Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4022_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
231
Глава 9. Лечение венозного тромбоэмболизма
2. Кровотечения. Подробно о данном осложнении изложено
в главе 19.
3. Аллергические реакции развиваются нечасто. Но при раз-
витии любых аллергических реакций введение препарата следует
немедленно прекратить.
При введении тканевого активатора плазминогена обяза-
тельно применяется гепарин для профилактики тромбообразо-
вания.
Противопоказания к применению тромболитических препа-
ратов делятся на абсолютные и относительные.
К абсолютным противопоказаниям относятся:
x геморрагический инсульт или инсульт неясного проис-
хождения любой давности;
x ишемический инсульт в течение предыдущих 6 мес.;
x поражение или опухоль ЦНС;
x большая травма/операция/травма черепа в течение пре-
дыдущих 3 нед.;
x желудочно-кишечное кровотечение в течение последнего
месяца;
x кровотечение.
Список относительных противопоказаний к введению тром-
болитиков включает:
x транзиторную ишемическую атаку (ТИА) в течение пре-
дыдущих 6 мес.;
x пероральную антикоагулянтную терапию;
x беременность или первую неделю после родов;
x травматичную реанимацию;
x рефрактерную гипертензию (систолическое АД > 180 мм
рт. ст.);
x тяжелое заболевание печени;
x инфекционный эндокардит;
x обострение язвенной болезни.
ЛЕЧЕНИЕ ТЭЛА
Основной целью лечебных мероприятий при ТЭЛА является
нормализация перфузии легких и предотвращение развития тя-
желой хронической постэмболической легочной гипертензии.
232
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
Восстановление проходимости легочных артерий осущест-
вляется консервативным и хирургическим путем.
Консервативное лечение ТЭЛА предполагает лизис тром-
боэмбола и профилактику нарастающего тромбоза и повторной
тромбоэмболизации.
Основные вопросы, которые должны решаться при выборе
метода лечения ТЭЛА, следующие.
1. Достаточно ли только антикоагулянтов?
2. Будет ли польза от тромболизиса больше, чем возможные
побочные явления?
3. Необходима ли катетерная эмболэктомия?
4. Необходима ли хирургическая эмболэктомия?
5. Необходима ли установка кава-фильтров?
6. Нуждается ли больной в лечении в отделении реанима-
ции?
Выбор метода лечения по рекомендациям различных между-
народных ассоциаций отличается незначительно (табл. 63). Тем
не менее согласно всем международным консенсусам тромболи-
тическая терапия применяется у гемодинамически нестабильных
пациентов с ТЭЛА, т.е. с легочной эмболией высокого риска и от-
сутствием противопоказаний.
Таблица 63
Выбор метода лечения при ТЭЛА
ЕОК (Европейское общество
кардиологов, 2009)
Американская ассоциация грудных
врачей, 2008
Тромболизис
Лечение ТЭЛА высокого риска (кар-
диогенный шок, гипотония). При
среднем риске ТЭЛА у некоторых па-
циентов может использоваться тром-
болитическая терапия, если низкий
риск кровотечения
При гемодинамической нестабиль-
ности и отсутствии противопоказа-
ний. Высокий риск ТЭЛА, но нет
гипотензии — используется в зависи-
мости от оценки клинициста тяжести
и ТЭЛА, риска кровотечения
Катетерная эмболэктомия
Альтернатива хирургического ле-
чения у пациентов высокого риска,
когда тромболизис абсолютно проти-
вопоказан
Высокий риск ТЭЛА и кровотечения
или недостаточно времени для про-
ведения эффективного системного
тромболизиса
233
Глава 9. Лечение венозного тромбоэмболизма
ЕОК (Европейское общество
кардиологов, 2009)
Американская ассоциация грудных
врачей, 2008
Хирургическая эмболэктомия
Лечение ТЭЛА высокого риска, когда
тромболизис абсолютно противопо-
казан или неэффективен
Высокий риск ТЭЛА и высокий риск
кровотечения или недостаточно вре-
мени для проведения эффективного
системного тромболизиса или его
недостаточная эффективность
Кава-фильтры
Абсолютные противопоказания к ан-
тикоагулянтам и при высоком риске
рецидива ТЭЛА. Удаляют только при
возможности безопасного использо-
вания антикоагулянтов
Использование антикоагулянтов
невозможно из-за высокого риска
кровотечения. После купирования
кровотечения проводится обычный
курс терапии антикоагулянтами
Тромболитическая терапия ТЭЛА. Более чем 30 лет назад
было опубликовано первое сообщение об использовании тромбо-
литических агентов при ТЭЛА. В 1971 г. G.A. Miller показал, что
стрептокиназа, введенная пациенту в течение 72 ч после развития
клинических симптомов ТЭЛА, значительно снижает давление
в легочной артерии, общее легочное сопротивление и ангиогра-
фический индекс легочной эмболии. В то же время гепарин, вво-
димый в течение трех дней, не давал подобного эффекта. С тех
пор появились новые тромболитики и методы исследования, уве-
личивающие шанс диагностировать ТЭЛА. В последующие годы
изучение эффективности различных способов лечения ТЭЛА
было проведено в нескольких рандомизированных исследовани-
ях, в которых применялись стрептокиназа, урокиназа, тканевой
активатор плазминогена, в том числе и рекомбинантный (альтеп-
лаза) в сравнении с гепаринотерапией.
Как и любое фармакологическое вмешательство, тромболи-
тическая терапии при ТЭЛА имеет свои достоинства и недо-
статки.
Достоинства. Тромболитическая терапия приводит к быст-
рому восстановлению кровотока в пораженном сосуде и оказыва-
ет благоприятное влияние на показатели гемодинамики. Умень-
шается смертность от ТЭЛА, снижается количество рецидивов
легочной эмболии и необходимость проведения эмболэктомии,
улучшается качество жизни вследствие снижения частоты разви-
234
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
тия хронической легочной гипертензии, понижается стоимость
терапии из-за быстрого и полноценного лечения.
Недостатки. На фоне такого лечения увеличивается коли-
чество кровотечений, возрастает число рецидивов ТЭЛА из-за
облегчения эмболизации из глубоких вен нижних конечностей,
ухудшается качество жизни из-за развития внутричерепных кро-
воизлияний; повышается цена лечения из-за использования до-
рогих лекарственных средств.
Вместе с тем при сопоставлении положительных и отрица-
тельных моментов тромболитической терапии ТЭЛА были сде-
ланы выводы о том, что целесообразность ее применения у опре-
деленных больных сомнений вызывать не должна.
В исследовании UPET (Urokinase Pulmonary Embolism Trial,
1973) проводилось сравнение применения урокиназы и гепари-
на (n = 160). У некоторых пациентов происходила клиническая
и гемодинамическая стабилизация. Однако наблюдение в тече-
ние двух недель показало, что снижение смертности и количест-
ва эпизодов рецидивов ТЭЛА при тромболизисе было незначи-
тельное (табл. 64). Кроме того, было получено увеличение числа
геморрагических осложнений — кровотечений (17%) и внутриче-
репного кровоизлияния (2%). Нормализация кровообращения
в легких при проведении тромболизиса происходила быстрее.
Тем не менее через год эта разница нивелировалась (табл. 65).
Таблица 64
Эффективность применения тромболитической терапии
и гепарина при ТЭЛА в сравнении с гепаринотерапией
(UPET, 1973)
Показатель Тромболизис + гепарин, % Гепарин, %
Смертность от ТЭЛА 7,3 9,0
Рецидивы ТЭЛА 17,1 23,1
Важно отметить, что включение и оценка эффекта лечения
в этом исследовании были основаны на данных ангиографии, а не
клинической картины, и, как говорилось выше, яркость симпто-
мов легочной эмболии зависит не только от диаметра обтури-
рованной артерии, но и от сопутствующей сердечно-легочной
патологии. К тому же надо учесть, что в исследование могли быть
235
Глава 9. Лечение венозного тромбоэмболизма
включены только те пациенты, которые по своему физическому
состоянию могли выдержать транспортировку и проведение та-
кой тяжелой процедуры, как ангиопульмонография.
Таблица 65
Эффективность применения тромболитической терапии
и гепарина при ТЭЛА в сравнении с гепаринотерапией по
данным сканирования легких (UPET, 1973)
Период времени после
проведения трмболизиса
Тромболизис +
гепарин, %
Гепарин, %
24 ч 24,1 8,3
2 нед. 55,4 56,2
1 год 78,8 77,2
Другие исследования, критериями включения в которые
были именно клинические признаки гемодинамической неста-
бильности, имеют более обнадеживающие результаты.
В исследование МАРРЕТ (Management Strategy And
Prognosis Investigation of Pulmonary Registry, 1997) были вклю-
чены 1001 пациент с ТЭЛА, у которых развилась дисфункция
правого сердца. Критериями включения явились именно клини-
ческие знаки, результаты ЭКГ и ЭхоКГ. Особенность исследова-
ния заключалась в том, что была выделена подгруппа пациентов
(n = 719) с нормальным АД, которым также проводился тромбо-
лизис (табл. 66).
Таблица 66
Эффективность применения тромболитической терапии
и гепарина при ТЭЛА в сравнении с гепаринотерапией
(MAPPET, 1997)
Показатель
Тромболизис +
гепарин, %
Гепарин, %
Общая смертность 4,7 11,1
Смертность от ТЭЛА 4,1 10,5
Рецидивы ТЭЛА 7,7 18,7
Малое кровотечение 21,9 7,8
Внутричерепное кровоизли-
яние
1,2 0,4
236
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
К сожалению, это исследование не было рандомизирован-
ным. В нем не проводилось сравнение двух подгрупп, различа-
ющихся по АД (с нормальным и сниженным). Но важно то, что
было показано, что проведение тромболитической терапии при
дисфункции правых отделов сердца снижает риск госпитальной
смерти на 50%.
В исследовании MAPPET-3 (2002) включались только паци-
енты с субмассивной ТЭЛА с развитием легочной гипертензии
и/или дисфункции правых отделов сердца (n = 256), которым
проводилась терапия либо альтеплазе, либо гепарином. Оценива-
лись следующие конечные точки — внутригоспитальная смерть
или необходимость применения другого вида лечения (введение
катехоламинов, эндотрахеальная интубация или хирургическое
вмешательство). Внутригоспитальная смертность при исполь-
зовании гепарина или альтеплазе различалась незначительно.
Однако общее количество первичных точек существенно реду-
цировалось при лечении тромболитиком. Кроме того, уменьши-
лось число больных, нуждающихся в повторном тромболизисе,
который был вызван ухудшением клинической картины. Данные
исследования говорят о том, что с точки зрения улучшения кли-
нической картины субмассивной ТЭЛА применение тромболи-
зиса оправданно (табл. 67).
Таблица 67
Эффективность применения тромболитической терапии
и гепарина при ТЭЛА в сравнении с гепаринотерапией
(MAPPET-3, 2002)
Показатель
Тромболизис +
гепарин, %
Гепарин, %
Смертность от ТЭЛА 3,4 2,2
Первичные конечные точки
наблюдения
24,6 10,2
Повторный тромболизис 7,6 23,0
Малое кровотечение 21,9 7,8
Внутричерепное кровоизли-
яние
1,2 0,4
В 1993 г. S.Z. Goldhaber и соавт. проводили сравнительный
анализ лечения ТЭЛА альтеплазе или гепарином. Включение
237
Глава 9. Лечение венозного тромбоэмболизма
в исследование проводилось на основании данных эхокардиогра-
фии. Но не все пациенты имели дисфункции правых отделов сер-
дца — только 54%. Очень важно, что наблюдение S.Z. Goldhaber
показало, что восстановление дисфункции правых отделов сер-
дца на фоне тромболизиса происходит уже через 24 ч. Однако
разницы в смертности получено не было. К сожалению, в этом
наблюдении отдельно не рассматривались пациенты с субмас-
сивной ТЭЛА.
В следующем году S. Konstantinides и соавт. как раз и сфо-
кусировали свое внимание на гемодинамическом эффекте альте-
плазы в сравнении с гепарином при массивной и субмассивной
ТЭЛА. На фоне тромболитика наблюдалось снижение давления
в легочной артерии и общего легочного сопротивления и умень-
шение диаметра правого желудочка в течение 12 ч, что не наблю-
далось при гепаринотерапии. Вместе с тем в конце первой неде-
ли разницы в отношении дилатации полости правого желудочка
и парадоксального движения межжелудочковой перегородки не
обнаружено.
В исследование РЕ trial-4 (1993) включались гемодинами-
чески стабильные пациенты, т.е. те, у которых систолическое АД
было не ниже 90 мм рт. ст. Было обнаружено, что после тромболи-
зиса у пациентов с ТЭЛА и дисфункцией правого сердца в тече-
ние 24 ч произошла нормализация его функции у 39% пациентов,
а ухудшение у 2,4%, в сравнении с 17 и 17% пациентов, которые
получали только гепарин (табл. 68). Также на фоне тромболи-
зиса происходило улучшение кровообращения в легких у 14,6%
пациентов, а на фоне терапии гепарином — только у 1,5%. На
фоне тромболизиса в течение 14 дней не отмечалось рецидивов
ТЭЛА, в то время как в группе гепарина у 5 человек с дисфунк-
цией правого желудочка развились повторные эпизоды ТЭЛА.
Solomon и соавт. в своей работе также показали улучшение как
глобальной, так и региональной функции правого желудочка на
фоне тромболизиса.
Исследование, проведенное W. Kasper (1997), следует про-
анализировать подробнее. Оно было организовано по всем пра-
вилам доказательной медицины. В ходе этого наблюдения вы-
яснилось, что все пациенты (4 человека), которым вводились
тромболитик и гепарин, выжили, а все пациенты (4 человека),
238
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
получавшие только один гепарин, погибли. Исследование было
прекращено, и научными организаторами его был сделан одно-
значный вывод — тромболитическую терапию ТЭЛА проводить
следует.
Таблица 68
Эффективность применения тромболитической терапии
и гепарина ТЭЛА в сравнении с гепаринотерапией
(PE trial-4, Goldhaber S.Z., 1993)
Показатель Тромболизис, % Гепарин, %
Функция правого желудочка:
– нормализация;
– ухудшение
39
2,4
17
17
Нормализация кровообращения
в легких
14,6 1,5
Рецидив ТЭЛА 0 5 человек
В исследовании PIOPED (Prospective Investigation of Pulmo-
nary Embolism Diagnosis. 1992), проведенном J.L. Carson и соавт.,
было показано, что смертность от ТЭЛА в течение 1 года после
проведения тромболизиса составила 9%, а при использовании
только гепарина — 19%.
Метаанализ результатов 5 исследований показал, что тром-
болизис приводит к значительному снижению смертности
(табл. 69).
Промежуточный риск смерти имеется у пациентов, у которых
выявлены признаки дисфункции правого желудочка и/или пора-
жения миокарда, но при этом гемодинамика остается стабильной.
Тромболизис у таких больных, кажется, имеет положительный
эффект, особенно у тех, у которых риск кровотечения невысок.
Обязательным условием для проведения тромболитической
терапии являются точное установление диагноза, тщательная
оценка противопоказаний (см. главу 9 раздел «Тромболитиче-
ские препараты») и показаний для проведения такого лечения.
Для лечения ТЭЛА могут использоваться стрептокиназа,
урокиназа, тканевой активатор плазминогена. Дозы и режимы
введения препаратов указаны в табл. 70. Предпочтение отдается
так называемому быстрому тромболизису, когда тромболитик
вводится в течение 2 ч (АССР, 2012).
Таблица 69
Метаанализ исследований, в которых изучалась эффективность тромболизиса у пациентов
с ТЭЛА
Исход
Исследования, в которые включали пациентов
с массивной ТЭЛА
Исследования, из которых исключали пациен-
тов с массивной ТЭЛА
тромболизис,
n/N
гепарин, n/N
ОР (95% ДИ)
тромболизис,
n/N
гепарин, n/N
ОР (95% ДИ)
Повторная ТЭЛА
или смерть
12/128 (9,4%) 24/126 (19,0%) 0,45 (0,22–0,92) 13/246 (5,3%) 12/248 (4,8%) 1,07 (0,50–2,30)
Повторная ТЭЛА 5/128 (3,9%) 9/126 (7,1%) 0,61 (0,23–1,62) 5/246 (2,0%) 7/248 (2,8%) 0,76 (0,28–2,08)
Смерть 8/128 (6,2%) 16/126 (12,7%) 0,47 (0,20–1,10) 8/246 (3,3%) 6/248 (2,4%) 1,16 (0,44–3,05)
Большое кровоте-
чение
28/128 (21,9%) 15/126 (11,9%) 1,98 (1,00–3,92) 6/246 (2,4%) 8/248 (3,2%) 0,67 (0,24–1,86)
Примечание. n — количество больных, достигших конечной точки; N — общее количество больных.
240
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
Таблица 70
Зарегистрированные схемы применения тромболитических
средств при ТЭЛА
Тромболитик Обычный тромболизис
Быстрый
тромболизис
Стрептокиназа 250 000 МЕ в виде нагрузочной
дозы в течение 30 мин, а затем
по 100 000 МЕ/ч в течение
12–24 ч
1,5 млн МЕ в течение 2 ч
Урокиназа 4400 МЕ/кг в виде нагрузочной
дозы в течение 10 мин, а затем
по 4400 МЕ/кг/ч в течение
12–24 ч
3 млн МЕ в течение 2 ч
Тканевой акти-
ватор
100 мг в течение 2 ч 0,6 мг/кг плазминогена
в течение 15 мин (макси-
мальная доза 50 мг)
Стрептокиназа и урокиназа приблизительно одинаковы по
своей эффективности при ТЭЛА. Более быстрое улучшение ге-
модинамических показателей происходило при введении 100 мг
рекомбинантного тканевого активатора плазминогена в течение
2 ч. Минимальный риск развития кровотечений был при болюс-
ном введении этого же препарата (в дозе 0,6 мг/кг). Достоверных
отличий по влиянию разных тромболитических агентов на пока-
затели смертности получено не было. Выбор препарата опреде-
ляется опытом врача, доступностью лекарства и его стоимостью.
Были проведены небольшие исследования, показавшие эффек-
тивность и безопасность применения ретеплазы, тенектеплазы
при острой ТЭЛА.
Возможно применение тромболитической терапии ТЭЛА
у части пациентов с промежуточным риском после тщательного
анализа факторов риска кровотечений.
Гепарин не следует вводить одновременно со стрептокиназой
или урокиназой, но его можно ввести во время инфузии альте-
плазы.
По данным исследований, прямая инфузия активатора
плазминогена в легочную артерию (в пониженной дозе) не име-
ла каких-либо преимуществ перед системным тромболизисом.
Следует избегать данного способа введения тромболитика, так
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана