Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_219_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
171
Продолжение таблицы 41
Параметры
Нестандар-
тизованные
коэффици-
енты B
SD
Стандарти-
зованные
коэффици-
енты β
t
Значи-
мость, р
95,0% довери-
тельный ин-
тервал для B
Диагноз,
1 категория
-0,244
0,056
-0,251
-4,357
0,00004
-0,354 – -0,134
В исходную модель включены: пол, возраст, диагноз основного заболевания, средние на по-
следний год наблюдения значения артериального давления (систолического и диастоличе-
ского), гемоглобина, железа, ферритина, показателя насыщения трансферрина железом, альбу-
мина, трансферрина, абсолютного лимфоцитоза, фосфатов, общего кальция, паратгормона,
натрия, калия, стандартных бикарбонатов, мочевой кислоты, а также интенсивность визитов,
исходная и конечная расчетная рСКФ, индекс коморбидности.
Отрицательные значения натуральных коэффициентов указывают на снижение эффекта
нефропротективной терапии на темп прогрессирования.
Статистическая значимость модели: F= 28,610, p<0,001
Шаг для включенных значимых параметров подобран таким образом, чтобы
соотнести расчетные независимые эффекты изменения каждого из параметров с
приблизительно одинаковым изменением зависимой переменной – позитивным эф-
фектом интенсивного наблюдения на темп снижения рСКФ: с большим на 0,15
мл/мин/1,73м²/год эффектом (на 5% от среднего темпа снижения) соотносится
уменьшение систолического АД на 5 мм рт.ст., фосфатов – на 0,25 ммоль/л, моче-
вой кислоты – на 0,1 ммоль/л, отклонения кальциемии от медианы в любую сто-
рону на 0,1 ммоль/л, а также увеличение гемоглобина на 10 г/л, альбумина – на 1,5
г/л, уровня стандартных бикарбонатов – на 2 ммоль/л. Поскольку оценки этих ве-
личин эффекта получены в скорректированной на многие показатели модели, сле-
дует предполагать, что эти эффекты будут суммироваться, по крайней мере, ча-
стично при сочетании факторов.
Отрицательный натуральный коэффициент для параметра «исходная рСКФ»
указывает на то, что при более высокой функции почек эффективность методов
https://t.me/med1917
172
нефропротекции, ориентированных на поздние стадии ХБП, ниже при более со-
хранной функции почек и повышаются по мере приближения к потребности в диа-
лизе.
Абсолютный эффект предположительного воздействия нефропротективных
вмешательств на темп снижения рСКФ наглядно представлен на рисунке 34.
Рисунок 32 - Модель множественного регрессионного анализа с зависимой
переменной – эффект интенсивного наблюдения на уменьшение темпов снижения
расчетной скорости клубочковой фильтрации
Примечание – светлыми столбиками представлена оценка улучшения эф-
фекта нефропротекции при повышении параметра в результате вмешательства;
темные столбики представляют увеличение темпа прогрессирования при росте па-
раметра и, соответственно, величина с обратным знаком будет отражать улучшение
эффекта при снижении параметра в результате вмешательства. Для целей данного
анализа категории диагнозов выстроены в ряд нарастания темпов прогрессирова-
ния.
Анализ качества полученной модели демонстрирует, что она хорошо пред-
сказывает темп прогрессирования: распределение остатков регрессии не отлича-
https://t.me/med1917
173
ется от нормального (рисунок 33, правая панель), среднее значение стандартизо-
ванных остатков регрессии близко к нулю: (1,37×10
-15
); SD≈1 (0,948). Анализ стан-
дартизованных остатков в зависимости от темпа снижения рСКФ демонстрирует
незначительное занижение при более выраженном эффекте и незначительное рав-
номерное завышение – в нижней половине диапазона (рисунок 33, левая панель).
Рисунок 33 - Распределение остатков регрессии в модели предсказания эффекта
интенсивного наблюдения на уменьшение темпов снижения расчетной скорости
клубочковой фильтрации (левая панель) и стандартизованные предсказанные и
фактические значения в модели (правая панель)
На рисунке 34 представлено соотношение стандартизованных предсказан-
ных и фактических значений темпов снижения рСКФ в группе интенсивного
наблюдения, графически демонстрирующих близкое соответствие.
https://t.me/med1917
174
Рисунок 34 - Стандартизованные предсказанные и фактические значения эффекта
уменьшения темпов снижения расчетной скорости клубочковой фильтрации в
группе интенсивного наблюдения
5.2.2 Категориальный анализ эффекта вмешательства на темп снижения расчет-
ной скорости клубочковой фильтрации
В рамках выработки оптимальной модели количественная шкала эффектив-
ность назначения блокаторов РААС была преобразована в категориальную с че-
тырьмя категориями (равномерное распределение); границы квартилей – 8,5%,
18,1% и 31,7%. Количественная шкала увеличения уровня альбумина преобразо-
вана в категориальную с тремя категориями. Границами тертилей стали уровни
увеличения альбумина на 1 г/л и на 3 г/л. Количественная шкала снижения уровня
фосфатов преобразована в категориальную с четырьмя категориями. Границами
квартилей стали уровни снижения фосфатов на 0,06 ммоль/л, 0,21 ммоль/л и 0,36
ммоль/л. Снижение протеинурии и начальное снижение рСКФ, а также уменьше-
ние воспаления связано с увеличением выигрыша от нефропротективной терапии,
поэтому стандартизованные коэффициенты β в полученной модели отрицательные
(таблица 42).
https://t.me/med1917
175
Таблица 42 - Эффект компонентов интенсивного наблюдения на уменьшение тем-
пов снижения расчетной скорости клубочковой фильтрации в сравнении с ожидае-
мыми в модели множественной категориальной регрессии
Параметр
Стандарти-
зованные
коэффици-
енты β
Бутстреп-
оценка (1000)
стандартной
ошибки
Число сте-
пеней сво-
боды
Критерий
F
Значи-
мость,
р
Важность
пара-
метра*
Уменьшение
фосфатемии
0,434
0,07
3
38,762
<0,001
31,4%
Полнота кор-
рекции ане-
мии
0,279
0,068
2
16,956
<0,001
18,0%
Снижение
протеинурии
-0,268
0,057
3
21,811
<0,001
14,2%
Уменьшение
АД
0,234
0,065
2
12,932
<0,001
12,1%
Нормализа-
ция кальцие-
мии
0,214
0,062
1
12,083
0,001
6,5%
Увеличение
альбумина
0,161
0,063
2
6,501
0,002
8,2%
Полнота кор-
рекции аци-
доза
0,168
0,055
2
9,269
<0,001
4,5%
Снижение
воспаления
-0,127
0,062
2
4,261
0,017
5,0%
Примечание – * – оценка в рамках исследования корреляции и толерантности модели
Стандартизованные коэффициенты регрессии показывают, на сколько стан-
дартных отклонений (для линейной регрессии) зависимой переменной изменится
результат, если соответствующий фактор изменится на одно стандартное отклоне-
ние (категорию) в предположении о неизменности уровней других параметров. В
силу того, что переменные заданы как центрированные и нормированные, стандар-
https://t.me/med1917
176
тизованные коэффициенты регрессии сравнимы между собой. Сопоставить отно-
сительную значимость включенных в модель параметров можно также по оценке
его важности Пратта, получаемой в рамках исследования корреляции и толерант-
ности модели. Сумма всех показателей важности составляет 100% (рисунок 35).
Рисунок 35 - Оценка относительной значимости компонентов нефропротекции в
категориальном анализе
5.3 Сравнение темпов снижения расчетной скорости клубочковой фильтрации в
группе интенсивного наблюдения и в сопоставленной группе регулярного наблю-
дения в городском нефрологическом центре
В связи с наличием значимых различий между группами интенсивного
наблюдения (N=100) и регулярного наблюдения (N=540) – (таблица 44) – прямое
сравнение некорректно. Каждому пациенту из группы интенсивного наблюдения
были сопоставлены по два пациента из группы регулярного наблюдения соответ-
ствующего пола, диагноза и близкого по возрасту (±2 года). В случае наличия более
двух «кандидатов» на включение в сопоставленную группу выбор осуществлялся
исходя из случая (по наименьшему дню недели даты рождения). В трех случаях
https://t.me/med1917
177
потребовалось расширить диапазон возраста до ± 3 лет. Поскольку группа регуляр-
ного наблюдения включала в себя только пациентов с началом наблюдения на ста-
дии ХБП3Б, в анализ для каждого отобранного случая были включены только пе-
риоды наблюдения с достижения уровня ХБП, соответствующего таковому для со-
поставляемого пациента. Лабораторные данные учтены с этого момента. В резуль-
тате были сформированы следующие сопоставленные группы (таблицы 43 и 44).
Таблица 43 - Сравнение исходных данных группы интенсивного наблюдения и со-
поставленной группы регулярного наблюдения в нефроцентре
Группа интенсив-
ного наблюдения
Сопоставленная группа ре-
гулярного наблюдения в
ГНЦ
Достоверность разли-
чий, р
Число пациентов
100
200
-
Возраст
53,4±13,6
53,9±13,9
0,766
Доля женщин, %
49%
49%
1,000
Распределение по
диагнозам
(N)
%
(N)
%
общий χ²-тест, р=0,75
ХГН
25
25%
50
25%
NS
ИБ
28
28%
56
28%
NS
ПК
6
6%
12
6%
NS
АМЛ
0
0%
0
0%
NS
СД
10
10%
20
10%
NS
СН
21
21%
42
21%
NS
СЗ
4
4%
8
4%
NS
Другие
6
6%
12
6%
NS
Распределение по стадиям ХБП на начало наблюдения или сопоставленную точку
3Б
13
13%
26
13%
p=1,000
4
85
85%
170
85%
5
2
2%
4
2%
Исходная рСКФ,
мл/мин/1,73м²
23,7±5,0
24,7±4,1
0,085
+4%
https://t.me/med1917
178
Таблица 44 - Лабораторные показатели на начало наблюдения в группе интенсив-
ного наблюдения и в сопоставленной ей группе регулярного наблюдения
Показатели
Группа интенсив-
ного наблюдения
Сопоставленная группа
регулярного наблюде-
ния в ГНЦ
Достовер-
ность раз-
личий,
р
Отличие
второй
группы,
(%)
N
M±SD
N
M±SD
Гемоглобин, г/л
100
117±15
200
120±15
0,104
+2,5%
Железо, мкг/л
100
17±5
189
15±4
0,001
-11,8%
Альбумин, г/л
100
40,0±2,7
197
40,9±2,9
0,081
+1,5%
Кальций, ммоль/л
100
2,30±0,28
187
2,32±0,21
0,531
+0,9%
Фосфаты, ммоль/л
100
1,60±0,54
192
1,49±0,32
0,062
-6,9%
Натрий, ммоль/л
100
140,6±1,9
200
141,2±1,7
0,008
+0,4%
Калий, ммоль/л
100
4,3; 3,7-4,5
200
4,4; 3,8-4,9
0,131
+2,3%
Глюкоза, ммоль/л
100
5,12±1,09
190
5,46±1,64
0,036
+6,6%
Холестерин, ммоль/л
100
5,42±1,02
156
5,65±1,11
0,167
+4,2%
Триглицериды,
ммоль/л
100
1,81±0,98
121
1,91±1,12
0,580
+5,5%
Ураты, ммоль/л
100
0,36±0,14
165
0,40±0,19
0,051
+11,1%
log ПТГ
100
1,89±1,54
84
1,65±1,29
0,145
-18,9%
Средняя протеину-
рия, г/сут
100
0,49;
0,32-0,82
200
0,41;
0,13-0,68
0,03
-16%
Максимальная про-
теинурия, г/сут
100
0,89;
0,36-1,26
189
0,68;
0,19-1,51
<0,001
-23%
Группы не различались по возрасту пациентов, совпадали по доле женщин и
распределению диагнозов основного заболевания, исходной рСКФ; из лаборатор-
ных данных на начало наблюдения статистически, но не клинически значимо раз-
личались только уровень железа, натрия и глюкозы в крови. Протеинурия (как
средняя, так и максимальная за период наблюдения) была ниже в сопоставленной
группе сравнения (то есть, в пользу сопоставленной группы).
Активное сопоставление групп по важным для темпов прогрессирования
ХБП и неизменным параметрам (возраст, пол, диагноз) в соотношении 1:2, а также
https://t.me/med1917
179
отнесение условного старта наблюдения в группе сравнения к уровню рСКФ, соот-
ветствующему таковому у сопоставляемого пациента в лечебной группе, позволяет
использовать сравнение суррогатного показателя прогрессирования ХБП (темп
снижения рСКФ, рассчитанный по 5 и более временным точкам) в качестве крите-
рия эффективности вмешательства в рамках нефропротективной стратегии (таб-
лица 45). Дополнительным обоснованием для его использования являются досто-
верно не различающиеся клинико-биохимические показатели в сравниваемых
группах.
Таблица 45 - Суммарные и частные результаты нефропротективной терапии
Сопоставленная
группа регуляр-
ного наблюде-
ния в ГНЦ
Группа интен-
сивного
наблюдения
Различие (размер
эффекта)
Достовер-
ность раз-
личий
Число пациентов (если не
указано иное число)
200
100
-
-
Суммарные результаты
Темп прогрессирования
ХБП в последний год пе-
ред окончанием исследо-
вания, мл/мин/1,73м²/год
-8,51±1,78
-5,98 ± 1,69
на 30% ниже
p<0,0001
Исходы:
продолжается наблюде-
ние
диализ
умерли
115 (57,5%)
53 (26,5%)
32 (16%)
86 (86%)
12 (12%)
4 (4%)
риск потребно-
сти в диализе в
2,2 раза ниже,
смерти – в 4 раза
χ²-тест,
р<0,0001
Доля пациентов, Выбрав-
ших ПД в качестве пер-
вого метода
11/119 (9%)
8/12 (67%)
в 7,2 раза чаще
χ²-тест,
р<0,0001
https://t.me/med1917
180
Продолжение таблицы 45
Сопоставленная
группа регуляр-
ного наблюде-
ния в ГНЦ
Группа интен-
сивного
наблюдения
Различие (размер
эффекта)
Достовер-
ность раз-
личий
Доля пациентов с ускоре-
нием/замедлением про-
грессирования ХБП
71%/12%
41%/20%
доля пациентов с
замедлением –
на 67% выше,
с ускорением –
на 43% ниже
χ²-тест,
р<0,0001
Частные результаты, за период наблюдения
Скорость снижения гемо-
глобина, г/л/год
с ускорением,
10±6 г/л/год
линейно,
4±3 г/л/год
на 60% меньше
р<0,0001
Доля пациентов с гемо-
глобином <100 г/л
21/200 (10,5%)
2/100 (2%)
на 40% меньше
χ²-тест,
p=0,009
Скорость роста фосфатов,
ммоль/л/год
+0,11±0,10
+0,06±0,04
на 46% меньше
р<0,0001
Доля пациентов с фосфа-
тами выше 1,13 и выше
1,45 ммоль/л
162/192 (84,4%)
96/192 (50,0%)
78 (78%)
37 (37%)
на 7% меньше
на 13% меньше
χ²-тест,
p=0,033
p=0,034
Доля пациентов вне диа-
пазона допустимой каль-
циемии (2,0-2,6 ммоль/л)
112/200 (56%)
43/100 (43%)
на 13% меньше
χ²-тест,
p=0,034
Доля пациентов с альбу-
мином крови <38 г/л
42/197 (21%)
12 (12%)
на 9% меньше
χ²-тест,
p=0,049
Доля пациентов с урике-
мией выше верхней гра-
ницы нормы
66/165 (40%)
23 (23%)
на 13% меньше
χ²-тест,
p=0,005
Таким образом, нефропротективная терапия в условиях интенсивного наблю-
дения, тщательный контроль параметров в ходе ведения пациентов обеспечили сле-
дующие непосредственные эффекты: снизилась протеинурия, улучшилась коррек-
ция анемии, параметры БЭН, показатели минеральных и костных нарушений, до-
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана