Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4022_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
21
Введение
Имеются доказательства того, что процесс внутрисосудистого
фибринообразования может сдерживаться также с помощью ко-
фактора гепарина, называемого еще гепарин-кофактором II.
Полагают, что он способен осуществлять определенное проти-
вотромботическое действие, контролируя избыток образования
фибрина на поверхности эндотелия при взаимодействии с суль-
фированными мукополисахаридами. Данный эффект рассмат-
ривается в качестве действия «противотромботических акций
второго эшелона».
Таблица 3
Антикоагулянтные факторы крови
Фактор
Молекулярная
масса, Да
Содержание в плазме
человека
Место
образования
Антитромбин III 56 000 0,17–0,39 мг/мл Печень
Протеин С 62 000 0,004 мг/мл Печень
Протеин S 69 000 В плазме находится
в комплексе с протеи-
ном С4b
Печень, эндоте-
лиальные клет-
ки, мегакарио-
циты, клетки
мозга
Ингибитор пути
тканевого фак-
тора
42 000 Приблизительно 2 мкм,
10% от общего пула,
85% связаны с эндоте-
лием, 3% — с тромбо-
цитами
Эндотелий
Антитромбин III (в последних публикациях его называют
просто антитромбином) — гликопротеид, который в крови свя-
зан с D
2
-глобулинами. Он угнетает тромбин, факторы Xa, IXa,
XIa, XIIa, калликреин, а также путь формирования тканевого
фактора, образуя с ними комплексы. Он связывает все активи-
рованные факторы свертывания, относящиеся к сериновым про-
теазам, за исключением фактора VII. Образуется антитромбин
III в клетках печени и в эндотелиальных клетках. Он является
наиболее мощным ингибитором свертывания крови, на его долю
приходится 75–90% всей спонтанной антикоагулянтной активно-
сти. Активность антитромбина резко увеличивается гепарином
и гепариноподобными молекулами на поверхности сосудистой
22
Введение
стенке и на эндотелиальных клетках. При связывании анти-
тромбина с гепарином в молекуле антитромбина III происходят
конформационные сдвиги, что способствует взаимодействию
реактивного места антитромбина III с активным центром тром-
бина. Нормальное значение данного белка в плазме составляет
5–15 мг/л (50–150%).
В 1960 г. F. Mammen с коллегами обнаружил, что обработка
тромбином витамин-K-зависимых белков плазмы приводит к ак-
тивации антикоагулянтной и фибринолитической систем крови.
Это позволило сделать вывод о существовании белка, обладаю-
щего вышеуказанными свойствами. Этот белок получил назва-
ние аутопротромбина II-A. В 1976 г. J. Stenflo сообщил о выделе-
нии данного белка из бычьей плазмы и его очистке. Кроме того,
он описал его биохимические характеристики и назвал протеи-
ном С. В 1979 г. W. Kisiel выделил его из плазмы человека.
С этого времени начинается интенсивное исследование физи-
ко-химических и функциональных свойств протеина С. Он пред-
ставляет собой витамин-K-зависимый гликопротеид; в основном
синтезируется в печени. Молекула протеина С гомологична
другим витамин-K-зависимым плазменным протеинам. В плаз-
ме активированный протеин С (АПС) формирует неактивные
комплексы с сывороточными ингибиторами, главным образом
с D
2
-макроглобулином, D
1
-антитрипсином, однако подавление
АПС этими ингибиторами происходит незначительно.
Протеин S, так же как и протеин С, является витамин-K-зави-
симым белком, но он имеет свои особенности и не является сыво-
роточной протеазой (плазменная концентрация 300 нмоль/л) —
это мультимодульный белок. Около 60–70% общего уровня
протеина S циркулирует в комплексе с белком, связывающим
комплемент C
4b
BP. Он соединен дисульфидными мостиками
и имеет уникальную «паукообразную» структуру. Одни из его
цепей функционируют в системе комплемента, другие — необ-
ходимы для связывания именно с протеином S (в нормальной
плазменной концентрации связывает около 70% общего протеи-
на S). Не связанный с комплементом белок и определяет собой
его свободную плазменную концентрацию, и именно свободный
протеин S функционирует как кофактор протеина С.
23
Введение
Образуется протеин S гепатоцитами, а также эндотелиаль-
ными клетками и тромбоцитами. Предположительно, на его уро-
вень оказывает влияние гормональный статус.
В состав системы протеина С входит сам протеин С, протеин S,
тромбомодулин, рецептор протеина С на эндотелиальных клетках
и С4связывающий протеин. Данная система активируется на по-
верхности интактных эндотелиальных клеток тромбином в ком -
плексе с мембранным протеином — тромбомодулином, заслуга
в открытии которого принадлежит Оклахомской школе Ф. Тейлора
(1984). Тромбомодулин представляет собой трансмембранный
гликопротеин, содержащий около 15% сахаров, объединенных
в несколько полисахаридных цепей, и 85% белков. В результате
взаимодействия тромбомодулина с тромбином происходит потеря
последним прокоагулянтных свойств и приобретение им способ-
ности активировать протеин С. Хотя и сам свободный тромбин
способен активировать протеин С, но при наличии тромбомоду-
лина этот процесс происходит в 20 000 раз эффективнее. Инак-
тивация фактора Vа активированным протеином С происходит
в присутствии ионов кальция и негативно заряженных мембран
клеток или активированных тромбоцитов. Для проявления пол-
ной антикоагулянтной способности протеина С ему требуются два
кофактора — интактный фактор V и протеин S.
Предполагается, что протеин S увеличивает связывание АПС
с фосфолипидами и снимает фактор Xa и IXа-зависимую защи-
ту от протеолитического действия АПС на факторы Va и VIIIa.
Протеин S, кроме кофакторной активности, проявляет АПС-не-
зависимые антикоагулянтные свойства путем прямой ингибиции
активности протромбина через взаимодействие с факторами Va,
Ха и фосфолипидами.
Другим кофактором протеина С является интактный фак-
тор V. Интактная цепь фактора V проявляет слабую прокоагу-
лянтную активность. Оптимальное проявление кофакторной ак-
тивности фактора Vа в протромбиназном комплексе выявляется
в присутствии Ха, фосфолипидов и протромбина.
В циркулирующей крови, где концентрация тромбина низ-
ка, фактор V функционирует в качестве кофактора протеина С.
После активации тромбином фактор V теряет эту способность
24
Введение
и действует как прокоагулянт, являясь кофактором фактора Ха.
Протеин S и фактор V функционируют как синергисты с макси-
мальной активностью при их соотношении 1:1.
Помимо плазмы, около 20% фактора V содержится в D-гра-
нулах тромбоцитов. Последние концентрируются в месте по-
вреждения сосуда, поэтому вклад тромбоцитарного фактора V
в систему гемокоагуляции может быть более значительным, чем
плазменного. Описаны случаи нарушения процесса свертывания
крови у лиц с недостатком фактора V тромбоцитов. В то же время
при остром снижении уровня плазменного фактора V подобных
нарушений может не быть, если сохраняется нормальный уро-
вень фактора V тромбоцитов. Последний инактивируется АПС
так же, как плазменный, однако при этом сохраняется 20–25%
его активности. Существует гипотеза, объясняющая этот факт
различиями в структуре тяжелой цепи плазменного и тромбо-
цитарного фактора Vа.
Функции АПС заключаются в расщеплении пептидных свя-
зей факторов Vа и VIIIа и активации фибринолиза путем связы-
вания ингибиторов активатора плазминогена и нарушения ре-
цепторной структуры тромбоцитов и фактора Х. АПС расщепля-
ет три пептидные связи в А
1
–А
2
модулях фактора Va на уровнях
Arg
306
, Arg
506
и Arg
679
. Расщепление фактора Va в позиции 506
происходит быстрее, но приводит только к частичной потере его
активности, тогда как более медленное расщепление в позиции
306 полностью инактивирует фактор Va.
Под действием АПС также происходит расщепление факто-
ра VIIIa путем протеолиза пептидных связей на уровнях Arg
336
,
Arg
562
и Arg
770
. Расщепление фактора VIIIa идет медленнее, чем
фактора Va, и в присутствии интактного фактора V происходит
в 2–7 раз быстрее независимо от наличия протеина S, хотя по-
следний стимулирует разрушение фактора VIIIа активирован-
ным протеином С.
25
Глава 1
МЕХАНИЗМ
ТРОМБООБРАЗОВАНИЯ
Т
ромбоцитарный компонент гемокоагуляции является
одним из важнейших факторов свертываемости крови.
Тромбоциты имеют четыре возможности запускать про-
цесс фибринообразования:
1) через активацию фактора XII;
2) путем стимулирования внутреннего пути коллагеном без
участия фактора XII;
3) за счет образования фактора Ха;
4) тромбоцитарный фактор 3, участвующий в образовании
рыхлой тромбоцитарной пробки (в настоящее время пред-
полагается, что тромбоцитарный фактор 3 является фос-
фолипидной поверхностью).
После нарушения целости эндотелиальной поверхности об-
нажившиеся микрофибриллы или коллаген осуществляют взаи-
модействие с фактором Виллебранда. Последний контактирует
с рецептором тромбоцитов Ib и обеспечивает адгезию тромбоци-
тов в этом месте. В процессе адгезии тромбоцитов происходит
активация иных рецепторов на их поверхности. Активированные
гликопротеиды (Gp) IIb–IIIa обеспечивают объединение тромбо-
цитов друг с другом. В этом им способствуют молекулы фибрино-
гена. Одновременно происходит высвобождение из тромбоцитар-
ных гранул таких биологически активных субстанций, как АДФ,
26
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
серотонин и др. Создается возможность для экспозиции фосфо-
липидных участков, обеспечивающих взаимодействие факторов
гемокоагуляции и формирование тромбина, а за ним и фибрина.
Механизм формирования фибриновой сети достаточно хо-
рошо известен. Он осуществляется следующим образом. Любое
повреждение сосудистой стенки ведет за собой высвобождение
тромбопластических субстанций, главным из которых является
тканевой фактор. Фактор VII контактирует с тканевым факто-
ром и образует с ним комплекс ТФ–VII, в котором фактор VII
уже становится активным — VIIa. Взаимодействие фактора VII
с тканевым фактором является пусковым звеном включения
внешнего каскада фибринообразования. Комплекс тканевого
фактора и активированного им фактора VIIа приводит к ак-
тивации факторов IX и X при участии фактора VIII, кальция
и фосфолипидной поверхности. Активированный фактор Х при
взаимодействии с фактором Va, кальцием и фосфолипидной по-
верхностью превращает протромбин в тромбин. Тромбин в не-
больших количествах способствует активации факторов VIII,
V, XI, превращая их в факторы VIIIa, Va, XIa — внешний путь
формирования фибрина. Включение же данного пути становится
возможным лишь тогда, когда в месте повреждения сосудистой
стенки появляются условия для активации XII фактора свер-
тывания крови — фактора Хагемана. Это происходит при его
взаимодействии с прекалликреином и кининогеном высокой мо-
лекулярной массы (факторов Флетчера и Фложака—Вильямса).
Фактор XIIа приводит к последовательной активации факторов
XI, IX, VIII. После чего повторяется путь фибринообразования,
аналогичный уже описанному внешнему пути. Происходит также
интенсивная активация тромбоцитов, на поверхности которых
осуществляется взаимодействие фактора IXa с факторами VIIIa
и Va. Это приводит к образованию больших количеств тромби-
на, способных при участии протеина Z образовывать фибрин из
фибриногена. Тромбин признается одним из ключевых факторов
гемостатического равновесия. Он принимает участие в про-
цессе активации и агрегации тромбоцитов, в коагуляционном
каскаде, в угнетении фибринолиза.
Выдающуюся роль играет тромбин в образовании фибрина
из фибриногена. Последний состоит из пяти субъединиц: основ-
27
Глава 1. Механизм тромбообразования
ной части и двух пар фибринопептидов «АА» и «ВВ». Транс-
формация растворимого фибриногена в нерастворимый фибрин
происходит под влиянием и контролем тромбина. Тромбин, воз-
действуя на аминотерминальные участки «А» и «В» цепей фиб-
риногена путем протеолиза, отделяет от молекулы фибриногена
последовательно сначала оба фибринопептида «АА», а затем оба
фибринопептида «ВВ». В результате данной реакции фибрино-
ген преобразуется в растворимый фибрин-мономер, лишенный
«А» и «В» полипептидных цепей. Таким образом, растворимый
фибрин-мономер (лишенный фибринопептидов «АА» и «ВВ»)
является непосредственным предшественником нерастворимо-
го фибрина и прочного тромбоцитарного фибринового тромба.
В англоязычной литературе он получил название «белка пред-
шественника тромба» (thrombus precursor protein, TpP). Моле-
кулы растворимого фибрин-мономера могут полимеризоваться
с образованием растворимого в мочевине фибрина «S» (solubilе).
Затем мономеры фибрина объединяются в полимеры, которые
укрепляются фибринстабилизирующим фактором XIII, также
активируемым тромбином, и образуют фибриновую сеть. Таким
образом, образуется нерастворимый фибрин «I» (insolubile).
При этом тромбоцитарный тромб становится прочным и менее
чувствительным к тромболизису плазмином. В фибриновой сети
осаждаются форменные элементы крови: эритроциты, лейкоци-
ты, тромбоциты. Тромбоцитарный актомиозиноподобный белок
ретрактозим обеспечивает консолидацию тромбоцитарно-фиб-
ринового сгустка, его ретракцию, что и обеспечивает остановку
кровотечения, т.е. собственно процесс гемостаза.
Избыточное образование фибрина ограничивается системой
фибринолиза. Роль фибринолитической системы заключается
в контроле и ограничении процесса гемокоагуляции. Фибрино-
лиз в основном протекает внутри самого сгустка, так как именно
там создаются благоприятные условия для контакта плазмино-
гена с его активатором при отсутствии его ингибиторов. К дан-
ной системе относится плазминоген. Под действием тканевого
активатора плазминогена и урокиназы — мочевого активатора
(оба образуются в эндотелиальных клетках) — он превращается
в плазмин и растворяет нити фибрина. Активность фибринолиза
регулируется ингибиторами, которые делятся на две группы:
28
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
1) факторы, тормозящие активацию плазминогена, — инги-
биторы активатора плазминогена (PAI-1, PAI-2, PAI-3),
D
2
-макроглобулин, С1-ингибитор;
2) антиплазмины, подавляющие действие плазмина, — D
1
-анти-
трипсин, интер-D-трипсиновый ингибитор, D
1
-химотрип-
син, комплекс антитромбин III–гепарин и С1-ингибитор.
При распаде фибрина образуются комплексы остатков фиб-
ринов, объединенных молекулой фибринстабилизирующего
фактора, которые получили название D-димеров. Именно их на-
личие подтверждает существование фибрина, так как плазмин
способен расщеплять и молекулы цельного фибриногена.
29
Глава 2
ПРИЧИНЫ
ТРОМБООБРАЗОВАНИЯ
Д
о середины 1800-х годов тромбоз был известен как «фле-
бит», и в течение длительного времени эта болезнь рас-
сматривается как воспаление. Впервые стройная теория
тромбообразования была пред-
положена и экспериментально
проверена немецким патологом
Рудольфом Вирховым (рис. 3).
Р. Вирхов создал свою кон-
цепцию внутрисосудистого тром-
бообразования. В промежутке
между 1846 и 1856 г. он пришел
к выводу о том, что на формиро-
вание внутрисосудистого тром-
ба могут влиять и повреждение
сосудистой стенки, и повышен-
ная склонность крови к сверты-
ванию, и замедление скорости
кровотока «wir können auch
künftig die mehr mechanischen
Formen der Thrombose, wie sie
bei der Blutstockung (замедление
скорости кровотока) vorkommen, von den mehr chemischen oder
physikalischen Formen (повышенная склонность крови к сверты-
ванию), wie sie durch direkte Sauerstoff-Einwirkung oder veränderte
Рис. 3. Рудольф Вирхов (1821–1902)
(Rudolf Virchow)
30
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
Flächenanziehung (повреждение сосудистой стенки) zu Stande
kommen, unterscheiden». Впоследствии триада Вирхова была
дополнена Karl Albert Ludwig Aschoff (1924), который предпо-
ложил, что существенный вклад в тромбообразование вносят
свойства циркулирующих форменных элементов крови, опреде-
ляющие их склонность к слипанию. Но это дополнение не явля-
ется принципиальным и служит лишь некоторой детализацией
процессов гемокоагуляции.
Естественно, что до открытия Вильямом Гарвея (1578–1657)
наличие факта кругового обращения крови и деления сосудов на
артерии, по которым кровь отходит от сердца, и вены, принося-
щие кровь к сердцу, было немыслимо.
Р. Вирхов изучал тромбы как макроскопически, так и под
микроскопом. Он стал различать структуры венозных и артери-
альных тромбов. Причины образования белых и красных тром-
бов долго были неясны. Влияние скорости кровотока на характер
формирующегося в сосуде тромба стали отмечать значительно
позднее. Лишь недавно стало понятным, что белые тромбы об-
разуются из тромбоцитов в условиях быстрого тока крови (в си-
стеме артерий), а красные образуются при медленном кровото-
ке из фибрина и эритроцитов (в венозной системе, т.е. в венах).
Тромбы полостей сердца, как правило, бывают смешанные, но
большая часть из них формируется из фибриновых нитей, взаи-
модействующих с тромбоцитами и эритроцитами.
Великий Р. Вирхов был тем, кто разработал теорию венозного
тромбоэмболизма. Вскрывая в 1844 г. труп молодого человека,
внезапно погибшего вскоре после того, как у него появились боли
в бедре, Р. Вирхов обнаружил тромб в правой бедренной вене
и скрученный тромб в легочной артерии. Всего им было выявле-
но существование венозных тромбов в 18 случаях из 76 ауто псий,
в 11 он выявил ТЭЛА. Случилось это в 1845 г., когда Р. Вирхову
было всего 24 года. На основании данных наблюдений им был
сделан вывод о том, что ТЭЛА возникает вследствие передвиже-
ния тромба из вены ноги в легочную артерию за счет ее переноса
током крови. Несмотря на то что Р. Вирхову первоначально воз-
ражали многие, его предположение были вынуждены признать
все. Термины «тромб» и «эмбол» также были введены в медицин-
скую терминологию самим Р. Вирховым (от греч. thrombus — ку-
сок, сгусток; emboli — вставка, вторжение).
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана