Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4022_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
151
Глава 8. Диагностика венозного тромбоэмболизма
метода перед КТ оправданно в случае наличия относительных
противопоказаний к введению контрастного вещества (почечная
недостаточность, аллергия на контрастное вещество).
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия проводится
у пациентов с положительным тестом на D-димер и наличием
противопоказаний к КТ. У пациентов с отрицательными резуль-
татами сканирования легких и низкой клинической вероятно-
стью ТЭЛА частота ее очень низкая. Клиническое обследование
в сочетании с определением уровня D-димера, проведением УЗИ
вен ног и сканированием легких позволяет определенно устано-
вить или исключить диагноз ТЭЛА у 89% больных.
Эхокардиография играет небольшую роль в диагностике
ТЭЛА у пациентов невысокого риска, так как данный метод
в таких ситуациях имеет невысокую чувствительность (около
60–70%). Наличие признаков дисфункции правого желудочка
у пациента со средней или высокой клинической вероятностью
ТЭЛА теоретически подтверждает диагноз.
Следует учитывать, что подходы к диагностике ТЭЛА могут
отличаться в зависимости от доступности тех или иных методов
исследования в конкретной клинике и в конкретной клиниче-
ской ситуации. Диагностическое и клиническое значение муль-
тидетекторной КТ при выявлении субсегментарного дефекта
по-прежнему подвергается сомнению. Следовательно, решение
о дополнительных исследованиях и назначении лечения в таких
ситуациях принимается индивидуально.
Диагностический алгоритм при ТЭЛА представлен на
рис. 22.
Оценка прогноза при ТЭЛА. Стратификация риска смерти
у пациентов с ТЭЛА проводится на основании состояния гемо-
динамики, наличия признаков дисфункции правого желудочка
и повышения уровня маркеров поражения миокарда, а также до-
полнительных клинических и лабораторных данных (табл. 39).
Деление на ТЭЛА высокого и невысокого риска произошло
именно с точки зрения прогноза данного заболевании. Согласно
рекомендациям ЕОК, в настоящее время именно с точки зрения
прогноза и определяется стратегия лечения (табл. 40). Критерием
высокого риска считают наличие шока или стойкой артериальной
гипотонии (систолическое АД < 90 мм рт. ст. или его снижение по
Рис. 22. Диагностический алгоритм при тромбоэмболии легочной артерии
(Institute for Clinical Systems Improvement — ICSI, 2011)
Клинические знаки и симптомы ТЭЛА
Клинически
нестабильная?
Стабилизировать
Массивная ТЭЛА
Оценка клинической предсказуемости результатов исследования
(шкала Well). При высокой сумме баллов (6) назначить
гепарин/фондапаринукс. Провести тест на D-димер
Результаты КТ?
ТЭЛА (сумма баллов < 4)
наименее вероятна
Наименее вероятна
клиническая возможность
Результаты
D-димера
Низкий риск возникновения ТЭЛА:
• рассмотрение других диагнозов;
• дальнейшее исследование на Т ЭЛА
не показано, за исключением
высокого риска возникновения
или при противоречивых находках.
Выполнение дополнительных
исследований (УЗИ, ангиография
легочной артерии)
Возможная ТЭЛА (сумма баллов > 4 )
Вероятность клинических проявлений
КТ-ангиография
легочной артерии
Пересмотр возможности
ТЭЛА и результатов
теста на D -димер
Выполнение дуплексного
сканирования
(с компрессией) ноги
Результаты УЗИ
Маловероятная ТЭЛА
при положительном
тесте на D-димер
Диагностика
ТЭЛА
Алгоритм лечения
при ВТЭ
Да
Нет
Мало-
вероятная
Вероятная
Положи-
тельные
Отрицательные
Положительные
+
Результаты КТ?
Возможная ТЭЛА
при положительном
или отрицательном
тесте на D-димер
Отрицательные
153
Глава 8. Диагностика венозного тромбоэмболизма
крайней мере на 40 мм рт. ст. в течение более 15 мин, не связанное
с аритмией, гиповолемией или сепсисом). Определение проме-
жуточного и низкого риска производится по наличию признаков
дисфункции правого желудочка (см. табл. 40). У нормотензивных
пациентов группы невысокого риска наличие маркеров дисфунк-
ции правого желудочка и/или поражения миокарда указывает
на промежуточный риск. Низкий риск ТЭЛА имеется у гемо-
динамически стабильных пациентов без признаков дисфункции
правого желудочка или поражения миокарда (табл. 41).
Таблица 39
Маркеры ранней смерти при ТЭЛА
Маркеры ОР
Возраст более > 70 лет
Мужской пол
Афроамериканцы
Сердечная недостаточность
Опухоль
Хронические заболевания легких
Предыдущий ВТЭ
Иммобилизация более 4 дней
ЧСС > 110
ЧД > 30
Систолическое АД < 90–100 мм рт. ст.
Температура тела < 36 qC
Нарушение ментального статуса (дезориентация,
ступор, кома)
Артериальная гипоксия
(< 90% или PaO
2
< 60 мм рт. ст.)
1,6
1,2
1,3
1,4–2,6
2,3–9,5
1,3–1,8
2,8
2,9
1,8
1,5
2,4–15,1
1,5
4,5
1,8–2,6
Прогностическое значение шока и артериальной гипотонии
легочной эмболии было проанализировано в регистрах ICOPER
и MAPPET. Так, по данным исследования ICOPER, у пациен-
тов с систолическим АД < 90 мм рт. ст. 90-дневная летальность
составила 52,4% (95% ДИ 43,3–62,1), а у больных с нормальным
АД — 14,7% (95% ДИ 13,3–16,2). В исследовании MAPPET
и шок, и системная гипотония ассоциировались с высокой ле-
тальностью.
Эхокардиографические признаки дисфункции правого желу-
дочка также являются прогностически неблагоприятными факто-
рами. Увеличение отношения размеров правого и левого желудоч-
154
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
ков (признак расширения правого желудочка и, следовательно,
легочной гипертензии) связано с ростом риска смерти в течение
30 дней и составляет 5,17 (95% ДИ 1,63–16,35; p = 0,005).
Таблица 40
Лабораторные и инструментальные маркеры ранней
смертности при ТЭЛА (ЕОК, 2008)
Клинические маркеры Шок, гипотензия
Маркеры дисфункции правого
желудочка
ЭхоКГ — дилатация, гипокинез, призна-
ки перегрузки
КТ — дилатация
Биохимический анализ крови — повы-
шение мозгового натрийуретического
пептида или пронатрийуретического
пептида с N-концом (метаанализ 13 ис-
следований, повышен у 51% пациентов)
Катетеризация сердца — повышение
давления в правом желудочке
Маркеры повреждения миокарда Положительные тесты на тропонин
(метаанализ 20 исследований, повышен
у 31% пациентов)
Таблица 41
Критерии риска ранней смертности при ТЭЛА
Смертность
Маркеры риска ранней смертности
Терапия
шок или
гипотен-
зия
дисфункция
правого
желудочка
маркеры
повреждения
миокарда
Высокий риск,
более 15%
+ (+) (+) Тромболизис
или эмболэк-
томия
Невысо-
кий риск
средний,
3–15%
—+
+
—
+
—
+
Стационарное
лечение
низкий,
менее
1%
— — — Ранняя выпис-
ка или лечение
на дому
Дисфункция желудочков сопровождается растяжением и, по-
видимому, повреждением миокарда, что вызывает выделение
155
Глава 8. Диагностика венозного тромбоэмболизма
тропонина, мозгового натрийуретического пептида (BNP — brain
natriuretic peptide). Выделению данных веществ миокарда в кровь
способствует гипоксия, острое повышение давления в правом
желудочке, снижение кровоснабжения миокарда. Повышенные
уровни тропонинов в плазме ассоциировались с ухудшением
прогноза у больных ТЭЛА. Так, положительный тест на Т-тропо-
нин ассоциировался с внутрибольничной смертностью, которая
составила 44% в сравнении с 3% пациентов, у которых уровень
данного маркера повреждения миокарда не повышался. Уве-
личение внутрибольничной смертности было также отмечено
у пациентов с ТЭЛА и нормальным уровнем АД при наличии
маркеров повреждения миокарда. Повышение уровня сердечного
тропонина сопровождалось увеличением риска смерти пациентов
с легочной эмболией от любых причин в течение 3 мес. в 3,5 раза
(95% ДИ 1,0–11,9). Кровь у пациентов для анализа данных по-
казателей должна забираться повторно в течение 6–12 ч после
госпитализации, так как отрицательные результаты теста могут
сменяться положительными.
Все больше накапливается данных, говорящих о том, что при
острой ТЭЛА уровни натрийуретического пептида или прона-
трийуретического пептида с N-концом (NT-proBNP), как и повы-
шение уровня тропонинов, отражают тяжесть нарушения функ-
ции правого желудочка и гемодинамики и дают дополнительную
неблагоприятную прогностическую информацию.
Имеются отдельные сообщения о прогностическом значении
других биомаркеров повреждения миокарда, таких как сердечный
белок, связывающий жирные кислоты (H-FABP). Он является
ранним маркером поражения сердца и имеет преимущества пе-
ред тропонином и миоглобином при стратификации риска у гос-
питализированных больных ТЭЛА. Одновременное измерение
уровней тропонина и NT-proBNP позволяет точнее оценить про-
гноз у гемодинамически стабильных больных легочной эмболией.
У пациентов с высокими уровнями сердечного тропонина Т и NT-
proBNP 40-дневная смертность от ТЭЛА превышала 30%. Со-
хранная функция правого желудочка без биохимических призна-
ков поражения миокарда указывала на благоприятный прогноз.
Пока имеющиеся на сегодня данные не позволяют рекомен-
довать нормативные значения маркеров поражения миокарда,
156
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
которые могли бы использоваться в клинической практике для
выбора стратегии диагностики и лечения у пациентов невысо-
кого риска.
Некоторые результаты обычного клинического и лаборатор-
ного обследования имеют прогностическое значение при ТЭЛА.
Многие из них связаны с основными или сопутствующими забо-
леваниями и не отражают тяжесть ТЭЛА. Например, это такие
факторы, как возраст старше 70 лет, наличие злокачественной
опухоли, застойной сердечной недостаточности и хронической
обструктивной болезни легких. Женевский индекс прогноза
(индекс Wicki) представляет собой 8-балльную систему, кото-
рая основывается на шести неблагоприятных прогностических
факторах: рак и гипотония < 100 мм рт. ст. (по 2 балла каждый),
сердечная недостаточность, ТГВ нижних конечностей в анамне-
зе, артериальная гипоксемия (PaO
2
< 8 кПа) и ТГВ, доказанный
при эхографии (по 1 баллу) (табл. 42). Мужской пол, тахикар-
дия, гипотермия, нарушение психического состояния и низкая
сатурация артериальной крови кислородом также имеют про-
гностическое значение (см. табл. 38). Повышенный уровень кре-
атинина в сыворотке также имеет неблагоприятное прогности-
ческое значение у больных острой ТЭЛА, так же как и уровень
D-димера < 1500 мкг/л.
Таблица 42
Маркеры ранней смерти при ТЭЛА (индекс Wicki)
Категории Баллы
Рак 2
Сердечная недостаточность 1
Предыдущая венозная тромбоэмболия 1
Артериальное давление < 100 мм рт. ст. 1
PaO
2
< 60 мм рт. ст. 1
ТГВ, подтвержденное УЗИ 1
Категории рисков:
0–2 — вероятность благоприятного исхода;
3–7 — вероятность неблагоприятного исхода
157
Глава 8. Диагностика венозного тромбоэмболизма
Расчет индекса прогноза у пациентов с ТЭЛА с учетом ос-
новных и сопутствующих заболеваний имеет значение для оцен-
ки возможности их ранней выписки из стационара на амбулатор-
ное лечение. С этой целью может быть использован Pulmonary
Embolism Severity Index (табл. 43). В нем учтено 11 клинических
показателей. В зависимости от риска смерти от любых причин
в течение 30 дней пациентов подразделяют на 5 классов (от очень
низкого до очень высокого риска).
Анатомические данные, по-видимому, имеют меньшее зна-
чение для стратификации риска, чем анализ функциональных
(гемодинамических) проявлений ТЭЛА.
Таблица 43
Маркеры ранней смерти от любых причин при ТЭЛА
(Pulmonary Embolism Severity Index)
Маркеры ОР
Демографические показатели:
x возраст;
x мужской пол
+10
+30
Заболевания:
x опухоль;
x сердечная недостаточность;
x хронические заболевания легких
+10
+10
+20
Клиническое состояние:
x ЧСС t 110;
x ЧД t 30;
x систолическое АД < 100 мм рт. ст.;
x температура тела < 36 qC
+20
+20
+30
+20
Нарушение ментального статуса (дезориентация, ступор, кома) +60
Артериальная гипоксия (< 90% или PаO
2
< 60 мм рт. ст.) +20
Класс I — < 65, класс II — 66–85, класс III — 86–105, класс IV — 106–125,
класс V — > 125
ДИАГНОСТИКА ТРОМБОЗОВ ГЛУБОКИХ ВЕН
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Инструментальные методы диагностики ВТ включают ультра-
звуковое исследование, радионуклеарную диагностику с исполь-
зованием меченного
125
I/
131
I фибриногена, окклюзионную импе-
дансную электроплетизмографию, флебографию, КТ и МРТ.
158
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
Окклюзионную импедансную электроплетизмографию ранее
применяли для выявления ТГВ, однако чувствительность метода
была невысокой — менее 40%, и он был нечувствителен в отно-
шении проксимальных тромбозов, тромбозов голеней, мелких
тромбозов. Радионуклеарная диагностика ВТ также обладает
низкой чувствительностью (около 50%), также нечувствительна
в отношении проксимальных тромбозов, хотя данный метод от-
носительно легко выполним и безопасен для пациента. Магнит-
но-резонансная томография или КТ (рис. 23) обладают высокой
чувствительностью и специфичностью при выявлении тромбозов
вен. Кроме того, благодаря данному методу можно прямо увидеть
тромб в венозном русле, определить нарушения тока крови. Од-
нако применение этих методов дорогостоящее, доступное не во
многих клиниках и поэтому их использование ограниченно.
Рис. 23. Компьютерная томограмма таза (тромбоз правой глубокой бедренной
вены) (из архива ФГУЗ КБ № 83 ФМБА России). Увеличение диаметра и цент-
ральный дефект наполнения правой глубокой бедренной вены (стрелка)
В качестве простого метода диагностики ТГВ у пациентов
с подозрением на ТЭЛА было предложено применять КТ-ве-
нографию, которую можно сочетать с КТ-ангиографией грудной
клетки. Эта процедура предполагает всего одну внутривенную
инъекцию контрастного вещества. В исследовании PIOPED II
сочетание КТ-венографии и ангиографии привело к увеличению
чувствительности диагностики ТЭЛА с 83 до 90%; при этом спе-
цифичность была сходной — около 95%. Вместе с тем это значи-
тельно увеличивает лучевую нагрузку.
159
Глава 8. Диагностика венозного тромбоэмболизма
Венография обладает высокой чувствительностью по отно-
шению к выявлению ВТ (рис. 24). Благодаря данному методу
исследования остаточные признаки ТГВ нижних конечно стей
выявляются у 70% больных ТЭЛА. Венография позволяет
в 100% случаев обнаружить дефект наполнения, т.е. наличие или
отсутствие препятствия току крови. Однако контрастирование
вен не дает ответа на вопрос, является ли обнаруженный дефект
наполнения признаком острого тромбоза или же проявлением
старого организованного тромба либо следствием сдавления
вены извне (например, кистой Беккера и т.д.), либо полученная
картина — результат артефакта. Кроме того, в 20% случаев при
венографии имеются побочные эффекты, в том числе и ВТ. Более
того, данное исследование требует высоких денежных затрат.
В связи с перечисленными недостатками венография ТВГ не
может быть рутинным тестом. Тем не менее контрастная фле-
бография позволяет установить наличие, точную локализацию,
распространенность венозного тромбоза. Метод используется,
когда при помощи ультразвукового ангиосканирования не всегда
Рис. 24. Венография нижних конечностей:
а — тромбоз бедренной вены; б — тромбоз общей бедренной и наружной
подвздошной вен
аб
160
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
удается четко визуализировать подвздошные и нижнюю полую
вены без специальной подготовки кишечника. В таких случаях
контрастная флебография позволяет определить характер и ло-
кализацию проксимальной части тромба. Илиокаваграфия так-
же является обязательным методом обследования при решении
вопроса об имплантации кавафильтра.
Наиболее широкое распространение для диагностики ТГВ
нижних конечностей получила дуплексная двухмерная компрес-
сионная эхография (компрессионная ультрасонография) (рис. 25,
26, см. вклейку). Средняя чувствительность метода составляет
97%, а специфичность 98%. Данные показатели для проксималь-
ных ВТ еще выше (чувствительность 94–100%, специфичность
98–100%). Признаками тромбоза являются наличие гиперэхо-
генного образования в просвете вены или невозможность комп-
рессии вены. В отличие от венографии компрессионная ультра-
сонография — неинвазивный метод и не дает побочных явлений.
Кроме того, метод относительно недорогой и легко выполнимый,
доступный многим клиникам. Более того, такие изменения, как
киста Беккера, гематома, аневризма, которые могут маскировать
тромбоз вен голеней, легко распознаются при помощи УЗИ. Но
данный метод имеет также два недостатка.
Первый: тромбозы подвздошной или поверхностных вен,
особенно если вены проходят через m. adductor, трудно рас-
познаваемы при помощи УЗИ, даже при наличии клинических
симптомов ТГВ.
Второй: большинство ТГВ голени не выявляются при про-
ведении компрессионной ультрасонографии.
К сожалению, чувствительность и специфичность данного
метода исследования достаточно низкие в отношении тромбоза
вен голени, что связано с маленьким диаметром данных вен и ва-
риабельностью их расположения. По данным Cronan, при нали-
чии клинической картины тромбоза вен голеней ультразвуковое
исследование подтвердило диагноз только в 22%. В 70% резуль-
таты были отрицательны. У 8% больных имелся альтернативный
диагноз (гематома, киста Беккера и др.). В большинстве случаев
негативный по УЗИ клинический или асимптомный ТГВ голе-
ни приводит к развитию проксимальных тромбозов в течение
нескольких дней, максимум недели. По данным многих иссле-
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана