Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3170_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВИ 481
Лимфоцитомы нелимфатических органов, лимфоцитомы слизистой
оболочки (лимфомы из клеток маргинальной зоны MALT-типа) желудка,
илеоцекального угла кишечника, легких и др. В биоптате пораженного
органа обнаруживается очаговая (реже диффузная) лимфоцитарная инфиль-
трация, с примесью плазматических клеток и моноцитоидных В-клеток,
лимфоэпителиальное повреждение. Инфильтрация может располагаться не-
посредственно под эпителием. При злокачественном перерождении опухоле-
вая инфильтрация распространяется на подслизистый слой, прорастая и мы-
шечную, а при опухолях органов желудочно-кишечного тракта — и се-
розную оболочки. На доброкачественной стадии в мазке-отпечатке опухоль
представлена зрелыми лимфоцитами без признаков атипизма и полимор-
физма, встречается примесь плазматических клеток. Этим лимфоцитомам
может сопутствовать секреция моноклонального иммуноглобулина (лим-
фоцитомам желудка — чаще IgМ, лимфоцитомам илеоцекального угла
кишечника — обычно IgА). Типичная ошибка — диагноз лимфосаркомы,
обусловленная отсутствием отпечатка, который при лимфоцитоме отчетливо
демонстрирует мономорфный зрелоклеточный лимфоцитарный состав, а при
лимфосаркоме — бластные клетки с чертами атипизма и полиморфизма.
Злокачественное перерождение лимфоцитом нелимфатических органов изу-
чено плохо. При лимфоцитомах желудка, развившихся на фоне инфекции
Helicobacter pylori, имеющих только локальный характер и не прорастаю-
щих под слизистый слой, длительная антибактериальная терапия может
приводить у 70% больных к обратному развитию опухоли.
Иммунофенотипическая и цитогенетическая характеристика. Îïðå-
деляются общие В-клеточные антигены CD79а, CD19, CD20 и CD22. Анти-
гены CD5 и CD10 не экспрессируются. Иммунологическим отличием от
лимфоцитомы селезенки является частая экспрессия поверхностного IgD
и CD23. Гены иммуноглобулинов клонально перестроены. У трети больных
выявляется транслокация t(11;18)(q21;q21), которая считается диагностичес-
кой. В результате транслокации образуется мутантный ген CIAP2
/
MLT,
регулирующий апоптоз. В небольшом проценте случаев (<10%) определяется
t(1;14)(p22;q32), приводящая к переносу гена MUC1 в локус генов тяжелых
цепей иммуноглобулинов и его гиперэкспрессии. В части случаев обнару-
живают +3, der1p
/
q, der14q, +7, +12, +18, +X, +8q, +11q, del6q, del17p,
моносомию 17-й хромосомы.
Лимфоплазмоцитарный лейкоз (редкая, плохо изученная форма). Ха-
рактерен умеренный лимфатический лейкоцитоз. Диаметр опухолевых клеток
примерно 12 мкм. Ядро располагается эксцентрично. Структура ядра такая же,
как у лимфоцитов при ХЛЛ. Цитоплазма с фиолетовым оттенком без отчет-
ливого перинуклеарного просветления (напоминает плазмоцит). Эта опухоль
часто сопровождается секрецией моноклонального иммуноглобулина.
Иммунофенотипическая и цитогенетическая характеристика. Определя-
ются общие В-клеточные антигены CD79а, CD19, CD20 и CD22. Часто
выявляется свойственная плазматическим клеткам сильная экспрессия
антигена СD38. Антигены CD5 и CD10 отсутствуют. Опухолевые клетки
экспрессируют поверхностныe и цитоплазматические иммуноглобулины,
обычно класса IgM. Гены иммуноглобулинов клонально перестроены.
В половине случаев определяется t(9;14)(p13;q32), которая считается диагно-
стической. В результате транслокации ген-регулятор транскрипции PAX5,
переносится в локус генов тяжелых цепей иммуноглобулинов и гипер-
экспрессируется, что приводит к дерегуляции транскрипции.
Лимфомы из клеток центра фолликула
Центрофолликулярная лимфома. Заболевают, преимущественно,
взрослые. Распространена в США и странах Западной Европы, в России
482 Ã ë à â à 15
встречается реже, в Японии крайне редко. Характерно поражение лимфати-
ческих узлов, селезенки, костного мозга. Характерна спленомегалия (нередко
значительная). В биопсированном лимфатическом узле отмечается разраста-
ние фолликулов не только в корковой, но и в мозговой зоне. Фолликулы
имеют неправильную форму, разную величину, узкую мантию, в которой
находятся неопухолевые лимфоциты. Нередко патологоанатом трактует такую
картину как «реактивный лимфаденит». В отпечатке преобладают лимфоид-
ные клетки. Возможен и диффузный рост клеток в лимфатическом узле.
Центрофолликуллярная лимфома, как правило, рано лейкемизируется. Пере-
рождается в саркому в большинстве случаев.
Иммунофенотипическая и цитогенетическая характеристика. Опухо-
левые клетки экспрессируют общие В-клеточные антигены (CD79а, CD19,
CD20 и CD22). Храрактерна экспрессия антигена CD10 и поверхностных
иммуноглобулинов (IgM+/−, IgD>IgG>IgA), антиген CD5 не экспрессирует-
ся. В процессе злокачественного перерождения центрофолликуллярной
лим-фомы экспрессия антигена CD10 может исчезать. Гены иммуноглобули-
нов клонально перестроены. Для опухоли характерна (встречается в 90%
слу-чаев) транслокация t(14;18)(q32;q21), при которой генрегулятор апоп-
тоза BCL-2 переносится в локус генов тяжелых цепей иммуноглобулинов, что
является причиной повышенной продукции белка BCL-2. Его экспрессия на
клетках фолликулярного центра важна для дифференциальной диагностики
с реактивной фолликулярной гиперплазией, поскольку при последней
BCL-2 на лимфоцитах центра фолликула отсутствует. У четверти больных
определяется t(3q27). В ходе прогрессии и саркомной трансформации мо-
гут появляться +7, del6q, del17p, t(8;14)(q24;q21). Последние два цитогенети-
ческих нарушения являются также маркерами плохого прогноза болезни.
Лечение. При низком содержании в гистологических и цитологических
препаратах крупных саркомных клеток и отсутствии симптомов интоксика-
ции обычно проводится монохимиотерапия циклофосфаном, хлорбутином,
флюдарабином и вепезидом, или полихимиотерапия без препаратов антра-
циклинового ряда (СОР, CVP). При увеличении содержания в мор-
фологических препаратах крупных трансформированных клеток проводит-
ся терапия по программе СНОР, в настоящее время к этой схеме добавляют
препараты моноклонального анти-CD20 антитела (ритуксимаб, ритуксан,
мабтера), частота ремиссий при этом близка к 100%. После проведения 6–
8 курсов полихимиотерапии проводится лучевая терапия на вовлеченные
области, или по субрадикальной программе. При выраженной спленомегалии
перед началом химиотерапевтического лечения проводят спленэктомию. В ре-
миссии заболевания больные получают альфа-интерферон, который достовер-
но увеличивает продолжительность ремиссии, общую и безрецидивную выжи-
ваемость больных. При прогностически неблагоприятном течении болезни
(выраженная интоксикация, генерализованность поражения, большая примесь
крупных саркомных клеток в гистологических и цитологических препаратах,
анемия, тромбоцитопения, высокий уровень ЛДГ в биохимическом анализе
крови, высокий пролиферативный индекс Ki-67 по данным иммунофенотипи-
рования, комплексные нарушения кариотипа), после получения первой
ремиссии проводят высокодозную химиотерапию с последующей ауто- или
аллотрансплантацией стволовых клеток.
Макрофолликулярная лимфома Брилла—Симмерса (редкая форма).
Возможно увеличение лимфатических узлов нескольких групп, консистенция
их эластическая. Иногда увеличивается и селезенка. В гистологических
препаратах лимфатических узлов видны множественные, примерно одинако-
вого размера новообразованные светлые фолликулы. Фолликулы располага-
ются как в корковом, так и мозговом веществе, при этом центры фолликулов
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВИ 483
резко расширены, а мантия истончена. В отпечатке лимфатических узлов
и селезенки преобладают клетки типа лимфоцитов и пролимфоцитов. В кро-
ви специфических изменений нет. Доброкачественная стадия может длиться
8–10 лет, но затем опухоль почти всегда перерождается в саркому. Даже на
саркомной стадии, когда в отпечатках биоптатов преобладают атипичные
лимфоидные клетки, нодулярный тип роста чаще всего сохраняется.
Иммунофенотип и цитогенетические нарушения при макрофолликулярной
лимфоме не изучены.
Т-клеточная лимфома кожи — болезнь Сезари. Локальная, а позже —
диффузная гиперемия, шелушение и утолщение кожи (синдром эксфолиа-
тивной эритродермии). Характерен мучительный зуд, нередко отмечается
пигментация кожи. Волосы на участках поражения выпадают. В биоптате
пораженной кожи в верхних слоях дермы видны диффузные, образующие
сплошной пласт разрастания лимфоцитов; в отпечатке кожи — зрелые
лимфоциты с характерными дольчатыми ядрами (клетки Сезари—Лутц-
нера). При лейкемизации (ее может долгое время не быть) такие же клетки
появляются в крови и костном мозге. Эта опухоль часто перерождается
в саркому. Одним из признаков перерождения служит появление в крови
и костном мозге атипичных лимфоидных клеток и подавление нормального
кроветворения.
Т-клеточная лимфома кожи — грибовидный микоз. Поражение кожи
при грибовидном микозе характеризуется большим полиморфизмом: от
крупных сливных пятен и псориазоподобных бляшек до красновато-
синюшных опухолевых разрастаний, нередко с центральным вдавлением.
Последние могут достигать значительных размеров. Волосы на пораженных
участках кожи выпадают. Больных иногда беспокоит зуд. В биоптате
пораженной кожи видны разрастание лимфоидных клеток, распространяю-
щихся сплошным пластом и на поверхностные, и на глубокие слои дермы,
образующих гнездные вкрапления в эпидермис (микроабсцессы Дарье—
Потрие). Перерождение в саркому возможно, частота не уточнена.
Иммунофенотипическая и цитогенетическая характеристика болез-
ни Сезари и грибовидного микоза. Опухолевые клетки экспрессируют общие
Т-клеточные антигены (CD2, CD3 и CD5). В большинстве случаев экспресси-
руется антиген CD4 (Т-хелперы), случаи с экспрессией антигена CD8 бывают
редко. Антиген CD25 не экспрессируется. Гены Т-клеточного рецептора кло-
нально перестроены. В 20–40% случаев отмечается моносомия 10-й хромосо-
ìû (−10), а также неклональные нарушения 1p11, 1p36, 2p11–24, 6q, 17q,
14q11, 14q32, 11q, 13q11–14 è 9q.
Лечение. При грибовидном микозе применяют топические аппли-
кации мустаргеновой мази, фотохимиотерапию (ПУВА), высокие дозы
(до 18 млн ЕД в сутки) альфа-интерферона и аналоги пуриновых оснований
(пентостатин). Обнадеживающие результаты получены при применении
препарата ретиноевой кислоты таргретина, а также цитостатика гуанин-
арабинозида (Ara-G).
В-клеточные лимфомы кожи (редкие и плохо изученные формы).
Дерма и подкожная клетчатка инфильтрированы. Кожа над инфильтратами
либо не изменена, либо имеет вишнево-красный или синюшный оттенок. Для
доказательства В-клеточной природы опухоли необходимо иммуногистохи-
мическое исследование. В биоптатах кожи разрастания опухолевых клеток
захватывают все слои дермы, распространяются в подкожную клетчатку.
Встречаются В-клеточные лимфомы кожи с нодулярным типом роста и да-
же появлением фолликулов (очень редкая форма). В-клеточные лимфомы
кожи иногда лейкемизируются. Обычно заболевание имеет многолетнее,
хроническое течение. Иммунофенотип, цитогенетические особенности, частота
встречаемости и особенности злокачественного перерождения не изучены.
484 Ã ë à â à 15
Лечение. Применяются аналоги пуринов — флюдарабин, леустатин
и пентостатин, однако назначение их на ранних стадиях болезни, характери-
зующейся только кожными проявлениями, нецелесообразно. В ряде случаев
хороший эффект оказывает применение препаратов альфа-интерферона
и фотохимиотерапии (ПУВА), топическая химиотерапия цитостатическими
мазями (мустаргеновая мазь). Имеются сообщения о полном разрешении
опухоли после обкалывания ее препаратами моноклонального антитела
анти-CD20 (ритуксимаб, мабтера, ритуксан).
Хронический лейкоз из больших гранулированных лимфоцитов
(T- и NK-клеточный типы). Клинические проявления хронического лейкоза
из больших гранулированных лимфоцитов чаще всего обусловлены грануло-
цитопенией и связанными с ней повторными инфекциями. Опухолевые
клетки демонстрируют своеобразную морфологию, давшую название заболева-
нию. Характерен умеренный лимфатический лейкоцитоз с абсолютной
нейтропенией. Для Т-клеточной формы заболевания характерна анемия
и, нередко, парциальная красноклеточная аплазия (ПККА), небольшая
спленомегалия (для NK-клеточный формы спленомегалия нехарактерна).
Лимфаденопатия и гепатомегалия бывают редко. Частота и особенности
злокачественного перерождения не изучены.
Иммунофенотипическая и цитогенетическая характеристика. Ò-êëå-
точный тип: СD2+, CD3+, CD5−, CD7−, CD4−, CD8+. CD16+, CD56−, CD57+/−.
NK-клеточный тип: СD2+, CD3−, CD4−, CD8+/−, CD16+, CD56+/−, CD57+/−.
При Т-варианте гены Т-клеточного рецептора клонально перестроены. При
NK-клеточном типе могут определяться трисомии 7, 8, Х хромосомы, инверсии
и делеции 6q, 17p, 11q, 13q, 1q.
Лечение. Хороший эффект при Т-клеточном типе лейкоза дает сплен-
эктомия с последующим назначением иммунодепрессанта циклоспорина А.
В-клеточная очаговая костномозговая лимфатическая пролифера-
ция, протекающая с синдромом парциальной красноклеточной аплазии.
Редкие формы, характеризующиеся, с одной стороны, синдромом ПККА
(тяжелая анемия, отсутствие или крайне низкий уровень ретикулоцитов
в крови и эритрокариоцитов в костном мозге), а с другой — гнездными
пролифератами морфологически зрелых лимфоидных клеток в биоптатах
костного мозга. Лимфаденопатия, сплено- и гепатомегалия отсутствуют.
Иммунофенотип, цитогенетика, частота и особенности злокачественного
перерождения не изучены. Лечение не разработано.
Т-клеточный лейкоз, протекающий с картиной апластической анемии.
Характерны нормохромная нормоцитарная анемия, глубокая тромбоцитопе-
ния и лейкопения. Заболевание может дебютировать геморрагическим синд-
ромом. В трепанате — жировой костный мозг, мегакариоциты практически не
встречаются. В отдельных полях зрения могут быть видны единичные,
небольших размеров пролифераты из мелких лимфоидных клеток с гомоген-
ным почти черного цвета ядерным хроматином. Пунктат костного мозга очень
беден. Среди элементов костного мозга отчетливо преобладают лимфоидные
клетки с гомогенным ядерным хроматином, иногда встречаются единичные
бластные атипичные клетки. По мере роста опухоли количество последних
нарастает. Увеличиваются также количество и размеры пролифератов
в костном мозге. В конечном счете атипичные клетки выходят в кровь —
опухоль лейкемизируется. На начальных этапах заболевания дифференци-
альный диагноз проводят с апластической анемией. Иммунофенотип и ци-
тогенетические особенности не изучены. Лечение симптоматическое. В ряде
случаев спленэктомия позволяет на некоторое время уменьшить выражен-
ность геморрагического синдрома. Программа противоопухолевой терапии
не разработана.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВИ 485
Зрелоклеточные лимфатические опухоли с большой эозинофилией.
Симптомы начальной стадии заболевания неспецифичны. Чаще всего основ-
ной причиной обращения к врачу служит интоксикация. В крови обнаружи-
вают резко выраженный эозинофильный лейкоцитоз (может достигать 50–
80 тыс./мкл) со сдвигом до промиелоцитов. Абсолютное содержание других
форменных элементов крови может долго оставаться нормальным. В тре-
панате отмечается выраженная клеточная гиперплазия за счет эозинофиль-
ных гранулоцитов, жир вытеснен. Основную массу клеток в пунктате костного
мозга составляют эозинофильные гранулоциты на разных стадиях созрева-
ния, иногда — единичные бластные формы. При осмотре обнаруживают
увеличение шейных, подмышечных и паховых лимфатических узлов. В отли-
чие от В-клеточных опухолей, для которых характерно преимущественное
увеличение шейных лимфатических узлов, при Т-клеточной лимфоме
с большой эозинофилией размеры лимфатических узлов всех перечисленных
групп примерно одинаковые. Нередко выявляют и спленомегалию. Иногда
увеличена только селезенка, в других случаях долгое время вообще нет
никакой органопатологии. Свойственная опухоли большая эозинофилия
может сопровождаться тяжелым поражением сердца: пристеночным эндо-
кардитом (эндокардит Леффлера) и миокардитом, обусловленным повреж-
дающим действием эозинофилов на мелкие ветви коронарных артерий
сердца. Поражение сердца часто приводит к развитию прогрессирующей,
рефрактерной сердечной недостаточности. Редким и крайне тяжелым ослож-
нением является эозинофильная энцефалопатия, обусловленная лейкоцитар-
ными стазами и васкулитом сосудов головного мозга. Симптомами эозино-
фильной энцефалопатии могут быть головная боль, субфебрилитет (иногда
температура тела повышается до фебрильных цифр), нарастающая слабость,
ухудшение памяти, центральные парезы и параличи, а также изменения
личности, вплоть до идиотии. Для установления диагноза необходима биопсия
лимфатического узла. При изолированном увеличении селезенки показана
спленэктомия. В случаях, когда селезенка является единственным очагом
опухоли, спленэктомия может оказать лечебное воздействие. На зрелоклеточ-
ной стадии в гистологических препаратах и в мазках-отпечатках биоптатов
видны диффузные разрастания лимфоидных клеток с плотным гомогенным
ядерным хроматином. В саркомной стадии и в биоптатах, и в мазках-
отпечатках преобладают атипичные лимфоидные клетки. Опухоль может
быть выявлена как на саркомной, так и на зрелоклеточной стадии
(в последнем случае перерождение в саркому наблюдается в сроки от
нескольких месяцев до нескольких лет). В финале заболевания эозинофилия
может исчезать. Иммунофенотип не изучен (по-видимому, большинство форм
являются Т-клеточными). Цитогенетические особенности неизвестны. Разные
программы полихимиотерапии дают временный эффект.
ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ (болезнь Ходжкина) — первичное опу-
холевое заболевание, характеризующееся гиперплазией лимфоидной ткани
с образованием лимфогранулем. Характерны 2 возрастных пика заболевае-
мости: 15–30 лет одинаково часто у мужчин и женщин; старше 50 лет
с высокой заболеваемостью мужчин.
Этиология лимфогранулематоза, как и других гемобластозов, не
установлена. Заметное повышение заболеваемости в пределах определенно-
го региона, в определенное время года, в молодой возрастной группе
указывает на то, что этиологическая роль может принадлежать вирусам
(например, вирусу Эпштейна—Барр) и факторам окружающей среды.
К предрасполагающим факторам могут быть отнесены наследственная
предрасположенность (семейные случаи заболевания лимфогранулемато-
зом и другими лимфомами, лимфобластными и хроническими лимфо-
486 Ã ë à â à 15
лейкозами), иммунодефицитные состояния (приобретенные и врожден-
ные), аутоиммунные заболевания.
Патогенез. Субстрат опухоли — гигантские двух- или трехъядерные
клетки Березовского—Рид—Штернберга и крупные одноядерные клетки
Ходжкина. Первые являются диагностическими, т.е. диагноз лимфогрануле-
матоза устанавливают только при их обнаружении. Биологическая природа
этих клеток окончательно не ясна, хотя известно, что в большинстве случаев
они содержат клональные перестройки генов вариабельного региона
иммуноглобулинов (IgV) со следами соматической гипермутации, что
соответствует В-лимфоциту герминального центра вторичного фолликула
лимфатического узла. В то же время клетки Березовского—Рид—Штерн-
берга экспрессируют на своей поверхности антигены макрофагов и фол-
ликулярных дендритных клеток — CD68 и S100. Уникальность болезни
состоит в том, что сами опухолевые клетки составляют мизерную часть
опухолевой массы, которая в основном представлена неопухолевыми
поликлональными Т-хелперами (CD4-клетки), плазматическими клетка-
ми, тканевыми гистиоцитами и эозинофилами. Эта особенность объяс-
нима активной секреторной деятельностью клеток Березовского—Рид—
Штернберга, выделяющих многочисленные цитокины и аттрактанты.
Возникая уницентрически, обычно в лимфатических узлах шеи, надключич-
ных областей, средостения, опухоль метастазирует лимфогенным и гемато-
генным путем.
Клиническая картина. Лимфогранулематоз отличает строгое рас-
пространение процесса от одной группы лимфатических узлов (обозначаются
символом «N») к другой. Наиболее часто поражаются шейные лимфатические
узлы. Множественные, различных размеров (иногда достигая 10 см в диаметре)
округлые, плотные, чаще безболезненные лимфатические узлы образуют конгло-
мераты, значительно изменяя конфигурацию шеи.
Поражение средостения нередко бывает объемным — 10 см и более. При
расширении тени средостения более
2
/
3
от поперечника грудной клетки это
указывается в диагнозе заболевания как массивное поражение («bulky
disease»). Прогностически это весьма важно — тяжелое течение.
Поражение печени и костного мозга всегда рассматривается как
IV стадия заболевания. В то же время рационально отличать диффузные,
мелкоочаговые поражения печени и костного мозга от солитарных. Солитар-
ным поражениям печени свойственна ультразвуковая картина очаговых теней,
печень увеличена, болезненна при пальпации. При солитарных поражениях
костей отмечаются оссалгии, могут быть патологические переломы. Это прогно-
стически неблагоприятная клиническая ситуация.
Поражение селезенки встречается нередко, особенно при рецидивах заболе-
вания и обозначается символом «S». Селезенка увеличена, при лапароскопии
с биопсией в ней выявляются типичные лимфогранулемы.
Локализованное экстранодальное поражение обозначается буквой «Е».
Это могут быть интерстициальные пневмонии с признаками дыхательной
недостаточности (одышка, цианоз), лимфогранулемы в легких и плевре,
экссудативный плеврит (выраженный болевой синдром, вынужденное по-
ложение тела больного, несимметричные движения грудной клетки при
дыхании).
Символами «А» и «В» обозначают наличие или отсутствие соответствен-
но, одного или более из перечисленных клинических симптомов: ночное
профузное потоотделение; повышение температуры тела выше 38 °Ñ íå
менее 3 дней подряд без видимых инфекционных и воспалительных за-
болеваний; потеря массы тела более, чем на 10% за последние 6 мес, возможен
кожный зуд, обычно усиливающийся после душа, ванны.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВИ 487
Также необходимо обращать внимание и на малые признаки биологи-
ческой активности процесса — повышение СОЭ более 30 мм/ч, уровня
β
2
-микроглобулина, фибриногена и ЛДГ.
Диагноз устанавливается только на основании обнаружения диагнос-
тических клеток Березовского—Рид—Штернберга. В общем анализе крови
обычно отмечаются анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения, тромбо-
цитоз, увеличенная СОЭ.
Биохимический анализ крови: очень важный признак — повышение
уровня ЛДГ, β
2
-микроглобулина, при поражении печени может наблюдаться
повышение уровня трансаминаз, диспротеинемия, снижение уровня альбуми-
на. Немаловажным признаком является повышение уровня гаптоглобина.
Костномозговая пункция и билатеральная (двусторонняя) трепанобиопсия
необходимы во всех случаях.
Рентгенография органов грудной клетки проводится для выявления
поражения органов грудной клетки, МРТ/КТ и УЗИ грудной клетки, живота
и таза (оценка состояния внутренних лимфатических узлов, органов).
Инвазивные методы диагностики: диагностическая лапаротомия или
лапароскопия с биопсией печени и селезенки, медиастиноскопия или
медиастинотомия с биопсией опухоли средостения. Возможно проведение
торакоскопии и торакотомии.
Из всех опухолей наибольшее число диагностических ошибок приходит-
ся на лимфогранулематоз. Очень важно, чтобы гематолог сам смотрел
гистологические и цитологические препараты, сопоставляя их картину
с клинической картиной.
Лечение в большинстве случаев проводится амбулаторно, но только
в специализированном учреждении, и включает в себя полихимиотерапию
и лучевую терапию. Характер полихимиотерапии и ее объем определяются
стадией заболевания и наличием или отсутствием факторов плохого
прогноза. Существует множество неблагоприятных прогностических факто-
ров — пожилой возраст, мужской пол, массивные очаги поражения (>10 cм),
поражение лимфатических узлов ниже диафрагмы, СОЭ более 30 мм/ч,
лейкоцитоз с лимфопенией, анемия. В настоящее время приняты критерии
Хасенклевера—Диля, включающие: альбумин <4 г/л, гемоглобин <105 ã/ë,
мужской пол, стадия IV, возраст >45 лет, лейкоцитоз >16 тыс., лимфопения
<0,6 òûñ., èëè <8%. Для лечения в I–IIIa стадиях применяются курсы ABVD
¹ 6 + лучевая терапия. ABVD: в 1-й и 14-й дни в/в вводят адриамицин
(доксорубицин) 25 мг/м
2
, блеомицин 10 мг/м
2
, винбластин 6 мг/м
2
,
дакарбазин 375 мг/м
2
.
В начале лечения блеомицином возможны повышение температуры тела,
тошнота, рвота, в более поздних сроках — поражения кожи, гиперестезия
ногтевых фаланг; отдаленный побочный эффект — фиброз легкого (в про-
цессе лечения и через 3–4 нед после его окончания проводят рентгенографию
органов грудной клетки с целью контроля за динамикой размеров опухоли
и отсутствием рецидива).
При IIB–IVB стадиях проводят 6–8 курсов ABVD с последующей
лучевой терапией по субрадикальной (облучение всех лимфатических
коллекторов по обе стороны диафрагмы за исключением пахово-под-
вздошных областей) или радикальной программе (+ пахово-подвздошные
области).
УЗИ средостения проводят после каждого курса химиотерапии, рентгено-
графию грудной клетки — после 2, 4, 6-го курсов. После 4-го курса ПХТ
проводится «рестадирование» (контрольное обследование) — повторное
полное обследование больного для уточнения объема остаточной опухоли
и оценки эффективности проводимой терапии.
488 Ã ë à â à 15
При определении 3 и более прогностических признаков назначают
терапию по программе BEACOPP, включающей: циклофосфан 650 мг/м
2
1-й день в/в, доксорубицин 25 мг/м
2
1-й день в/в, этопозид 100 мг/м
2
1–
3-й дни в/в, натулан — 100 мг/м
2
1–7-й дни внутрь, преднизолон 40 мг/м
2
1–14-й дни внутрь, винкристин 1,4 мг/м
2
, но не более 2 мг в/в 8-й день
в/в, блеомицин 10 мг/м
2
в/в 8-й день, начало нового курса на 22-й день.
Курсы должны проводиться в условиях стационара, поскольку имеют
значительную миелотоксичность.
При прогностически плохом течении болезни лечение проводят по
усиленному протоколу BEACOPP: циклофосфан 1250 мг/м
2
1-é äåíü â/â,
доксорубицин 35 мг/м
2
1-й день в/в, этопозид 200 мг/м
2
1–3-é äíè â/â,
натулан — 100 мг/м
2
1–7-й дни внутрь, преднизолон 40 мг/сутки 1–14-й
дни внутрь, винкристин 2 мг в/в 8-й день в/в, блеомицин 10 мг/м
2
â/â
8-й день. Курс миелотоксичный и требует назначения гранулоцитарного или
гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора (гра-
ноцит, нейпоген, лейкомакс). При выявлении прогрессии, увеличения
опухоли на фоне лечения или отсутствия динамики больного переводят на
более интенсивную терапию с применением белустина, этопозида, мелфалана,
цитарабина, препаратов платины, высоких доз дексаметазона. После полихи-
миотерапии перед лучевой терапией проводят контрольное обследование.
Альтернативным методом лечения рефрактерных форм болезни и ран-
них рецидивов (в течение одного года после окончания лучевой терапии)
является высокодозная ПХТ с мобилизацией стволовых клеток крови и их
последующей аутотрансплантацией или трансплантация аллогенного кост-
ного мозга.
Лечение поздних рецидивов (по истечении 1-го года полной ремиссии)
проводят по схеме, на которой ранее была получена полная ремиссия.
Монохимиотерапия (применяют редко) — паллиативное лечение для
ослабленных больных пожилого возраста и для тех больных, у кого воз-
можности ПХТ сочтены исчерпанными. Применяют любой из противоопухо-
левых препаратов, входящих в схемы лечения лимфогранулематоза (напри-
мер, винкристин, винбластин, хлорбутин, гемцитабин).
Лимфогранулематоз и беременность. При ранних сроках беременности,
менее 3 мес, показан медицинский аборт с последующей ПХТ в полном
объеме. При сроках беременности более 3 мес показана терапия по программе
СОРР, включающей циклофосфан 750 мг/м
2
в/в, винкристин 1,4 мг, но
не более 2 мг в/в, натулан 100 мг/м
2
внутрь 1–14-й дни, преднизолон
40 ìã/ì
2
внутрь 1–14-й дни. На этих сроках беременности цитостатики не
проходят через плаценту. После родоразрешения показана терапия по
программе ABVD.
Наблюдение осуществляют 1 раз в 3 мес в 1-й год после завершения
терапии, 1 раз в 6 мес во 2-й год, 1 раз в год на 3-й и более год наблюдения.
Контроль общего, биохимического анализов крови проводят 1 раз в 3 мес,
рентгенографию грудной клетки — 1 раз в год в течение 10 лет. Больным
противопоказаны физиотерапия, инсоляции, беременность в первые 2 года
после окончания терапии.
Прогноз. Средняя 5-летняя выживаемость — 60–80%. У пациентов со
стадией I или II 5-летняя безрецидивная выживаемость превышает 90%.
У больных со стадией IIIA 5-летняя выживаемость с полной ремиссией
составляет примерно 70%. Проведение химиотерапии у больных со стадией
IIIA, IIIB или IV обеспечивает ремиссию в 80–95% случаев, свыше 70%
пациентов живут более 5 лет.
ЛИМФОСАРКОМЫ. Существует большая группа вторичных лимфо-
сарком, возникших из описанных выше лимфолейкозов, лимфоцитом. В тех
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВИ 489
случаях, когда предшествующая доброкачественная опухоль неизвестна,
говорят о первичных лимфосаркомах.
Первичная В-клеточная лимфосаркома средостения. Заболевают чаще
женщины молодого возраста. Опухоль долго не выходит за пределы ос-
новного очага, расположенного в передневерхнем средостении. Интоксикация
не характерна (даже при большой массе опухоли). Иногда первичная
В-клеточная лимфосаркома средостения дебютирует синдромом сдавления
верхней полой вены, который может быть единственным проявлением
заболевания. При скудной клинической симптоматике опухоль выявляют
только при случайном рентгенологическом исследовании. Часто обнаружи-
вают прорастание в окружающие органы и ткани, обычно в легкие и пе-
рикард. Первичная В-клеточная лимфосаркома средостения может метастази-
ровать в плевру, головной мозг, почки, надпочечники и другие органы
забрюшинного пространства. Метастазы в лимфоузлах, костном мозге и се-
лезенке встречаются значительно реже. Постановка диагноза требует обяза-
тельной биопсии, для выполнения которой может потребоваться торакоскопия
и торакотомия. В гистологических препаратах опухоль представлена диф-
фузными разрастаниями крупных атипичных лимфоидных клеток, среди
которых иногда встречаются двуядерные формы. Нередко отмечается выра-
женный склероз, в том числе и нодулярного типа. Дифференциальный
диагноз проводят с негематологическими новообразованиями органов груд-
ной клетки, а также с лимфогранулематозом, саркомой Ходжкина и лимфоб-
ластными лимфосаркомами (особенно Т-клеточными).
Иммунофенотипическая и цитогенетическая характеристики. Опухоле-
вые клетки часто Ig−, но экспрессируют антигены, связанные с В-клетками
(ÑD19, 20, 22, 79a è ÑD45+/−), (CD30−/+), CD15−. Гены иммуноглобулинов
клонально перестроены. В ряде случаев определяются +9p, +12q, +Xq.
Лечение. При своевременном начале интенсивной полихимиотерапии
по программам CHOD и ESHAP у большинства больных удается добиться
ремиссии заболевания. После полихимиотерапии проводят лучевую терапию
на лимфатические узлы и коллекторы верхнего (грудная клетка) и нижнего
(брюшная полость) этажей. Ограничение облучения только верхним этажом
чревато развитием поздних (позже 1 года от момента получения ремиссии)
рецидивов болезни с локализацией поражения в брюшной полости (чаще
почки, кишечник). При сохранении резидуальной опухоли в средостении ее
целесообразно удалить.
Первичные В-клеточные лимфосаркомы периферических лимфати-
ческих узлов — распространенная и крайне разнообразная по своим
клиническим проявлениям и прогнозу группа лимфатических опухолей.
Чаще всего больные обращаются по поводу симптомов интоксикации или
с жалобами на увеличение лимфатических узлов, которое может быть как
местным, так и генерализованным. При локализованной опухоли чаще
увеличиваются надключичные лимфатические узлы. Они обычно плотные,
часто образуют конгломераты, прорастание в окружающие мягкие ткани
приводит к появлению так называемой «вколоченной опухоли» (неподвижно-
го, деревянистой плотности конгломерата, в котором границы отдельных
лимфатических узлов не определяются). Метастазирование возможно в се-
лезенку и в любые экстранодальные органы, включая костный мозг и ЦНС.
Иногда эта группа лимфатических опухолей дебютирует синдромом сдавле-
ния венозных стволов и блокады лимфооттока. Кроме того, опухоль может
прорастать в почки и сдавливать мочеточники с развитием гидронефроза.
Возможно также сдавление и прорастание нервных стволов с тяжелым
болевым синдромом. Синдром сдавления, равно как и наличие «вколоченной
опухоли», — свидетельство далеко зашедшей прогрессии и нередко плохого
490 Ã ë à â à 15
прогноза. При локальном увеличении лимфатических узлов (особенно над-
ключичных) необходим дифференциальный диагноз с метастазами рака.
Генерализованные В-клеточные лимфосаркомы лимфатических узлов диф-
ференцируют с Т-клеточными.
Иммунофенотипическая и цитогенетическая характеристики. Опухо-
левые клетки: поверхностные и цитоплазматические иммуноглобулины
SIg+/−, CIg−/+, экспрессируются антигены В-клеток (CD19, CD20, CD22,
CD79a+), CD45+/−, CD5−/+, CD10−/+). Экспрессия CD5 является
признаком плохого прогноза и часто требует дифференциальной диагностики
с бластным вариантом лимфомы из клеток мантийной зоны. Гены иммуно-
глобулинов клонально перестроены. В 15–40% случаев определяется
транслокация t(3q27), чаще всего t(3;14)(q27;q32), в результате которой
ген bcl-6 переносится в локус генов тяжелых цепей иммуноглобулинов,
что приводит к дерегуляции транскрипции в клетках опухоли. В 30%
случаев перестроен ген bcl-2, у 10% больных выявляются перестройки гена
с-myc (8q24). В небольшом проценте случаев перестроены гены BCL-8
(15q11–13), BCL-9 (1q21), FCGR2B (1q21), NFKB2 (10q24), BCL-7A
(12q24) è MUC1 (1q21).
Лечение. Независимо от степени распространенности процесса методом
выбора является полихимиотерапия с последующим облучением по субра-
дикальной и радикальной программам. В тех случаях, когда полихимиотера-
пия невозможноста, устранить наиболее тягостные проявления заболевания
позволяет местное облучение.
В-клеточная лимфосаркома мезентериальных лимфатических узлов.
Заболевание характеризуется профузными поносами, быстро наступающим
истощением. Может присоединяться асцит. Нередко увеличенные лимфати-
ческие узлы удается пальпировать. Возможно увеличение селезенки. Метаста-
зы в лимфатических узлах других локализаций не характерны. Особенности
иммунофенотипа и цитогенетики не изучены. Отличительная особенность
В-клеточной лимфосаркомы мезентериальных лимфатических узлов —
высокий процент излечения на фоне стандартной полихимио- и лучевой те-
рапии. После нормализации размеров лимфатических узлов поносы исчезают,
быстро восстанавливается масса тела. Если при этом остается увеличенной
селезенка, ее необходимо удалить.
В-клеточная лимфосаркома селезенки. Единственным симптомом
заболевания может быть прогрессирующее увеличение селезенки. Характер-
ны тяжесть и боли в левом подреберье, периодические повышения темпе-
ратуры. Возможно развитие синдрома гиперспленизма. Метастазов в кост-
ный мозг может долго не быть. Постановка диагноза требует спленэктомии,
которая обладает и лечебным эффектом. Тип роста в селезенке может быть
как диффузным, так и нодулярным. Иммунофенотип и цитогенетические
особенности не изучены. После удаления селезенки показана полихимио-
терапия.
Первичные В-клеточные лимфосаркомы головного мозга по клиничес-
кой картине неотличимы от других опухолей той же локализации: клиника
складывается из очаговой (центральные парезы и параличи) и общемозго-
вой неврологической симптоматики (синдром повышения внутричерепного
давления). Очень часто первичные В-клеточные лимфосаркомы ЦНС связа-
ны с ВИЧ-инфекцией. Опухоль локализуется преимущественно в больших
полушариях и может быть как множественной, так и солитарной. Опреде-
лить точную локализацию и распространенность процесса позволяет КТ
и ЯМР-томография головного мозга. Для установления диагноза требуется
стереотаксическая биопсия головного мозга. Попытка полностью удалить
опухоль существенно отягощает прогноз. В гистологических препаратах
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана