Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_219_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
161
Продлжение таблицы 38
Группа сравнения
Группа интенсивного наблюдения
Степенная функция
11,31×x
-0,290
14,06×x
-0,375
(N=540, F=3,974; p=0,0049)
(N=100, F=13,96; p=0,0003)
Связь темпов снижения рСКФ с начальными значениями рСКФ имеет ту же
направленность, но слабее и лучше всего описывается линейной функцией
у=3,86+0,089х;
F=7,282, p=0,008.
4.3.6 Множественный регрессионный анализ (темп снижения расчетной скорости
клубочковой фильтрации) для группы интенсивного наблюдения
В исходную модель множественного регрессионного анализа с зависимой пе-
ременной – годовой темп снижения рСКФ – были включены следующие перемен-
ные: пол, возраст, диагноз основного заболевания, средние на последний год
наблюдения значения АД (систолического и диастолического), гемоглобина, же-
леза, ферритина, показателя насыщения трансферрина железом, альбумина, транс-
феррина, абсолютного лимфоцитоза, фосфатов, общего кальция, паратгормона,
натрия, калия, стандартных бикарбонатов, мочевой кислоты, а также интенсив-
ность визитов, исходная и конечная рСКФ. Параметры, оказавшиеся значимыми
для предсказания темпа прогрессирования ХБП, представлены в таблице 39.
Таблица 39 - Модель множественного регрессионного анализа с зависимой пере-
менной – годовой темп снижения расчетной скорости клубочковой фильтрации
Параметры
Нестан-
дар-тизо-
ванные
кэффици-
енты B
SD
Стандар-
тизован-
ные коэф-
фициенты
β
t
Значи-
мость,
р
95% довери-
тельный ин-
тервал для B
(Константа)
-4,026
2,111
-1,907
0,06
-8,22 – 0,168
Снижение сист. АД,
5 мм рт.ст.
-0,145
0,04
-0,217
-3,613
0,0005
-0,045 – -0,013
https://t.me/med1917
162
Продолжение таблицы 39
Параметры
Нестан-
дар-тизо-
ванные
кэффици-
енты B
SD
Стандар-
тизован-
ные коэф-
фициенты
β
t
Значи-
мость,
р
95% довери-
тельный ин-
тервал для B
Фосфаты,
0,2 ммоль/л
-0,13
0,04
-0,21
-3,352
0,001
-1,052 – -0,269
Гемоглобин,
10 г/л
0,14
0,07
0,119
1,942
0,05
-0,0003 – 0,028
Альбумин,
1,5 г/л
0,146
0,057
0,155
2,566
0,012
0,034 – 0,257
Ураты,
0,1 ммоль/л
-0,137
0,064
-0,129
-2,148
0,034
-2,637 – -0,103
Отклонение Са от
целевого диапазона,
0,1 ммоль/л
-0,150
0,076
-0,12
-1,972
0,052
-3,004 – 0,012
Протеинурия сред-
няя, 0,1 г/л
-0,146
0,067
-0,133
-2,176
0,032
-2,783 – -0,126
Стандартный
бикарбонат,
2 ммоль/л
0,153
0,067
0,090
2,290
0,022
0,011 – 0,142
Конечная рСКФ, 1
мл/мин1,73м²
0,132
0,029
0,281
4,505
0,0000
2
0,074 – 0,19
Исходная рСКФ, 2
мл/мин1,73м²
0,134
0,042
0,199
3,166
0,002
0,11 – 0,025
https://t.me/med1917
163
Продолжение таблицы 39
Параметры
Нестан-
дартизо-
ванные
коэффи-
центы B
SD
Стадарти-
зованные
коэффици-
енты β
t
Значи-
мость,
р
95% довери-
тельный интер-
вал для B
Диагноз,
1 категория
-0,247
0,054
-0,288
-4,613
0,0000
1
-0,353 – -0,141
Примечание – в исходную модель включены: пол, возраст, диагноз основного заболевания,
средние на последний год наблюдения значения артериального давления (систолического и
диастолического), гемоглобина, железа, ферритина, показателя насыщения трансферрина же-
лезом, альбумина, трансферрина, абсолютного лимфоцитоза, фосфатов, общего кальция, па-
ратгормона, натрия, калия, стандартных бикарбонатов, мочевой кислоты, а также интенсив-
ность визитов, исходная и конечная расчетная рСКФ. Поскольку темп снижения рСКФ пред-
ставлен отрицательной величиной, отрицательные значения натуральных коэффициентов
указывают на увеличение темпа прогрессирования. Статистическая значимость модели: F=
23,461, p<0,001
Шаг для включенных значимых параметров подобран таким образом, чтобы
соотнести расчетные независимые эффекты изменения каждого из параметров с
приблизительно одинаковым изменением зависимой переменной – темпом сниже-
ния рСКФ: с уменьшением темпа прогрессирования на 0,15 мл/мин/1,73м²/год (на
2,5%) соотносится уменьшение систолического АД на 5 мм рт.ст., фосфатов – на
0,2 ммоль/л, мочевой кислоты – на 0,1 ммоль/л, а также увеличение гемоглобина
на 10 г/л, альбумина – на 1,5 г/л, уровня стандартных бикарбонатов – на 2 ммоль/л.
Поскольку оценки этих величин эффекта получены в скорректированной на многие
показатели модели, следует предполагать, что эти эффекты будут суммироваться
при сочетании факторов.
Полученная модель хорошо предсказывает темп прогрессирования: распре-
деление остатков регрессии не отличается от нормального (рисунок 30, левая па-
нель: среднее значение стандартизованных остатков регрессии ≈ 0, SD≈1). Анализ
https://t.me/med1917
164
стандартизованных остатков в зависимости от темпа снижения рСКФ демонстри-
рует незначительное занижение при самых низких темпах прогрессирования и не-
значительное завышение – при самых высоких (рисунок 30, правая панель)
Рисунок 30 - Распределение остатков регрессии в модели предсказания темпов
снижения расчетной скорости клубочковой фильтрации (модель представлена в
таблице 34)
На рисунке 31 представлено соотношение стандартизованных предсказан-
ных и фактических значений темпов снижения рСКФ в группе интенсивного
наблюдения.
Таким образом, интервенционная группа интенсивного наблюдения по ис-
ходным параметрам близка к группе регулярного наблюдения из популяции реаль-
ной клинической практики стандартного ведения ХБП. Детальный анализ уровней
и динамики параметров, потенциально значимых для прогрессирования ХБП на
поздних стадиях, позволил в модели множественного регрессионного анализа вы-
явить значимые модифицируемые переменные, связанные с бóльшим темпом сни-
жения рСКФ (систолическое АД, фосфатемия, урикемия, отклонение кальциемии
от целевого диапазона, протеинурия) или меньшим (уровни гемоглобина, альбу-
мина и стандартного бикарбоната).
https://t.me/med1917
165
Рисунок 31 - Стандартизованные предсказанные и фактические значения темпов
снижения расчетной скорости клубочковой фильтрации в группе интенсивного
наблюдения
https://t.me/med1917
166
ГЛАВА 5. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ НЕФРОПРОТЕКТИВНОЙ ТЕРАПИИ
В ГРУППЕ ИНТЕНСИВНОГО НАБЛЮДЕНИЯ
5.1 Непосредственные эффекты нефропротективной терапии в группе интенсив-
ного наблюдения
Непосредственные результаты проведения нефропротективных вмеша-
тельств представлены в таблице 40.
Таблица 40 - Эффекты проведения нефропротективных вмешательств в группе ин-
тенсивного наблюдения
Исходно
На фоне лече-
ния
Динамика в парных наблюде-
ниях
различие
р
Назначение блокаторов РААС * (при протеинурии >1 г/сутки и/или артериальной гипертензии,
без эпизодов гиперкалиемии, N=71)
Протеинурия, г/л
(медиана)
0,61; 0,38-
1,12
0,51; 0,27-0,89
р=0,016
-18% (-0,11;
+0,03– -0,24)
р<0,001
Креатинин, ммоль/л
0,198±0,033
0,234±0,087
+18%
(+0,036±0,023)
р<0,001
Эпизоды K
+
>6 ммоль/л
0/71
4/71
+6%
р=0,042
Коррекция артериальной гипертензии (N=51)
Среднее значение сист.АД
151±7
140±8
-8±6
р<0,001
Доля пациентов с гипертен-
зией
51/100
(51%)
20/100
(20%)
31 пациент достиг
нормотензии
р<0,001
Коррекция анемии** (при Hb≤100 г/л, N=21)
Гемоглобин, г/л
96±3
111±11
p<0,001ª
+14±7
p<0,001
Ферритин #, мкг/л
17; 13-44
104; 88-243
89; 74-176
p<0,001
TSAT, %
18±4
22±6
+3±5
p=0,012
Коррекция БЭН***
https://t.me/med1917
167
Продолжение таблица 40
Исходно
На фоне лече-
ния
дДинамика в парных наблюде-
ниях
различие
р
Альбумин, г/л
при исходном < 35 г/л
32±2
N=32
34±3
p=0,003ª
+2±2
p<0,001
Трансферрин, г/л
при исходном < 2 г/л
1,69±0,29
N=36
1,86±0,38
р=0,049ª
+0,16±0,36
р=0,012
Лимфоциты, ×10
9
/л
при исходном <2,0×10
9
/л
1,48±0,31
N=31
1,88±0,32
р<0,001ª
+0,39±0,52
p<0,001
Коррекция минеральных и костных нарушений
Фосфаты*, ммоль/л, при ис-
ходном Р
н
≥1,13 ммоль/л
1,73±0,42
N=77
1,53±0,29
p<0,001ª
-0,21±0,18
p<0,001
Кальций*,
при Ca
p
>2,5 ммоль/л
2,66±0,08
N=28
2,51±0,10
p<0,001ª
-0,14±0,11
p<0,001
Кальций*,
при Ca
p
<2,1 ммоль/л
1,97±0,09
N=34
2,12±0,11
p<0,001ª
+0,16±0,13
p<0,001
log
10
(паратгормон)** при ис-
ходном ПТГ >70 пг/мл; N=56;
(в абсолютных величинах,
пг/мл)
2,24±0,34
(174; 79-
380)
1,94±0,38
p<0,001ª
(87;
36-209)
-0,33±0,42
(-140;
-2– -278)
p<0,001
Витамин 25(ОН)D
3***
,
норма/недостаточность/ /де-
фицит
9%/62%/
/29%
18%/79%/
/3%
смещение распре-
деления от дефи-
цита к норме
p<0,001
Борьба с воспалительными состояниями***
Обострение хронических воспалительных заболеваний
11/100 → 6/100
р=0,205
Необходимая санация полости рта
выполнена у 35/78
СРБ, при исходном >5 мг/л
(N=34)
8; 6-14
6; 4-11
2; -1-3
р=0,023
Коррекция кислотно-основного состояния *
https://t.me/med1917
168
Продолжение таблицы 40
Исходно
На фоне лече-
ния
Динамика в парных наблюде-
ниях
Различие
р
Коррекция кислотно-основного состояния *
Стандартный бикарбонат
(при исходном SB<22
ммоль/л, N=64)
19±2
23±3;
>22 ммоль/л – у
38/64 (59,4%)
пациентов,
+5±3
p<0,001
Примечание – * – оценка через месяц; ** – оценка через три месяца; *** – оценка через 6 ме-
сяцев;ª – в сравнении с исходной величиной; # – вне признаков воспаления
Таким образом, в результате комплексного ведения, назначения ингибиторов
РААС у пациентов с исходной протеинурией выше 1 г/сутки и/или артериальной
гипертензией (N=71) достигнуто стабильное снижение протеинурии на 18% при
параллельном росте уровня креатинина на 18% в течение ближайшего месяца от
назначения. У 4 пациентов (6%) появились эпизоды гиперкалиемии, потребовав-
шие вмешательств коррекцией диеты
У 51 пациента с артериальной гипертензией достигнуто снижение систоли-
ческого АД на -8±6 мм рт.ст., в результате чего у 31/51 (61%) достигнут целевой
уровень коррекции АД.
Среди пациентов с исходным уровнем гемоглобина <100 г/л (N=21) достиг-
нуто его увеличение на +14±7 г/л, и все пациенты вошли в целевой диапазон.
Достигнута коррекция параметров, характеризующих БЭН: альбумин, транс-
феррин, абсолютный лимфоцитоз в крови..
Среди параметров минерально-костного обмена достигнуто снижение фос-
фатемии (при исходном Рн≥1,13 ммоль/л) на 0,21±0,18 ммоль/л, в направлении це-
левого диапазона сместилась кальциемия у пациентов с исходной гипер- и гипо-
кальциемией (на 0,14±0,11 и 0,16±0,13 ммоль/л, соответственно). Частично скор-
ректирован гиперпаратиреоз и дефицит витамина D.
У пациентов с исходно повышенным уровнем СРБ (N=34) достигнуто его
снижение на 2; (Q1-Q3: -1-3)
https://t.me/med1917
169
У пациентов с исходно сниженным уровнем стандартного бикарбоната
(SB <22ммоль/л, N=64), достигнуто его повышение на +5±3 ммоль/л.
5.2 Сравнение темпов снижения расчетной скорости клубочковой фильтрации в
группе интенсивного наблюдения с предсказанными значениями по модели, со-
зданной на группе регулярного наблюдения в городском нефрологическом центре
Модель, хорошо предсказывающая темп снижения рСКФ по текущему
уровню рСКФ с учетом ряда клинико-лабораторных параметров, создана на группе
пациентов в 540 человек, проходивших стандартное регулярное наблюдение в
нефроцентре (таблица 42 и рисунок 32). На основе этой модели рассчитан предпо-
лагаемый темп прогрессирования для каждого пациента в группе интенсивного
наблюдения на момент включения в исследование и на момент его окончания, а
также средняя величина между ними. Эта прогнозное значение сопоставлено с фак-
тическим темпом прогрессирования ХБП в течение последнего года наблюдения.
Предсказанное значение составило 9,06±0,59 мл/мин/1,73м²/год vs. фактически по-
лученного -5,98±1,69 мл/мин/1,73м²/год, то есть, в группе интенсивного наблюде-
ния темп снижения рСКФ был на 3,09±1,92 мл/мин/1,73м²/год ниже (или на
14,6±10,0% меньше прогнозного).
5.2.1 Множественный регрессионный анализ (эффект вмешательства на темп сни-
жения расчетной скорости клубочковой фильтрации)
Величина этого преимущества была использована в качестве зависимой пе-
ременной при множественном регрессионном анализе. Следующие параметры ока-
зались значимыми для предполагаемого эффекта снижения тема прогрессирования
ХБП в результате реализации программы интенсивного наблюдения (таблица 41).
https://t.me/med1917
170
Таблица 41 - Модель множественного регрессионного анализа с зависимой пере-
менной – эффект интенсивного наблюдения на уменьшение темпов снижения рас-
четной скорости клубочковой фильтрации
Параметры
Нестандар-
тизованные
коэффици-
енты B
SD
Стандарти-
зованные
коэффици-
енты β
t
Значи-
мость, р
95,0% до-
веритель-
ный ин-
тервал
для B
(Константа)
7,831
1,215
-
1,907
0,06
5,45 –
10,212
Систолическое АД,
5 мм рт.ст.
-0,155
0,040
-0,206
-
3,875
0,0004
-0,233 – -
0,077
Фосфаты,
0,25 ммоль/л
-0,128
0,041
-0,180
-
3,097
0,003
-0,209 – -
0,047
Гемоглобин,
10 г/л
0,130
0,070
0,099
1,857
0,066
-0,007 –
0,267
Альбумин,
1,5 г/л
0,158
0,060
0,147
2,625
0,010
0,04 –
0,275
Ураты,
0,1 ммоль/л
-0,146
0,067
-0,121
-
2,179
0,032
-0,278 – -
0,015
Отклонение Са от сред-
него, 0,1 ммоль/л
-0,135
0,080
-0,096
-
1,693
0,094
-0,292 –
0,021
Протеинурия средняя,
0,1 г/л
-0,137
0,070
-0,110
-
1,946
0,054
-0,275 –
0,001
Стандартный бикарбо-
нат,
2 ммоль/л
0,133
0,038
0,176
3,500
0,001
0,011 –
0,142
Конечная рСКФ, 1
мл/мин1,73м²
0,112
0,031
0,211
3,613
0,00005
0,051 –
0,173
Исходная рСКФ, 2
мл/мин1,73м²
-0,352
0,044
-0,458
-
8,000
<0,00001
-0,438 – -
0,266
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана