Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4022_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
81
Глава 3. Факторы риска венозного тромбоэмболизма
ностей, увеличивает вероятность развития первого эпизода ВТЭ
в 3 раза (см. табл. 15), а рецидива — почти в 2 раза (табл. 16).
Частота встречаемости ТЭЛА и ТГВ существенно выше у паци-
ентов с инсультами при парезах конечностей.
Риск развития ВТ повышается при травмах (см. табл. 15).
Отсутствие профилактического лечения приводит к развитию
ТГВ у 58% пациентов. Частота образования тромбов зависит от
места повреждения. Так, при переломах бедра или костей голени
ВТ встречаются в 4,8 раза чаще, при повреждении позвоночни-
ка — в 8,6 раза по сравнению с частотой развития ВТЭ в общей
популяции. При травмах высок риск развития асимптомных ВТ.
Следует учитывать тот факт, что часто травмы сопровождаются
кровопотерей, а проведение гемотрансфузии также повышает
риск ВТЭ в 1,7 раза.
Таблица 16
Увеличение риска возникновения рецидива ВТЭ при
наличии факторов риска
Фактор риска
Степень возрастания
риска развития ВТЭ
Возраст* 1,17
ИМТ** 1,24
Активная злокачественная опухоль:
x без химиотерапии;
x с химиотерапией
2,21
4,24
Неврологическое заболевание с парезом нижних
конечностей
1,87
* Риск возрастает в 1,17 раза каждые 10 лет.
** Риск возрастает в 1,24 раза при увеличении ИМТ на 10 кг/м
2
.
Вследствие обездвиженности больного, даже в течение 1 нед.,
происходит замедление кровотока в венах нижних конечностей,
что создает условия для развития тромбозов в глубоких венах
ног. Приподнимание нижних конечностей только на 2q от го-
ризонтального уровня или использование эластичной компрес-
сии нижних конечностей ускоряет кровоток в глубоких венах
ног и практически нивелирует действие данного фактора риска.
Однако иммобилизация в сидячем положении дает даже боль-
ший риск, чем неподвижность в других позах. Это, по-видимому,
82
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
вызвано дополнительным препятствием току крови из-за кри-
визны подколенной вены. Так, во время Второй мировой вой-
ны в Англии было отмечено 6-кратное увеличение риска ТЭЛА
вскоре после воздушных налетов, когда люди в поисках убежи-
ща проводили время в шезлонгах в лондонском метро. Замена
стульев на двухъярусные кровати привела к снижению риска
ВТ. Массивные пробки на дорогах, которые случаются во время
забастовки общественного транспорта или по другим причинам,
также приводят к увеличению случаев ТГВ. Современным при-
мером развития ВТЭ у людей в связи с иммобилизацией являет-
ся формирование тромба в венах у молодых, которые регулярно
проводят по 12 ч в сутки за экраном компьютера. Такой тромбоз
получил название eThrombosis.
Беременность сопровождается активацией внутрисосуди-
стого свертывания крови за счет гиперфибриногенемии, повы-
шения активности факторов VII, VIII, IX, фактора Виллебранда,
угнетения фибринолитической системы (повышение уровня ак-
тиватора ингибитора плазминогена I и II), уменьшения актив-
ности антикоагулянтной системы (снижение уровня протеина S,
развитие острой АПС-Р), а также нарушения гемодинамики
в венах малого таза и нижних конечностей. Все это объясняет
повышенный риск развития тромбозов и у беременных. ТГВ
встречается в 5–10 раз чаще, чем у небеременных женщин та-
кого же возраста. У 70% беременных ТГВ развивается в левой
ноге; 43–60% ТЭЛА, возникающих во время беременности, раз-
виваются в первые 4–6 нед. после родов. Определенный вклад
в развитие ТГВ в послеродовом периоде вносит и послеродовая
иммобилизация, а также применение ОК для прекращения лак-
тации.
Интенсивность внутрисосудистого свертывания крови по-
вышается и при злокачественных опухолях и их лечении (см.
табл. 15, 16). Подробно это описано в главе 3 раздел «Неоплазмы
и свертывание крови».
Как это ни парадоксально, ТЭЛА может возникнуть и на
фоне терапии гепарином. Она встречается при развитии фено-
мена гепарининдуцированной тромбоцитопении. В результате
образования перекрестных антител к тромбоцитам и к гепари-
ну происходит формирование тромбоцитарных тромбов, укреп-
83
Глава 3. Факторы риска венозного тромбоэмболизма
ленных фибрином, которые в дальнейшем и служат источником
эмболов. Подробно о данном осложнении гепаринотерапии из-
ложено в одноименной главе.
Описаны случаи развития как артериальных, так и венозных
тромбозов после применения рентгеноконтрастных веществ во
время проведения артериографии или венографии. Предполо-
жительно причиной может служить дегрануляция тромбоцитов
с освобождением прокоагулянтов, которая увеличивается под
действием неионных контрастных средств.
Длительные путешествия также являются фактором риска
ВТЭ. Первые случаи венозного тромбоза после воздушного пу-
тешествия были зарегистрированы в 1950 г. После публикации
многих сообщений о развитии ВТЭ после перелетов появилось
понятие «синдром экономического класса», или «путешествие-
связанный венозный тромбоз». В 1986 г. Sarvesvaran и соавт. про-
вели первое контролируемое исследование, сравнивая причины
смерти пассажиров в аэропорту Хитроу. Было продемонстрирова-
но более высокое число смертей, вызванное ТЭЛА, в зоне прибы-
тия по сравнению с зоной вылета. Впоследствии было показано,
что пациенты, у которых развивались тяжелые ТЭЛА вскоре по-
сле их прибытия в аэропорт Шарль де Голля (Париж, Франция),
чаще летали на длительные расстояния, чем на короткие. Суще-
ствовал четкий градуированный риск ВТЭ в зависимости от про-
должительности полета, с 50-кратным различием при перелете на
10 000 км в сравнении с расстоянием менее 2500 км. Кроме того,
тромбозы более часто обнаруживались у лиц с дополнительными
факторами риска: носителей тромбофилий, использующих ОК,
страдающих ожирением, очень высоких или очень низкорослых.
Scurr и соавт. проводили ультразвуковое исследование нижних
конечностей у лиц старше 50 лет через 48 ч после перелета. Ре-
зультаты показали, что у 10% из них был выявлен ТГВ. В то же
время в исследовании S. Sidney и соавт. (2004), в котором наблю-
дались 8755 сотрудников нескольких крупных международных
организаций и компаний, было установлено, что тромбоз развил-
ся только у 1 из 4500 путешественников и у 1 из 1200 в год при
очень длительных полетах, более 16 ч.
Предполагается, что в развитии тромбозов во время путеше-
ствий играют роль и гипокинезия, и стаз крови в нижних конеч-
84
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
ностях, и дегидратация. Дальнейшее изучение данного вопроса
показало, что риск ВТЭ возрастает не только при перелетах, но
и при путешествии на длительные расстояния, когда пассажир
долго находится в сидячем положении (табл. 17).
Использование гемодиализа у больных почечной недостаточ-
ностью также увеличивает риск развития ТЭЛА приблизитель-
но в 2,5 раза независимо от сопутствующей патологии и причин
нарушения функции почек. Интересен тот факт, что у молодых
больных, находящихся на диализе, риск развития ТЭЛА даже
выше, чем у пожилых пациентов.
Таблица 17
Частота развития ВТЭ при длительных путешествиях
Вид транспорта ОР
Общий 2,1
Самолет 1,7
Автомобиль 2,2
Автобус 2,2
Поезд 3,5
Существует ряд других факторов, для которых доказана или
предположена их связь с венозными тромбозами. Такими явля-
ются артериальная гипертензия, пароксизмальная ночная гемо-
глобинурия, тромбоцитоз, полицитемия, тромбоцитопеническая
пурпура, воспалительные заболевания кишечника (неспецифи-
ческий язвенный колит, болезнь Крона), ночная пароксизмаль-
ная гемоглобинурия, облитерирующий тромбангиит (болезнь
Бюргера), нефротический синдром и др.
Сочетание нескольких факторов риска (например, врожден-
ных и приобретенных) приводит к значительному повышению
частоты развития ВТ.
Вместе с тем при тяжелых заболеваниях печени риск разви-
тия ВТ снижается на 90%. При данной патологии часто отмеча-
ются удлинение времени свертывания крови, снижение клиренса
продуктов деградации фибрина, тромбоцитопения, что, вероятно,
связано с нарушением секреторной функции печени, наличием
гиперспленизма.
85
Глава 3. Факторы риска венозного тромбоэмболизма
В настоящее время не обнаружено связи между ВТЭ и уров-
нем холестерина, а также уровнем гликемии, с другой стороны —
применение статинов уменьшает риск ВТЭ.
Статины — препараты, роль которых в профилактике атерот-
ромбоза ни у кого не вызывает сомнения. Механизм действия
статинов многогранен — снижение уровня холестерина, стаби-
лизация атеросклеротической бляшки, увеличение биодоступ-
ности оксида азота, регуляция ангиогенеза и оказание противо-
тромботического действия за счет влияния на тканевой фактор.
Наверное, с этим связан и положительный эффект применения
статинов при ВТЭ. Метаанализ, в который были включены дан-
ные 863 805 пациентов, показал, что применение статинов может
снижать риск ВТЭ. Применение же фибратов, наоборот, значи-
тельно его повышает. Это позволило сделать вывод о нежела-
тельности применения фибратов у пациентов с высоким риском
ВТЭ или с наличием тромбоэмболий в анамнезе.
Таким образом, ВТЭ является следствием многофакторного
воздействия при частом наличии врожденных и/или приобре-
тенных тромбофилий.
Частота рецидивов ВТЭ составляет 2,5–20% в год, рецидив
ТЭЛА происходит у 60% пациентов. Рецидивирование ВТ за-
висит от возраста, наличия ожирения, неврологических забо-
леваний с парезом конечностей, опухоли, химиотерапии (см.
табл. 16), а также врожденных тромбофилий (табл. 18), пола
(у мужчин частота рецидивов ВТЭ в 3–4 раза выше).
Таблица 18
Частота развития ВТЭ в зависимости от наличия
тромбофилий
Тип тромбофилии ОР 95% ДИ
Дефицит антитромбина III, протеин C, протеин S 1,8 0,9–3,7
АПС-Р — фактор V Лейден 1,2 0,7–1,9
Протромбин 20210А 0,7 0,3–2,0
Высокий уровень фактора VIII 1,1 0,7–1,8
Высокий уровень фактора IX 0,9 0,5–1,7
Высокий уровень фактора XI 0,6 0,3–1,1
Гипергомоцистеинемия 0,9 0,5–1,6
86
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
Идиопатические ВТ и ТЭЛА повторяются в 2–3 раза чаще,
чем неспровоцированные. Рецидивирование ВТ зависит и от
длительности существования факторов риска. Если факторы
риска временные, такие как, например, хирургическое вмеша-
тельство, риск развития повторных ВТ составляет только 3%
в год. При хронически существующих факторах или при идио-
патических ВТ риск развития ретромбозов возрастает до 12%.
Частота развития повторных эпизодов ВТЭ зависит также от
длительности проведения терапии ОАК после первого эпизода
ТГВ или ТЭЛА.
НЕОПЛАЗМЫ И СВЕРТЫВАНИЕ КРОВИ
Исторически сложилось так, что первым связь между ВТЭ
и неоплазмами обнаружил французский врач Арман Труссо
(A. Trousseau) (рис. 5). В 1865 г. в своей лекции Phlegmasia Alba
Dolens он описал три случая сочетания тромбофлебита повер-
хностных вен со злокачественной опухолью и высказал мысль
о том, что выявление тромбофлебита должно всегда предпола-
гать наличие у пациента солидной опухоли. Обнаружив у себя
тромбоз поверхностной вены левой руки, он предсказал сущест-
вование рака, от которого и погиб несколько месяцев спустя.
Рис. 5. Арман Труссо (1801–1867)
87
Глава 3. Факторы риска венозного тромбоэмболизма
Однако еще за 42 года до Армана Труссо S. Вouillaud в своей
монографии предположил, что периферический отек ног у он-
кологических больных есть следствие обструкции вены фиб-
риновым сгустком и что это индуцируется опухолевым про-
цессом.
В 1951 г. R. Ackerman и J. Estes изучили связь между тромбо-
флебитом и скрытой опухолью. Оказалось, что неоплазма обна-
руживалась у 9% наблюдавшихся. Начиная с 80-х годов ХХ в.
было выполнено множество исследований, в которых уточня-
лись связи между опухолями и тромбозами сосудов. Нами были
проанализированы результаты 13 исследований, где сопоставля-
лась частота возникновения ВТ у лиц с уже выявленным раком
различной локализации. Оказалось, что среди 4524 пациентов,
имевших признаки ВТ, злокачественная опухоль различной
локализации имела место у 684 человек, что составило 15,12%.
В 14 исследованиях было проведено изучение частоты неоплазм
у лиц, уже перенесших тромбозы вен, но не имевших диагноза
опухоли до этого. Из 2138 таких пациентов опухоли были обна-
ружены у 88 человек (4,11%). При сопоставлении характера ВТ
с частотой встречаемости рака были получены важные данные.
Оказалось, что при выявлении «вторичных» ВТ опухоли обна-
руживаются лишь у 19 из 1267 (1,49%) пациентов. В то же время
среди лиц с «идиопатическими» ВТ опухоли обнаружили у 54 из
758 человек, что составило уже 7,12%.
Сопоставление частоты выявления злокачественных опу-
холей у больных ВТ при жизни и на аутопсиях показало, что
секционные данные значительно увеличивают процент суще-
ствовавшего рака. Данные находки заставили изучать различия
в частоте обнаружения неоплазм у лиц с ВТ при обычном ру-
тинном обследовании и при интенсивном скрининге. Проана-
лизированы результаты данных четырех больших исследова-
ний, посвященных указанной проблеме. Рутинное обследование
пациентов с ВТЭ обнаруживало неизвестные до этого момента
неоплазмы в 5,9% случаев. Интенсивный скрининг, произведен-
ный у этих же пациентов с применением неинвазивных методов
исследования, выявил опухоли уже у 12,4% лиц. То есть частота
обнаружения скрытой опухоли повысилась более чем в два раза.
Интересен тот факт, что риск развития тромбозов вен у лиц мо-
88
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
ложе 50 лет при наличии злокачественной опухоли повышается
в 7 раз.
Наличие ВТЭ — плохой прогностический признак опухоле-
вого процесса. Так, годовая выживаемость онкологических па-
циентов при появлении у них тромбозов вен составляет только
12%, а без развития ТГВ — 36% (Sorensen H.T. et al., 2000). Веноз-
ный тромбоэмболизм является второй по частоте встречаемости
причиной смерти пациентов с неоплазмами. У каждого седьмого
пациента, причиной госпитализации которого послужил рак, раз-
вивается ТЭЛА. При злокачественных опухолях в 6–7 раз чаще
встречаются эпизоды ВТЭ, имеющие клинические проявления.
J.W. Blom (2005) определил сроки, в которые чаще возникает
ВТЭ при раке. Оказалось, что в первые 3 мес. риск возникно-
вения ВТЭ максимальный и составляет 54%, в период от 3 мес.
до 1 года данный риск меньше — 14%, и он минимален между 1
и 3 годами — только 4%.
При неопластических заболеваниях в подавляющем боль-
шинстве случаев выявляются ВТ, однако могут иметь место тром-
бы, образующиеся в полостях сердца, которые могут быть при-
чиной и артериальных тромбоэмболий. Тромбозы артерий у лиц
с неопластическими заболеваниями чаще отмечены у женщин,
находившихся в период пременопаузы и получающих комбини-
рованное лечение: химиотерапию в сочетании с гормональными
препаратами.
Считается, что риск развития ВТЭ при злокачественных опу-
холях зависит от следующих факторов:
1) свойства опухоли: стадия, тип опухоли, а также ее локали-
зация (например, венозный застой из-за опухолевой ком-
прессии вен, инвазия опухоли в венозную стенку, приво-
дящая к опухолевому тромбу);
2) особенности человека — возраст, наличие тромбофилий,
состояние его активности (способность передвигаться или
неспособность покидать постель);
3) вид противоопухолевого лечения:
x терапия (химиотерапия, гормональная терапия, исполь-
зование ингибиторов ангиогенеза, радиотерапия);
x хирургическое вмешательство (объем и продолжи-
тельность операции, травматичность и экстенсивность
89
Глава 3. Факторы риска венозного тромбоэмболизма
хирургического вмешательства, хирургические мани-
пуляции вблизи венозных стволов, нерадикальное опе-
ративное вмешательство);
x другие лечебные мероприятия (предоперационная гос-
питализация и иммобилизация, установка центрально-
го венозного катетера, большая кровопотеря и большие
объемы переливаемой жидкости).
Наиболее высок риск развития ВТЭ при метастазировании.
Так, относительный риск при наличии опухоли без метастазов
оставляет 4,1, а при развитии метастазов — 68,0.
Вероятность возникновения ВТЭ зависит и от локализации
опухолей. У пациентов, страдающих раком легких, ВТ находятся
в 28% случаев, при раках желудка, кишечника и поджелудоч-
ной железы частота встречаемости их составляет 17, 16 и 18%
соответственно. Венозный тромбоэмболизм сопровождает рак
предстательной железы, рак матки и яичников в 7% случаев. Так,
на 100 пациентов ежегодно ВТ и/или легочная эмболия разви-
ваются при опухолях поджелудочной железы у 20 человек, при
раке желудка — у 10,7, желчного пузыря — у 7,9, матки — у 6,4,
почек — у 6,0, легких — у 5,0 (Chew H.K., 2006). Возникнове-
ние отдаленных метастазов увеличивает данный риск в 20 раз
(Blom J.W., 2005).
Химиотерапия также повышает частоту возникновения ВТ.
Риск развития ВТЭ у онкологических больных, получающих
химиотерапию, в 6,5 раза выше в сравнении с пациентами, кото-
рые получают цитостатическую или иммуносупрессивную тера-
пию, но при этом не страдают раком. Причиной тромбоэмболизма
могут быть различные химиотерапевтические средства — цикло-
фосфан, метотрексат, фторурацил (у 15–17% больных развивает-
ся ВТЭ), циспластин (у 8–18% человек), L-аспарагиназа (4–14%
лиц с опухолями имеют ВТЭ), талидомин (20–40% пациентов),
антиангиогенезная терапия, а также гормональные препараты,
в том числе и тамоксифен или ралоксифен, — антиэстрогены
(одни или в комбинации с другими химиотерапевтическими пре-
паратами). Прием тамоксифена в качестве первичной профилак-
тики рака молочной железы в течение 5 лет приводит к развитию
ТГВ у 0,13% и ТЭЛА у 0,07% пациенток по сравнению с плаце-
бо — 0,08 и 0,02% соответственно. Применение анастразола тоже
90
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
увеличивает риск ВТЭ у больных раком молочной железы, но
такой риск почти в 2 раза ниже, чем при использовании тамо-
ксифена (3,1 и 5,3% соответственно).
Действие противоопухолевой химиотерапии многопланово.
Она усиливает гибель клеток (как опухолевых, так и нормаль-
ных) и способствует выходу в кровь их тромбопластических
субстанций (в том числе тканевого фактора). Циклофосфан,
метотрексат, винкристин и др. снижают уровень активности
противосвертывающих белков — протеинов С и S, а также ока-
зывают повреждающее действие на клетки эндотелия, снижая
уровни простациклина, тромбомодулина и тканевого активатора
плазминогена.
Хирургические вмешательства у любого онкологического
пациента провоцируют возникновение тромбоза независимо
от локализации опухоли и объема оперативного вмешательства
(табл. 19). По данным D. Bergqvist (2001), частота ТЭЛА у 1896
оперированных больных по поводу неоплазм составила 2,3%,
в то время как у 17 365 больных, оперированных не по поводу
неопластического процесса, ТЭЛА была выявлена лишь в 0,4%
случаев.
Таблица 19
Риск развития ВТЭ у пациентов, прооперированных
по поводу онкологических и иных заболеваний
Автор, год
Частота ВТЭ после опе-
раций у онкологических
пациентов, %
Частота ВТЭ после опера-
ций у неонкологических
пациентов, %
Kakkar, 1970 41 26
Walsh, 1974 35 10
Rosenberg, 1975 42 23
Allan, 1983 31 21
Sue-Ling, 1986 52 26
Наличие тромбофилий также увеличивает риск развития
ВТЭ при злокачественных опухолях. Так, присутствие мута-
ции Лейден увеличивает частоту ВТ в 12 раз в сравнении с ли-
цами, имеющими данную мутацию, но не болеющими раком
(Blom J.W., 2005). У онкологических пациентов с тромбофилия-
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана