стандартная
ошибка
β
Константа
-11,520
1,718
-6,705
0,000
-14,887 – -8,153
Гемоглобин, на 5 г/л
0,281
0,119
0,204
2,356
0,019
0,047 – 0,516
https://t.me/med1917
130
Продолжение таблицы 23
Коэффициенты
t
p
95,0%ДИ для B
B
Стандарт-
ная ошибка
β
Фосфаты, на 0,1
ммоль/л
-0,384
0,146
-0,147
-2,629
0,009
-0,67 – -0,098
Протеинурия, на 0,3
г/л
-0,288
0,146
-0,101
-1,977
0,049
-0,574 – -0,002
Альбумин, на 3 г/л
0,250
0,125
0,048
2,000
0,046
0,005 – 0,495
Пол, мужской
-0,902
0,423
-0,086
-2,132
0,033
-1,73 – -0,073
Исходная рСКФ,
на 5 мл/мин/1,73м²
0,420
0,210
0,071
2,000
0,046
0,008 – 0,832
Примечание - Общая оценка модели в дисперсионном анализе: F=2,864; p=0,015
В исходную модель включены возраст, пол, год начала наблюдения (достижения ХБП3Б),
средние за период наблюдения гемоглобин, калий, натрий, мочевина, кальций, фосфаты, мо-
чевая кислота, общий холестерин, липопротеиды низкой плотности, железо, альбумин, проте-
инурия средняя и максимальная, систолическое и диастолическое АД
По множественной регрессионной модели мужской пол связан с увеличе-
нием скорости снижения рСКФ на 0,90 мл/мин/1,73м² за год, аналогичным влия-
нием на рост темпов снижения рСКФ (примерно на 10%) обладает меньший на 2
г/л уровень альбумина и на 5 г/л – гемоглобина, больший уровень фосфатов на 0,1
ммоль/л и протеинурии на 0,3 г/л. Меньшая на 5 мл/мин/1,73 м² исходная рСКФ
связана с большим темпом снижения рСКФ на 0,42 мл/мин/1,73м²/за год (рисунок
15). Последняя связь (с исходной рСКФ) носит не вполне линейный характер, а
лучше описывается полиномиальной моделью.
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана