Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_4022_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

4 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1415 / 5015 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 > Следующая >>>

141

Глава 8. Диагностика венозного тромбоэмболизма

В связи с тем что установить диагноз ТЭЛА сложно, пред-

принимается множество попыток для облегчения данной зада-

чи: создаются схемы и таблицы, по которым ученые пытаются

оценить вероятность наличия ТЭЛА. Первое правило для про-

гнозирования легочной эмболии, включающее 8 пунктов, было

предложено E.T. Hoellerich в 1986 г. Проверено оно было на не-

большом числе пациентов, но в дальнейшем изучение диагности-

ческой ценности данного правила не получило развития.

Японский ученный Y. Hasegama предложил все симптомы

ТЭЛА оценить в баллах и по сумме набранных баллов произво-

дить оценку ее наличия (табл. 31). При этом он учитывал и кли-

нические, и лабораторные, и инструментальные данные.

Таблица 31

Шкала оценки диагностики ТЭЛА (Y. Hasegama)

Критерий Баллы

I. Предрасполагающие факторы

Злокачественные новообразования 1

Флебит 1

Заболевания сердца 1

Оперативное вмешательство 1

II. Симптомы

Кашель 1

Кровохарканье 2

Боль в грудной клетке 2

Одышка 2

III. Данные объективного исследования

Снижение систолического АД < 100 мм рт. ст. 1

Хрипы 1

Повышение Т > 37 qС1

Учащение ЧСС > 100/мин 1

Увеличение границ печени 2

Учащение дыхания > 16/мин 3

IV. Рентгенологическое исследование

Высокое стояние купола диафрагмы 1

Продолжение ª

142

Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии

Критерий Баллы

Расширение корня легкого 1

Сетчато-узловое затемнение 2

Плевральное наслоение 2

Инфильтрация ткани легкого 2

V. Изменения ЭКГ

Блокада правой ножки пучка Гиса 1

Глубокие S

, Q

III

Отрицательные T

III

высокий, острый 1

Отклонение электрической оси вправо 2

VI. Лабораторные данные

Гематокрит < 35% 1

ЛДГ > 450 1

Билирубин > 1,2 2

Мочевина крови > 20 2

Число лейкоцитов > 8000 3

Число тромбоцитов < 200 000 3

Фибриноген < 200 1

Фибриноген > 350 2

Плазминоген < 10 2

Протромбиновое время > 13 2

Антитромбин III < 25 2

Продукты деградации фибрина > 10 3

> 7,5 1

CO2

< 40 2

< 85 4

VII. Сканирование легких

Сегментарные и долевые дефекты перфузии

Вентиляционно-перфузионные расстройства

VIII. Ангиопульмонография

«Обрыв» сосудов

Дефекты наполнения

Оценка и вероятность ТЭЛА: А: сумма менее 15 баллов — ТЭЛА малове-

роятна; Б: сумма более 20 баллов — вероятность ТЭЛА высока. ТЭЛА имеется

при: А: + VII + VIII, Б: +VII или VIII.

Окончание табл. 31

143

Глава 8. Диагностика венозного тромбоэмболизма

Однако данное предложение далеко от совершенства, так

как если судить по показателям таблицы, у очень многих людей,

особенно при наличии сопутствующих заболеваний, связанных

с патологией печени и хронической гипоксией, можно получить

высокую вероятность ТЭЛА, хотя в реальности она будет от-

сутствовать.

В 1998 г. Ph. Well предложил свою шкалу и схему для диаг-

ностики ТЭЛА (табл. 32). В дальнейшем он продолжал их со-

вершенствование.

В настоящее время в мире предложено 9 шкал для диагно-

стики ТЭЛА. Наиболее широко используются двухуровневая

(табл. 32) и трехуровневая (табл. 33, рис. 19) шкала Ph. Well, Же-

невская (табл. 34) и пересмотренная Женевская шкала (табл. 35)

и критерии Шарлоты (табл. 36).

Таблица 32

Оценка вероятности наличия ТЭЛА (по Ph. Well)

I. Наличие альтернативного диагноза более вероятно, чем

наличие ТЭЛА

Да Нет

II. Факторы риска венозного тромбоэмболизма:

x хирургическое вмешательство (менее 12 нед.) Да Нет

x иммобилизация (постельный режим) минимум 3 дня, но

менее 4 нед.

Да Нет

x переломы и/или иммобилизация нижних конечностей

менее 12 нед., предшествующие эпизоды ВТЭ

Да Нет

x семейный анамнез ВТЭ (минимум 2 члена семьи со случа-

ями ТЭЛА или ТГВ либо первая ступень родства с врож-

денной тромбофилией)

Да Нет

x наличие злокачественного образования до 6 мес. (кура-

бельная или паллиативная ситуация)

Да Нет

x парализация нижних конечностей Да Нет

Суммарное Да или Нет

III. Клинические симптомы типичны (да) или нетипичны

(нет) для ТЭЛА

А. Респираторные признаки или симптомы:

x диспноэ (или усиление хронического диспноэ) Да Нет

Продолжение ª

144

Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии

x плевральная боль в грудной клетке Да

Нет

x незагрудинная, неплевральная боль в грудной клетке Да

Нет

x снижение содержания кислорода в крови SaO

< 92% (c

3LO

)

Да

Нет

x кровохарканье Да

Нет

x шум трения плевры Да

Нет

А: Суммарное Да или Нет

В. Кардиальные или другие признаки либо симптомы:

x тахикардия более 90 уд./мин Да

Нет

x симптомы тромбоза глубоких вен нижних конечностей

(отек, боль)

Да

Нет

x повышение температуры тела более 37,5, но менее 38,6 qСДа

Нет

x характерная для ТЭЛА рентгенологическая картина при

наличии других, кроме ТЭЛА, причин, объясняющих рент-

генологические изменения

Да

Нет

В: Суммарное Да или Нет

Оценка по пункту III типичных или атипичных клинических признаков

ТЭЛА:

x типичные = минимум 2 из А = 1 из В и более

x атипичные = 2 из А и 0 из В и менее

IV. Строгие клинические признаки или симптомы

А. Синкопы

В. Гипотензия (систолическое АД 90 мм рт. ст. и ЧСС более 100 уд./мин)

С. Респираторные нарушения

D. Правожелудочковая сердечная недостаточность (повышение централь-

ного венозного давления и/или впервые возникшие изменения ЭКГ в виде

–Q

–T

, полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса)

ТЭЛА есть при наличии пункта 1 или 2

1 — Типичные клинические признаки и симптомы (III) + А или В или C или

2 — D + Ф или В или С независимых от других симптомов

В 2000 г. Ph. Well и соавт. модифицировали свою шкалу

и предложили оценивать вероятность наличия ТЭЛА в баллах

следующим образом (см. рис. 19 и табл. 33).

Благодаря клинической модели (см. рис. 19), предложенной

Ph. Well, можно по клиническим признакам предположить на-

личие или отсутствие ТЭЛА. Но не всегда даже при вероятной

клинической картине ТЭЛА имеется на самом деле.

Окончание табл. 32

145

Глава 8. Диагностика венозного тромбоэмболизма

Таблица 33

Оценка вероятности наличия ТЭЛА по данным клиники

(по Ph. Well)

Признаки Баллы

Клинические признаки и симптомы ТГВ (даже минимальный

отек и боль при пальпации по ходу вен)

Наличие альтернативного диагноза, менее вероятного, чем ТЭЛА 3

Тахикардия более 100 уд./мин 1,5

Иммобилизация или хирургическое вмешательство в предыдущие

4 нед.

1,5

Предшествующие ВТ или ТЭЛА 1,5

Кровохарканье 1

Злокачественная опухоль 1

Оценка вероятности по сумме баллов:

x низкая — менее 2 баллов;

x средняя — 2–6 балла;

x высокая — более 6 баллов

I. Возможно наличие

альтернативного диагноза

Да (ТЭЛА менее вероятна)

II. Количество факторов

риска ТГВ

0 более 1

III. Симптомы ТЭЛА

атипичное типичное тяжелое атипичное типичное тяжелое

Претестовая

клиническая

возможность ТЭЛА

низкая низкая средняя низкая средняя средняя

I. Альтернативный

диагноз возможен

II. Факторы риска

венозных тромбозов

III. Симптомы ТЭЛА

Претестовая

клиническая

возможность ТЭЛА

низкая средняя высокая средняя высокая высокая

Нет (ТЭЛА более вероятна)

0 более 1

атипичное типичное тяжелое атипичное типичное тяжелое

Рис. 19. Оценки вероятности наличия ТЭЛА (Well Ph., 1998)

146

Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии

В 2001 г. J. Wicki, T.V. Perneger, A.F. Junod, H. Bounameaux,

A. Perrier на основании обзора литературы также предложили

шкалу для оценки наличия легочной эмболии, которая полу-

чила название Женевской (см. табл. 34), а A.J. Ten Cate-Hoek

и M.H. Prins — пересмотренную Женевскую шкалу (см. табл. 35).

Таблица 34

Женевская шкала оценки вероятности наличия ТЭЛА

Признак Баллы

Возраст:

x 60–79 лет;

x старше 80 лет

Предшествующие ВТ или ТЭЛА 2

Хирургическое вмешательство (общая анестезия) или переломы

нижних конечностей в предыдущий месяц

ЧСС более 100 1

CO2

x < 35 мм рт. ст.;

x 35–39 мм рт. ст.

x < 49 мм рт. ст.;

x 49–59 мм рт. ст.;

x 60–71 мм рт. ст.;

x 72–82 мм рт. ст.

Рентгенологическое исследование:

x дисковидные ателектазы;

x высокое стояние купола диафрагмы

Оценка вероятности по сумме баллов:

x низкая — 0–4 балла;

x средняя — 5–8 баллов;

x высокая — более 8 баллов

Таблица 35

Пересмотренная Женевская шкала оценки вероятности

наличия ТЭЛА

Признак Баллы

Возраст старше 65 лет 1

Предшествующие ВТ или ТЭЛА 3

Хирургическое вмешательство (общая анестезия) или переломы

нижних конечностей в предыдущий месяц

147

Глава 8. Диагностика венозного тромбоэмболизма

Признак Баллы

Злокачественная опухоль (солидная или гематологическая актив-

ная либо леченая в течение 1 года)

Боль в ноге 3

Кровохарканье 2

ЧСС 75–94 3

Тахикардия с ЧСС более 94 в минуту 5

Боль при пальпации по ходу вен и отек 4

Оценка вероятности по сумме баллов:

x низкая — 0–3 балла;

x средняя — 4–10 баллов;

x высокая — более 10 баллов

Таблица 36

Критерии Шарлоты

1. Возраст старше 50 лет или ЧСС больше, чем систолическое АД

2. Недавнее хирургическое вмешательство — менее 4 нед. назад

3. Отек одной ноги

4. Кровохарканье

5. Парциальное давление кислорода менее 95% (измеренное пульсоксимет-

ром) у пациента некурящего, не страдающего ХОБЛ, бронхиальной аст-

мой

Наличие двух и более критериев говорит о ТЭЛА

Пересмотренная Женевская шкала позволяет поставить диаг-

ноз ТЭЛА в большем проценте случаев. Но тем не менее по-преж -

нему установить правильный во всех случаях диагноз ТЭЛА

пока не представляется возможным, и, по данным Д. Ферстра-

та, данный диагноз прижизненно устанавливается только у 34%

больных.

В 2010 г. E. Ceriani с коллегами опубликовали данные мета-

анализа 29 исследований, которые включили 31 215 пациентов.

Данный метаанализ показал, что исследуемые шкалы клини-

ческой вероятности ТЭЛА (шкалы Ph. Well — двухуровневая

и трехуровневая, Женевская шкала и пересмотренная Женев -

ская шкала, критерии Шарлоты) показали аналогичную точность,

хотя они и неэквивалентны (табл. 37, 38). Врачи при диагностике

ТЭЛА могут опираться на любые из перечисленных шкал. Евро-

148

Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии

пейское общество кардиологов рекомендует использовать трех-

уровневую шкалу Well или пересмотренную Женевскую шкалу.

Таблица 37

Сравнительная характеристика шкал диагностики ТЭЛА

(трехуровневая шкала оценки)

Вероятность

наличия ТЭЛА

Шкала Well, %

Женевская

шкала, %

Пересмотренная

Женевская

шкала, %

Низкая 6 13 9,0

Средняя 23 35 26

Высокая 49 71 76

Таблица 38

Сравнительная характеристика шкал диагностики ТЭЛА

(двухуровневая шкала оценки)

Вероятность наличия ТЭЛА Шкала Well, % Критерии Шарлоты, %

ТЭЛА вероятна 8 6

ТЭЛА маловероятна 34 23

Диагностическая стратегия при подозрении на наличие

тромбоэмболии легочной артерии. Согласно современным ре-

комендациям (ЕОК, 2009), в первую очередь надо определить,

какой вид ТЭЛА подозревается у больного — высокого или не-

высокого риска (см. классификацию ТЭЛА), так как стратегии

диагностики в этих двух ситуациях отличаются (рис. 20, 21).

Алгоритм диагностики при подозрении на ТЭЛА высоко-

го риска. Напомним, что к ТЭЛА высокого риска относится та

легочная эмболия, которая протекает с шоком или гипотензи-

ей (систолическое АД ниже 90 мм рт. ст. или снижение АД на

40 мм рт. ст., которое держится в течение 15 мин, и отсутству-

ют другие причины гипотензии). В таких случаях клиническая

вероятность ТЭЛА высокая. Диагноз можно подтвердить при

помощи спиральной КТ с контрастированием. Однако следует

исключить и другие заболевания, которые могут также протекать

с шоком, — это инфаркт миокарда с кардиогенным шоком, ост-

рая дисфункция клапана сердца, тампонада сердца и расслоение

149

Глава 8. Диагностика венозного тромбоэмболизма

стенки аорты. В этом случае основной тест — эхокардиография.

Метод может быть выполнен и у динамически нестабильных па-

циентов у постели больного. В случае легочной эмболии метод

позволяет выявить непрямые признаки острой легочной гипер-

тензии и перегрузки правого желудочка. При трансторакальной

эхокардиографии иногда удается визуализировать тромб в пра-

вых камерах сердца. Чреспищеводная ЭхоКГ дает возможность

прямой визуализации тромба в легочной артерии. При выражен-

ной нестабильности применение других методов исследования

может быть проблематично, при невозможности проведения КТ

диагноз ТЭЛА может быть установлен на основании только дан-

ных эхокардиографии (см. рис. 20). Если симптоматическая те-

рапия приводит к стабилизации состояния пациента, необходимо

подтвердить диагноз при помощи КТ. В связи с инвазивностью

процедуры стандартной ангиопульмонографии ее следует избе-

гать, так как она ассоциируется с риском смерти у гемодинами-

чески нестабильных пациентов и повышает риск кровотечения,

связанного с тромболизисом. В отделении неотложной помощи

рекомендуется измерение уровня D-димера, предпочтительно

с помощью высокочувствительного метода, чтобы избежать не-

нужных визуализирующих исследований и облучения. У части

КТ

Признаки ТЭЛА

Лечение

Выполнена

Не выполнена

ЭхоКГ

Признаки ТЭЛА

Нет признаков ТЭЛА

Дополнительные обследования

для диагностики других возможных заболеваний

Другие тесты

не выполнимы

или не доступны

Рис. 20. Алгоритм диагностики при подозрении на ТЭЛА высокого риска

150

Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии

пациентов с предполагаемой ТЭЛА возможно проведение ком-

прессионной эхографии нижних конечностей, при выявлении

признаков ТГВ проводить дополнительные визуализирующие

исследования для диагностики ТЭЛА не требуется, так как сразу

необходимо начинать антикоагулянтную терапию.

Алгоритм диагностики при подозрении на ТЭЛА невысо-

кого риска. К ТЭЛА невысокого риска относится та легочная

эмболия, которая протекает без гемодинамической нестабиль-

ности. Согласно пересмотренной Женевской шкале или шкале

Well, внутри ее можно выделить еще три клинические веро-

ятности наличия легочной эмболии (см. табл. 33, 35). Пациен-

там, у которых подозревается наличие ТЭЛА невысокого риска,

логично первым этапом провести измерение уровня D-димера

в плазме, так как это более дешевый тест, чем КТ. Это позволяет

исключить ТЭЛА примерно в 30% случаев (см. рис. 21). Прове-

дение КТ — это метод второй линии у пациентов с повышенным

уровнем D-димера. Однако данные однодетекторной КТ следует

сочетать с эхографией вен. При УЗИ вен ног ТГВ диагности-

руют у 30–50% больных с ТЭЛА, и это служит основанием для

начала противотромботической терапии. Проведение данного

Низкая или средняя

клиническая

вероятность

Высокая

клиническая

вероятность

КТ

Признаки ТЭЛА

Нет

Лечение

и дообследование

не требуются

D-димер

Положительный

Отрицательный

Проводятся дополнительные

обследования для диагностики

других возможных заболеваний

Лечение

Да

ТЭЛА

невысокого риска

Рис. 21. Алгоритм диагностики при подозрении на ТЭЛА невысокого риска

<<< < Предыдущая 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1415 / 5015 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
12.10.20264 Мб0Книга_4016_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4017_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4018_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4019_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4021_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4022_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4023_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4026_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4027_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4031_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4032_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf