Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4022_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
121
Глава 7. Клинические проявления венозного тромбоэмболизма
Тромбоз подкожных вен нижних конечностей. Тромбозом
поверхностных вен (ТПВ) чаще всего осложняется варикозная
трансформация подкожных вен. Одной из главных причин его
развития является лечебная катетеризация или даже однократ-
ная пункция вен, если при этом вводятся раздражающие вещест-
ва (например, контрастные). Коварством ТПВ является возмож-
ность распространения его и на глубокие вены, что становится
опасным в плане развития легочной эмболии.
Различают несколько вариантов тромбозов поверхностных
вен.
Тип I. Тромбоз дистальных отделов большой (дистальнее
коленного сустава) или малой подкожной (ниже сафенопоплите-
ального соустья) вены либо их притоков. При такой локализации
тромбов ТЭЛА практически не случается, однако такой тромбоз
может перейти в один из следующих типов.
Тип II. Тромбоз более распространенный — до уровня сафе-
нопоплитеального или сафенофеморального соустья, но не пере-
ходя на бедренную/подколенную вену. Угроза легочной эмболии
возникает, если тромбоз начнет распространяться.
Тип III. Тромбоз через устье подкожной вены проникает
в глубокие вены. При этом сам тромб фиксирован к венозной
стенке лишь в проксимальном отделе подкожной вены, его вер-
хушка флотирует в кровотоке бедренной или подколенной вены.
Это создает условия для развития ТЭЛА. Возможно дальнейшее
распространение тромбоза по системе глубоких вен.
Тип IV. Тромбоз, который через несостоятельные перфоран-
тные вены голени или бедра переходит в глубокие вены нижних
конечностей. Легочная эмболия может развиваться.
Тип V. Любой из перечисленных вариантов тромбоза поверх-
ностных вен, сочетающийся с изолированным тромбозом глубо-
ких вен.
В клинической картине ТПВ преобладают местные симп-
томы. Он проявляется болью по ходу тромбированных вен, ко-
торая может ограничивать движение конечности, гиперемией
в проекции пораженной вены. При пальпации можно выявить
плотный, резко болезненный тяж, локальное повышение темпе-
ратуры и гиперестезию кожных покровов. Иногда такие симп-
томы могут сопровождаться небольшим отеком конечности.
122
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
Важно отметить, что истинная распространенность тромбоза
подкожных вен часто может превышать на 15–20 см клинически
видимые признаки. У большинства больных распространение
тромбоза на глубокие вены происходит без каких-либо клини-
ческих признаков.
123
Глава 8
ДИАГНОСТИКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
Д
иагностика ВТЭ очень трудна, так как и в клинической
картине абсолютно достоверных проявлений нет. Пока
еще не существует и простых доступных инструменталь-
ных методов исследования, позволяющих всегда диагностиро-
вать данные заболевания.
В процессе диагностики ВТЭ необходимо учитывать нали-
чие предрасполагающих факторов, выраженность клинических
симптомов, данные физикального осмотра и инструментальных,
лабораторных методов обследования.
ДИАГНОСТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Обязательными методами исследования, которые проводятся
у всех больных с подозрением на ТЭЛА, являются:
x электрокардиография (ЭКГ);
x рентгенография органов грудной клетки;
x эхокардиография (ЭхоКГ);
x перфузионная сцинтиграфия легких;
x спиральная КТ с контрастированием;
x ультразвуковое исследование магистральных вен ног;
x определение уровня D-димера.
124
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
Если диагноз после перечисленного плана обследования ос-
тается неясен, дополнительно проводится ангиопульмоногра-
фия, флебография.
Электрокардиограмма. Изменения электрокардиограм-
мы, развивающиеся при ТЭЛА, бывают довольно информатив-
ны. Характерные для ТЭЛА изменения отражают поворот оси
сердца вправо и ишемию миокарда. К ним относятся: синдром
SI-QIII-TIII (синдром McGinn—White); отклонение электри-
ческой оси вправо, неполная блокада правой ножки пучка Гиса,
развитие Р-pulmonale (рис. 11). Однако изменения отмечают-
ся не у всех пациентов с ТЭЛА. По данным П.М. Золочевского
(1978), при массивной ТЭЛА и обтурации крупных ветвей они
встречаются у 81% лиц, при обтурации разветвлений легочной
артерии — у 65%. По мере уменьшения калибра обтурированного
сосуда частота встречаемости таких изменений ЭКГ уменьша-
ется. Почти у 20% больных легочной эмболией изменения на
ЭКГ вообще могут отсутствовать. К сожалению, часто больные
Увеличение амплитуды
зубца S в I отведении
Зубец Q в III отведении
Отрицательный
зубец Т в III отведении
Рис. 11. Изменения ЭКГ при ТЭЛА (синдром McGinn—White)
125
Глава 8. Диагностика венозного тромбоэмболизма
не имеют предыдущих кардиограмм, что затрудняет определение
времени возникновения изменений, характерных для легочной
гипертензии.
Рентгенографическое исследование. Рентгенологические
признаки ТЭЛА также малоспецифичны. Наиболее характерны-
ми считаются: расширение тени верхней полой вены, расширение
тени сердца вправо, выбухание конуса легочного ствола, высокое
стояние купола диафрагмы на стороне поражения. Могут наблю-
даться признаки расширения корня легкого, его огрубленность
и деформация на стороне поражения. Высокоспецифичным для
ТЭЛА является только симптом Вестермарка (обеднение легоч-
ного рисунка в зоне поражения), но он наблюдается редко (в 5%),
даже при тромбоэмболии крупных легочных сосудов.
Наиболее достоверная для ТЭЛА рентгенологическая кар-
тина развивается при инфаркте легкого и характеризуется четко
очерченным затемнением треугольной формы с основанием, рас-
положенным субплеврально, и вершиной, направленной в сторо-
ну ворот легкого (рис. 12). Однако такие изменения могут помочь
в диагностике только у
1
/
3
пациентов (так как только у трети па-
циентов развивается инфаркт легкого). Подобная рентгенологи-
ческая картина обнаруживается не ранее второго дня заболева-
Рис. 12. Рентгенологические признаки ТЭЛА — инфаркт правого легкого
126
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
ния, а чаще и позднее, что еще более снижает диагностическую
ценность данного метода обследования. Нередко рентгенография
позволяет выявить лишь один плевральный выпот.
Но следует отметить, что данные ЭКГ и рентгенологического
исследования грудной клетки имеют большое значение при про-
ведении дифференциально-диагностического поиска и исключе-
ния синдромосходных заболеваний (пневмония, пневмоторакс,
инфаркт миокарда, перикардит, сердечная недостаточность).
Ультразвуковое исследование сердца — эхокардиогра-
фия. Одно из проявлений ТЭЛА — дисфункция правого же-
лудочка как следствие повышения давления в легочной арте-
рии, которая встречается почти у 80% пациентов с легочной
гипертензией. Дисфункция правого желудочка выявляется при
помощи эхокардиографии у 60% пациентов старше 60 лет, при-
чем ТЭЛА у них протекала при нормальном АД. Клинически
дисфункция правого сердца проявляется набуханием яремных
вен, акцентом 2-го тона над легочной артерией и систолическим
шумом над мечевидным отростком грудины, а также измене-
ниями на ЭКГ (блокада правой ножки пучка Гиса, зубец S в I,
и зубец Q в III стандартных отведениях). Следует учитывать,
что у пациентов с массивной шеей набухание яремных вен мо-
жет быть незаметным. Акцент 2-го тона на а. pulmonalis гово-
рит о легочной гипертонии, при которой дисфункция правых
отделов сердца развивается не всегда. Изменения на ЭКГ также
возникают далеко не у всех больных. В связи с вышесказанным
выявить нарушения функции правого сердца можно при по-
мощи ультразвукового исследования сердца, которое должно
применяться всем лицам с подозрением на ТЭЛА. Данное ис-
следование оказывает значительную помощь в правильной
постановке диагноза ТЭЛА и имеет значение в стратифика-
ции риска. Даже у пациентов со стабильной гемодинамикой
при наличии легочной эмболии ЭхоКГ-исследование может
обнаружить дисфункцию правого сердца в 40–60% случаев.
Чувствительность эхокардиографии колеблется от 40 до 70%,
а специфичность метода составляет 90%.
Эхокардиографические критерии легочной эмболии отли-
чались в разных исследованиях. Чаще всего обнаруживаются
следующие изменения, характерные для ТЭЛА:
127
Глава 8. Диагностика венозного тромбоэмболизма
1) легочная гипертензия;
2) дилатация и гипокинез правого желудочка;
3) парадоксальное движение межжелудочковой перегородки
и выбухание ее в левый желудочек;
4) нарушение диастолической функции левого желудочка;
5) гипертрофия миокарда правого желудочка;
6) тромб в легочном русле;
7) открытое овальное окно;
8) ухудшение сократимости свободной стенки правого желу-
дочка по сравнению с верхушкой (симптом McConnell).
Влияние легочной гипертензии на центральную гемодина-
мику зависит от размеров эмбола, наличия сопутствующей сер-
дечно-легочной патологии, нейрогуморального ответа организ-
ма. Повышение давления в легочной артерии сопровождается
увеличением правого предсердия и трикуспидальной регургита-
ции, что в свою очередь приводит к протрузии межжелудочко-
вой перегородки влево, дилатации и гипокинезу правого желу-
дочка. Выявление увеличения правого желудочка производится
по подсчету соотношения конечного диастолического размера
(КДР) правого и левого желудочков. В норме оно должно быть
не более 0,6 (КДР
пж
/КДР
лж
= 0,6). Гипокинез наиболее часто
определяется в средней части свободной стенки правого желу-
дочка. Парадоксальное движение межжелудочковой перегородки
и выбухание ее в левый желудочек наблюдается в тех случаях,
когда сокращение правого желудочка продолжается уже после
начала расслабления левого в конце систолы. Смещение межже-
лудочковой перегородки влево и снижение растяжения левого
желудочка во время диастолы приводят к нарушению диастоли-
ческой функции левого желудочка. Данный феномен проявляет-
ся уменьшением разницы объемов левого желудочка в систолу
и диастолу, указывающим на снижение фракции выброса. Сни-
жение выброса левого желудочка происходит вследствие умень-
шения объема поступившей в него крови, вызванного частичной
непроходимостью сосудов малого круга кровообращения. Мо-
жет также наблюдаться «трапециевидная» или «ромбовидная»
форма кривой движения полулуний аортального клапана при
отсутствии изменений клапанов и сохраненной «инотропной»
функции левого желудочка. Гемодинамика у таких пациентов
128
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
нестабильна, часто развивается кардиогенный шок. Однако
в таких ситуациях функция левого желудочка, как правило, бы-
вает сохранена. В связи вышесказанным выявление у больных
сердечной недостаточностью нормальных размеров левого же-
лудочка при увеличенных размерах правого всегда обязывает
думать о наличии легочной эмболии. При ТЭЛА наблюдается
и гипертрофия правого желудочка. Толщина его стенки может
превышать 6 мм, и при этом могут быть ясно видны мышечные
трабекулы правого желудочка.
Непосредственно увидеть тромб в легочном русле при помощи
ЭхоКГ можно только в тех случаях, когда он достаточно большой
и локализуется в главных ветвях легочной артерии. Достоверно
определить, где локализуется тромб, можно только на основании
чреспищеводной ЭхоКГ. Примерно в 4% случаев трансторакаль-
ная эхокардиография также может визуализировать тромб при
нахождении его в крупных артериях правого легкого.
Проведение эхокардиографии с контрастированием позволя-
ет выявлять еще один признак ТЭЛА — открытое овальное окно.
Появление данного феномена происходит в тех случаях, когда
давление в правом желудочке превышает давление в левом. Такое
осложнение очень часто приводит к развитию гипоксии и тром-
боэмболическим осложнениям в большом круге кровообращения,
особенно при размерах данного отверстия более 4 мм.
Таким образом, косвенными признаками ТЭЛА может быть
выявление при проведении эхокардиографии признаков пере-
грузки и дисфункции правых отделов сердца, наличие признаков
легочной гипертензии. К типичным изменениям, которые быва-
ют при легочной эмболии, относятся дилатация и гипокинезия
правого желудочка, увеличение отношений размеров правого
и левого желудочков, расширение проксимальной части легочной
артерии, увеличение скорости потока регургитации крови на
трикуспидальном клапане и нарушение кровотока в выносящем
тракте правого желудочка. Тем не менее на эти признаки не
следует ориентироваться, если больной страдает хрониче ским
обструктивным заболеванием легких (ХОБЛ), первичной легоч-
ной гипертензией, дилатационной кардиомиопатией или поро-
ком трикуспидального клапана. Иначе говоря, при всех упомя-
нутых заболеваниях подразумевают перечисленные изменения.
129
Глава 8. Диагностика венозного тромбоэмболизма
Самым специфичным признаком ТЭЛА являются особенности
систолической функции правого желудочка, т.е. когда имеются
признаки гипокинезии правого желудочка без ее распростране-
ния на верхушечный сегмент. По данным ряда исследований,
чувствительность этого признака составляет 77%, а специфич-
ность — 94%.
Возникновение дисфункции правого желудочка, как показал
С. Голдхабер (S. Golhaber), более часто происходит при выключе-
нии из кровотока более 30% площади легкого. По его сведениям,
нарушение функции правого желудочка имелось у 92% пациен-
тов с таким перфузионным дефектом.
Сведения, полученные при помощи эхокардиографии, по-
зволяют также определить прогноз заболевания.
По данным A. Ribeiro, у пациентов с дисфункцией правого
желудочка риск внутригоспитальной смерти выше в 6 раз, а че-
рез год — в 2,4 раза. Подобные результаты были опубликованы
и в регистре International cooреrativе PE registr (ICOPER, 1999),
которые показали, что смертность на 90-й день от ТЭЛА была
выше именно у пациентов с дисфункцией правого желудочка.
У лиц старше 65 лет, имеющих дисфункцию правого сердца, риск
смерти в 2–3 раза выше в течение 2 нед., 3 мес. и 1 года. Подоб-
ные результаты были получены и Lualdi и соавт.
О прогностическом значении результатов, полученных при
помощи ЭхоКГ, говорит и исследование, проведенное S. Grifoni
и соавт. Ими было обнаружено, что у 10% пациентов с наруше-
нием функции правого желудочка в течение 24 ч после госпита-
лизации развился кардиогенный шок и 5% погибли еще во время
госпитализации. В то же время в группе пациентов с нормальной
функцией правого желудочка ни смертей, ни шока в течение гос-
питализации не отмечено. Также прогностическое значение име-
ет и определение давления в легочной артерии. По данным ис-
следования Каролинского госпиталя (Швеция), в течение 6 нед.
после госпитализации у большинства пациентов с легочной ги-
пертензией, развившейся вследствие ТЭЛА, давление в легочной
артерии снижалось, что приводило к восстановлению функции
правого желудочка. Однако лица, у которых давление в легоч-
ной артерии сохранялось повышенным (более 50 мм рт. ст.),
имели дисфункцию правого желудочка в 3 раза чаще, и у таких
130
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
пациентов зафиксирована более низкая 5-летняя выживаемость.
Наличие незакрытого овального отверстия также ухудшает про-
гноз, и такие пациенты имеют риск смерти в 10 раз выше, разви-
тие тромбоэмболических осложнений в 5 раз чаще в сравнении
с больными, у которых такой дефект не определялся.
Иногда при помощи ЭхоКГ можно выявить и источник ТЭЛА.
По данным Чартера и соавт., у 37 из 38 пациентов с тромбом
в правом сердце развивалась ТЭЛА, и практически все эти лица
имели легочную гипертензию и дисфункцию правого желудочка.
Благодаря эхокардиографии может быть осуществлен также
и динамический контроль за судьбой тромба в правом сердце
и легочном русле на фоне антикоагулянтной и тромболитиче-
ской терапии.
В случаях с ТЭЛА мелких ветвей диагностические возмож-
ности ЭхоКГ, к сожалению, ограниченны. Но тем не менее благо-
даря данному методу можно исключить еще и другие возможные
заболевания. При помощи ультразвукового исследования сердца
проводится дифференциальная диагностика причин одышки,
коллапса, болей в грудной клетке, особенно болей стенокардити-
ческого характера, т.е. между инфарктом миокарда, инфекцион-
ным эндокардитом, расслоением аорты, тампонадой сердца.
Чувствительность метода ЭхоКГ при ТЭЛА составляла около
60–70%, поэтому отрицательный результат не исключает нали-
чие легочной эмболии. Для определения различных показателей
функции миокарда применяли тканевую допплер-эхокардиогра-
фию, чувствительность которой в диагностике ТЭЛА составляла
85–92%, а специфичность — 78–92%. Однако имеющиеся данные
по ее применению пока ограниченны.
Наличие признаков перегрузки и дисфункции правого же-
лудочка при подозрении на ТЭЛА у пациентов с нарушениями
гемодинамики позволяет поставить данный диагноз и может по-
служить основанием для проведения тромболитической терапии,
если критическое состояние больного позволяет провести иссле-
дования только у его постели. У пациентов с высокой клиниче-
ской вероятностью ТЭЛА и признаками шока или артериальной
гипотонией отсутствие эхокардиографических признаков пере-
грузки или дисфункции правого желудочка позволяет исклю-
чить ТЭЛА как причину нарушения гемодинамики.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана