Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4022_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Таблица 44
Сравнительная характеристика методов диагностики ТГВ
Диагностический тест Метод Достоинства Недостатки
Венография Введение в дорсальную вену
контрастного вещества, тром-
боз определяется по наличию
дефекта наполнения
«Золотой стандарт» Трудная техника выполнения,
аллергогенна, вызывает развитие
тромбозов, возможны варианты ре-
зультатов, инвазивен
УЗИ Обязательно проведение тестов
со сдавлением, по которым
можно судить о проходимо-
сти вен, прямая визуализация
тромба
Неинвазивен, может
выполняться в постели
пациента, доступен во
многих клиниках
В большинстве случаев не видит
вен голеней
Импедансная
плетизмография
По наличию изменений
в плетизмограмме
Неинвазивен, высоко-
информативен в отно-
шении проксимального
ТГВ
Нечувствителен в отношении вен
голеней и окклюзивных прокси-
мальных тромбозов, мелких тром-
бозов
Радионуклеарная диаг-
ностика с использова-
нием меченного
125
I/
131
I
фибриногена
Использование меченого
фибриногена для контрастиро-
вания тромбина, разница в чув-
ствительности 20%
Неинвазивен Низкая чувствительность, диагноз
требует клинического подтвержде-
ния, нечувствителен к проксималь-
ным тромбозам
МРТ Выявляется тромб, нарушения
тока крови
Высокоинформативен Дорог, ограничен в использовании
D-димер ELISA Неинвазивен Для диагностики информативен
только в высоком титре или при
отсутствии титра
162
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
дований, после первого негативного результата УЗИ выявление
ТГВ голени происходит только в 1–3% случаев. Диагностическая
ценность УЗ-исследования увеличивается при учете клиниче-
ской картины и определении уровня D-димера.
Сравнительная характеристика методов диагностики ВТ
нижних конечностей приведена в табл. 44, 45.
Таблица 45
Сравнительная характеристика методов диагностики ТГВ
Диагностический тест
Чувствитель-
ность, %
Специфич-
ность, %
Венография 100 100
Ультразвуковое исследование:
x симптомные;
x асимптомные
89–96
43–62
87–98
97–98
Импедансная плетизмография:
x симптомные;
x асимптомные
65–90
22
96
98
Радионуклеарная диагностика с использо-
ванием меченного
125
I/
131
I фибриногена:
x симптомные;
x асимптомные
56
45
84
92
Магнитно-резонансная томография:
x симптомные 97 98
D-димер:
x симптомные 99 53
Для диагностики ТВГ разработана схема, которая включает
в себя:
1) компрессионную ультрасонографию;
2) анамнез клинической картины;
3) показатели уровня D-димера.
Тактика врача должна определяться вероятностью клини-
ческой картины ТГВ.
При низкой вероятности тромбоза диагностику следует на-
чинать с определения уровня D-димера, после этого рекоменду-
ется проведение компрессионной УЗИ. Встречаемость прокси-
мальных ВТ составляет в таких случаях 3,3%. Проведение пов-
торного ультразвукового исследования, выполненного в связи
163
Глава 8. Диагностика венозного тромбоэмболизма
с отрицательным первым, выявляет ТГВ в 0,3%. В зависимости
от результатов данных методов исследования возможны следу-
ющие ситуации:
x негативный тест D-димера исключает возможность ТГВ,
и необходимость проведения УЗИ отсутствует;
x положительные тесты D-димера и отрицательные пока-
затели УЗИ подразумевают ведение наблюдения. Если
симптомы ТГВ сохраняются в течение недели, необходимо
сделать повторное УЗИ;
x положительный тест D-димера и положительные резуль-
таты УЗИ требуют назначения ОАК;
x отрицательный тест D-димера и положительные резуль-
таты УЗИ вызывают необходимость проведения веногра-
фии для подтверждения или исключения ТГВ.
Средняя степень вероятности предполагает начало пос-
тановки диагноза ТГВ также с определения уровня D-димера,
далее проводится компрессионная сонография. Встречаемость
проксимальных ВТ при такой степени вероятности составляет
18%, при повторном УЗ-исследовании, произведенном вслед-
ствие отрицательных результатов первого исследования, обнару-
жение ВТ происходит в 3,6% случаев. В таких ситуациях возмож-
ны следующие варианты:
x негативный тест D-димера исключает возможность ТГВ,
но если симптомы персистируют, то необходимо провести
УЗ-исследование повторно для исключения альтернатив-
ного диагноза:
x при положительном тесте D-димера и отрицательном
УЗИ при сохранении симптомов ТГВ более двух суток
необходимо повторить УЗИ или провести флебографию;
x положительный тест D-димера и положительные резуль-
таты УЗИ требуют назначение ОАК.
Если существует высокая вероятность ВТ, его диагностику
рекомендуется начинать также с определения уровня D-димера,
далее — проведение компрессионной сонографии. Встречаемость
проксимальных ВТ в таких случаях составляет 76%, при повтор-
ном УЗИ из-за отрицательного первого исследования — 31%.
В зависимости от результатов также возможны несколько вари-
антов:
164
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
x негативный тест D-димера почти наверняка исключает
возможность тромбоза глубоких вен нижних конечностей,
однако даже при отрицательном тесте D-димера необхо-
димо провести УЗИ или венографию для установки аль-
тернативного диагноза;
x положительный тест D-димера и отрицательное УЗИ
предполагают проведение флебографии для диагностики
ТГВ либо УЗИ в течение 24–72 ч для выявления прокси-
мального ВТ или постановки альтернативного диагноза;
x при положительном тесте D-димера и положительном ре-
зультате УЗИ необходимо безотлагательное назначение
ОАК.
Другие международные эксперты предлагают в случае высо-
кой или промежуточной вероятности наличия ТГВ сразу выпол-
нять УЗИ вен нижних конечностей, а уровень D-димера опреде-
лять при отрицательных результатах УЗИ (рис. 27).
Клиническую вероятность наличия ТГВ можно определить
по шкале Well (табл. 46).
Таблица 46
Оценка клинической вероятности наличия ТГВ — шкала Well
Признак Баллы
Активный рак (на лечении в течение последних 6 мес. или после
паллиативного лечения)
1
Паралич, парез или иная иммобилизация 1
Иммобилизация в течение предшествующих 4 дней или большое
хирургическое вмешательство в течение 4 мес.
1
Отек ноги 1
Отек голени более 3 см 1
Пастозность 1
Наличие коллатеральных поверхностных вен (варикозно не рас-
ширенных)
1
Возможный альтернативный диагноз -2
Высокий риск — t 3
Средний риск — 1–2
Низкий риск — d 1
Ножные симптомы/
клинические проявления
тромбоза глубоких вен
(симптомы ТЭЛА:
см. диагностический алгоритм
при ТЭЛА)
Определение
клинического риска
(шкала Well)
Низкий риск
Средний/
высокий риск
Тест на D-димер
Результат
«+»?
Исключение
тромбоза
глубоких вен
Дуплексное
УЗ-сканирование
(с компрессией)
Подтверждение
тромбоза
глубоких вен
Тест на D-димер
для среднего/
высокого риска
Другие исследования/
повторно дуплексное
УЗ-сканирование
(через 3–7 дней)
или венография
Результат
«+»?
Результат
«+»?
Рис. 27. Диагностическая стратегия при подозрении на наличие ТГВ
(ICSI, 2011)
166
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
У большинства пациентов с ТЭЛА клинические признаки
ТГВ отсутствуют. При УЗИ их обнаруживают более чем у по-
ловины пациентов с подтвержденной ТЭЛА. В связи с этим от-
рицательный результат УЗИ вен нижних конечностей не исклю-
чает данный источник ТЭЛА. Точная диагностика ТГВ важна
еще и потому, что он сам требует назначения антикоагулянтной
терапии. Данное врачебное действие, помимо лечения ТГВ, пре-
следует цель предотвратить развитие ТЭЛА.
Разрабатываются и новые методы диагностики ТГВ нижних
конечностей. Так, создан синтетический пептид, который связы-
вается с рецепторами тромбоцитов — Gp IIb–IIIa на активных
тромбоцитах. Он вводится в организм, и далее его местонахож-
дение фиксируется с помощью специального аппарата. Метод
не предполагает использования контрастных веществ, что дает
возможность его применения у пациентов, страдающих аллерги-
ческими реакциями на данные вещества. Кроме того, метод также
может быть более полезен у пациентов с рецидивирующими ВТ,
так как возможности в выявлении первичных и рецидивирую-
щих тромбов у УЗИ ограниченны. Но к сожалению, такой метод
не применим для диагностики ТЭЛА.
Тромбоз глубоких вен верхних конечностей. Инструмен-
тальная диагностика ТГВ руки проводится при помощи тех же
методов исследования, которые используются для его верифи-
цирования: УЗИ вен верхних конечностей, венография. С этой
целью можно также использовать спиральную КТ и МРТ.
ДИАГНОСТИКА ТРОМБОЗА ПОВЕРХНОСТНЫХ ВЕН
Несмотря на то что в большинстве случаев диагноз ТПВ можно
поставить на основании осмотра, всем больным с таким забо-
леванием необходимо проводить компрессионное ультразвуко-
вое дуплексное ангиосканирование. Данный метод оценивает
состояние стенок и просвета вен, выявляет в них тромботические
массы, определяет характер тромба и его границы, проходимость
вен. Рентгеноконтрастная флебография целесообразна лишь при
распространении тромбоза выше проекции паховой связки и на-
личия препятствия УЗИ (например, метеоризм).
167
Глава 9
ЛЕЧЕНИЕ ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
ПРОТИВОТРОМБОТИЧЕСКИЕ
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
История открытия антикоагулянтов и их использования в кли-
нической практике очень коротка. Еще живы свидетели первых
применений широко используемых сегодня антикоагулянтов —
гепарина и варфарина. Обнаруженный студентом медицинского
факультета Университета Джона Хопкинса Джеем Маклином
(J. McLean) в 1916 г. и очищенный E. Jorpes в 1935 г. гепарин был
успешно введен в клиническую практику в 1937 г. Дикумарин вы-
делен из сладкого клевера К.-П. Линк (K.-P. Link) в 1940 г. А уже
через несколько месяцев он был с успехом применен в клинике
Мейо для лечения больного, страдавшего тромбозом (Butt H.,
Allen E., Bollman J., 1941). В 1948 г. К.-П. Линк улучшил свойства
дикумарина, создав варфарин (производное от WARF — Weteran
Allumni Research Foundation — название организации, давшей
средства для исследований).
Гепарины
Гепарин был открыт студентом медицинского факультета Уни-
верситета Джона Хопкинса (Балтимор, США) Джеем Маклином
в 1916 г. совершенно случайно.
168
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
Профессор кафедры физиологии Уильям Хауэлл (Howel) дал
задание своему ученику изучить тромбопластическую активность
человеческого организма. Д. Маклин стал исследовать липоиды-
фосфатиды печени (гепар-фосфатид) и заметил, что они не толь-
ко не повышают свертывание крови, а, наоборот, подавляют ее.
Наблюдения Д. Маклина были опубликованы в Американском
журнале физиологии в 1916 г. (том 41, стр. 250). Субстанция, вы-
деленная Д. Маклином в 1922 г., получила название гепарин (от
греч. гепар — печень, поскольку экстракт гепарина извлекался
преимущественно из печени). Первые попытки найти терапев-
тическое применение гепарина были сделаны еще в 1924 г., когда
Массон (Masson), врач из Детройта, начал проверять антикоагу-
лянтный эффект гепарина на добровольцах.
В 1935 г. канадский хирург Маррей (Murray) (из коллек-
тива, возглавляемого Бестом (Best)) и его шведский коллега
Крафоорд (Crafoord) независимо друг от друга начали первые
клинические испытания препарата в качестве средства для ле-
чения послеоперационных тромбозов. И лишь накануне Второй
мировой войны, спустя более 20 лет после своего открытия, гепа-
рин становится лекарственным препаратом, используемым для
профилактики тромботических осложнений.
Основной элемент молекулы гепарина — трисульфирован-
ный дисахарид (рис. 28). Данный лекарственный препарат уже
активно применялся во время Второй мировой войны для про-
филактики тромботических осложнений. Однако механизм его
действия и оптимальная терапевтическая тактика продолжали
постоянно изучаться и совершенствоваться.
Гепарины представляют собой смесь полисахаридных суб-
станций, которые состоят из различного количества и в разных
вариантах чередующихся остатков D-глюкозамина и уроновой
кислоты, подверженных неодинаковой степени сульфирования.
Коммерческие гепарины производятся из разнообразного сырья,
что определяет различие в их антикоагулянтных потенциях. Ге-
парины, полученные из легких крупного рогатого скота, имеют
меньшее сродство к антитромбину по сравнению с гепаринами,
полученными из слизистой кишечника свиней. Было выяснено,
что противотромботическое действие гепаринов определяется
активностью лишь 30% циркулирующих гепаринов.
169
Глава 9. Лечение венозного тромбоэмболизма
Механизм антикоагулянтного действия гепарина заключа-
ется в снижении фибринообразования за счет угнетения функ-
ции фактора IIa (тромбина) и активированного фактора Х (Ха).
K. Brinkhous и соавт. (1939) показали, что антикоагулянтное
действие гепарина происходит только при наличии в крови
достаточного количества определенного белка, получившего
впоследствии название антитромбина III (Abildgaard U., 1968).
Гепарин в комплексе с антитромбином ингибирует и другие про-
коагулянты — факторы IX, XI, XII. Однако наиболее сильное
влияние на гемокоагуляцию оказывает его действие на тромбин
и фактор Ха. За связывание тромбина и фактора Ха ответственна
лишь небольшая часть их молекулы. Структура нефракциониро-
ванного гепарина (НФГ) и его активные центры представлены
на рис. 29–31.
COO
–
O
OH
O
OO
OH
O
OSO
3
–
OSO
3
–
NHSO
3
–
n
Рис. 28. Основной элемент молекулы гепарина —
трисульфированный дисахарид
Рис. 29. Структура нефракционированного гепарина
n < 18 олигосахаридов
n > 18 олигосахаридов
АТ III
Тромбин
АТ III
фXa
Пентасахарид
Пентасахарид
Гепарин связывается с АТ III и тромбином противотромботическая активность
НМГ и гепарин связываются с АТ III анти-Xa-активность
1
2
Рис. 30. Активные центры нефракционированного гепарина
Рис. 31. Содержание гепаринов с различными молекулярными весами
в образце нефракционированного гепарина
Среднее значение
молекулярной массы
Молекулярная масса, Да
80 %
%
3000 10 000 20 000 50 000
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана