Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4022_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
131
Глава 8. Диагностика венозного тромбоэмболизма
Сцинтиграфия легких. Перфузионная сцинтиграфия лег-
ких играет значительную роль в диагностике ТЭЛА. Пациентам
внутривенно вводят макроагрегаты альбумина, меченные
99m
Тс,
которые блокируют небольшую часть легочных капилляров и
соответственно позволяют оценить перфузию ткани легких. При
окклюзии ветвей легочной артерии меченые частицы не прони-
кают в периферическое капиллярное русло, а на сцинтиграфии
появляется дефект накопления. Дефекты перфузии эмболиче-
ского генеза характеризуются четкой очерченностью, треуголь-
ной формой и расположением, соответствующим зоне крово-
снабжения пораженного сосуда.
Специфичность перфузионной сцинтиграфии повышается
при параллельном проведении вентиляционной сцинтиграфии
легких. Для этого могут быть использованы различные радиоак-
тивные вещества, такие как газ
133
Xe, аэрозоли, меченные
99m
Тс,
или микрочастицы углерода, меченные
99m
Тс (Technegas). Это
делается для повышения специфичности исследования. Метод
позволяет отличить гиповентиляцию как причину гипоперфузии,
обусловленной реактивной вазоконстрикцией (соответствие пер-
фузии и вентиляции), от легочной эмболии. Если при исследова-
нии обнаруживается сегментарный или долевой дефект перфузии
с нарушением вентиляции в этой зоне (рис. 13), то вероятность
наличия ТЭЛА очень велика. Тем не менее сканирование легких
не всегда позволяет отличить окклюзию легочной артерии от дру-
гих заболеваний, таких как опухоль легкого, плевральный выпот,
пневмония и т.д. Информационное значение сканирования лег-
ких может повышаться при сопоставлении ее данных с данными
рентгенологического исследования, но только в случае получения
нормальной рентгенограммы.
Перфузионные и вентиляционные сцинтиграммы фиксиру-
ются, по крайней мере, в шести проекциях. Радиофармпрепара-
ты, меченные
99m
Тс, которые в отличие от США зарегистриро-
ваны в Европе, предпочитают радиоактивным газам, так как они
откладываются в бронхоальвеолярной системе, что позволяет
провести исследование в различных проекциях и точнее оценить
соответствие региональных перфузии и вентиляции. Радиоак-
тивное облучение при сцинтиграфии легких с меченными
99m
Тс
макроагрегатами альбуминов (100 MBq) у взрослого среднего
132
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
роста составляет 1,1 mSv, что значительно ниже соответствую-
щего показателя при спиральной КТ (2–6 mSv). При обычной
рентгенографии грудной клетки облучение составляет примерно
0,05 mSv.
Результаты сцинтиграфии легких часто классифицируют
в соответствии с критериями североамериканского исследования
PIOPED: почти норма, низкая, промежуточная (недиагностиче-
ская) и высокая вероятность ТЭЛА. Эти критерии оспаривались
и подвергались пересмотру. Вероятность выявления ТЭЛА при
сцинтиграфии легких снижается по мере уменьшения диаметра
обтурированной артерии (табл. 28).
Информативность нормальной перфузионной сцинтиграфии
легких изучалась в нескольких проспективных клинических ис-
следованиях, в которых частота ТЭЛА была низкой. Исследова-
Рис. 13. Радиоизотопное исследование легких при ТЭЛА
Дефект
перфузии
Нормальная сканограммма
Перфузия Вентиляция
Дефект перфузии
133
Глава 8. Диагностика венозного тромбоэмболизма
ние D.R. Anderson (2007) подтвердило тезис о том, что если в ре-
зультате перфузионной сцинтиграфии получены нормальные
показатели, то антикоагулянтную терапию можно не назначать.
Это было рандомизированное исследовании, в котором сравни-
вались результаты вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии
и КТ. При анализе результатов исследования PIOPED II была
подтверждена информативность вентиляционно-перфузионной
сцинтиграфии в диагностике ТЭЛА — нормальная перфузион-
ная сцинтиграмма позволяла исключить диагноз легочной эм-
болии.
Таблица 28
Показатели вентиляционной перфузионной сцинтиграфии
легких и частота их встречаемости при ТЭЛА
(по R.D. Hull, 1983)
Тип сканограммы Критерии
Встреча-
емость
ТЭЛА, %
Высоковероятная t 2 больших (75% сегментов или более)
с нормальной вентиляцией
t 2 среднесегментарных дефектов
(t 25,%, но d 75% дефектов) + 1 боль-
шой сегментарный дефект с нормальной
вентиляцией
t 4 среднесегментарных дефектов
88
Умеренно-
или низковероятная
Комбинации между высоковероятной
и нормальной сканограммами
33 и 12
соответ-
ственно
Нормальная Нет перфузионных дефектов 4
Недиагностические результаты вентиляционно-перфузион-
ной сцинтиграфии легких достаточны для исключения ТЭЛА
у пациентов с низкой клинической вероятностью ее наличия. По-
ложительные результаты вентиляционно-перфузионной сцинти-
графии дают возможность диагностировать ТЭЛА. При высокой
клинической вероятности ТЭЛА и неопределенных результатах
вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии необходимо про-
водить дополнительные исследования для подтверждения или
исключения диагноза легочной эмболии.
134
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
Ангиография. Ангиопульмонография применяется в клини-
ческой практике с конца 1960-х годов. Разработка дигитальной
субтракционной ангиографии привела к улучшению качества
изображений. Данный метод позволяет выявлять легочную эм-
болию в 98% случаев. Критерии диагностики острой ТЭЛА при
ангиографии были предложены почти 40 лет назад. Наиболее
характерным ангиографическим признаком ТЭЛА являются
дефект наполнения просвета сосуда и «ампутация» сосуда
(рис. 14), т.е. невозможность его контрастирования. К косвен-
ным признакам легочной эмболии относятся замедление тока
контрастного вещества, региональная гипоперфузия и замедле-
ние или снижение легочного венозного тока крови, но большого
диагностического значения они не имеют. Для количественного
анализа степени обструкции просвета артерии применяли индекс
Miller (в Европе) и индекс Walsh (в США).
Рис. 14. Ангиопульмонография при ТЭЛА
При прямой ангиографии можно визуализировать тромбы
диаметром 1–2 мм в субсегментарных артериях. Однако резуль-
таты исследования субсегментарных артерий характеризуются
высокой вариабельностью.
К сожалению, метод инвазивен, не может проводиться паци-
ентам с аллергическими реакциями на йод (содержится в кон-
135
Глава 8. Диагностика венозного тромбоэмболизма
трастных веществах). Следует отметить, что безопасность ар-
териографии легочных сосудов в последнее время значительно
увеличилась. Риск развития смертельных и несмертельных ос-
ложнений не так высок и составляет 0,1–1,5% соответственно.
После появления спиральной компьютерной ангиографии пря-
мая ангиография с введением контрастного вещества в легочные
артерии проводится редко. Целесообразность проведения анги-
ографии при подозрении на ТЭЛА определяется доступностью
неинвазивных методов, состоянием больного и необходимостью
уточнения диагноза для определения тактики лечения, например
при неопределенных данных сцинтиграфии легких и клиниче ском
подозрении на ТЭЛА. К возможным показаниям для проведения
данного метода диагностики также относится высокий риск раз-
вития кровотечения (например, в случае нейрохирургических
вмешательств) или наличия других противопоказаний к назна-
чению тромболитических или антикоагулянтных препаратов.
Компьютерная и магнитно-резонансная томография. Для
диагностики ТЭЛА применяется КТ и МРТ. Оба эти метода
обладают высокой специфичностью, но средней чувствитель-
ностью в случаях диагностики ТЭЛА. По данным двух систе-
матизированных обзоров, однодетекторная спиральная КТ ха-
рактеризовалась вариабельными чувствительностью (53–100%)
и специфичностью (73–100%) в диагностике ТЭЛА. Современ-
ные методы спиральной КТ с контрастированием легочной ар-
терии обеспечивают прямую визуализацию тромба в легочном
русле, и их диагностическая ценность приравнивается к ангио-
пульмонографии (рис. 15–17). Доля технически неадекватных
КТ-ангиограмм (артефакты, связанные с движением, или недо-
статочное контрастирование легочных сосудов) составила 5–8%.
Следовательно, отрицательный результат исследования не поз-
воляет надежно исключить ТЭЛА.
Компьютерная томография позволяет не только визуализи-
ровать тромбы в легочной артерии, но и обнаружить изменения
легких, обусловленные другими заболеваниями органов грудной
клетки (опухоли, сосудистые аномалии, ангиосаркома), которые
также могут проявляться дефектами перфузии при сцинтигра-
фии легких или дефектами наполнения при ангиопульмоногра-
фии. Самая большая чувствительность данного метода отмеча-
136
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
Рис. 15. Спиральная компьютерная томография с контрастированием сосудов
при ТЭЛА (из архива ФГУЗ КБ № 83 ФМБА России)
Рис. 16. Спиральная компьютерная томография с контрастированием сосудов
при ТЭЛА во фронтальной и сагиттальной плоскости (из архива ФГУЗ КБ № 83
ФМБА России)
ется при локализации тромбоэмбола в основных, долевых и сег-
ментарных легочных артериях. При поражении субсегментарных
ветвей диагностическая ценность спиральной КТ высока.
Мультидетекторная КТ-ангиография стала методом выбора
в изучении проходимости легочных сосудов при подозрении на
ТЭЛА. Результаты нескольких последних исследований свиде-
тельствуют о том, что КТ сама по себе может исключить диаг-
ноз ТЭЛА. Отрицательные результаты мультидетекторной КТ
достаточны для исключения ТЭЛА у пациентов с невысокой
клинической вероятностью этого диагноза (табл. 29). Вопрос
о том, следует ли пациентам с отрицательными результатами КТ
137
Глава 8. Диагностика венозного тромбоэмболизма
и высокой клинической вероятностью ТЭЛА проводить допол-
нительные методы исследования (УЗИ вен ног, и/или сцинти-
графия легких, и/или ангиография), остается спорным. Наличие
признаков ТЭЛА на сегментарном или более проксимальном
уровне по данным мультидетекторной КТ является подтвержде-
нием диагноза легочной эмболии у пациентов со средней и высо-
кой ее вероятностью (табл. 30). Низкая клиническая вероятность
(см. табл. 29) и сегментарная локализация тромба обязывают
к проведению дополнительных исследований. Визуализация
тромбоэмбола при помощи мультидетекторной КТ в долевой
и главной легочной артерии является обоснованием назначения
антикоагулянтной терапии.
Таблица 29
Критерии, исключающие наличие ТЭЛА (для невысокого
риска ТЭЛА)
Диагностические критерии
Клиническая вероятность ТЭЛА
низкая средняя высокая
Нормальная ангиопульмонограмма + + +
D-димер, негативный результат при
выполнении высокочувствительных
тестов
++—
Рис. 17. Спиральная компьютерная томография с контрастированием сосудов
при ТЭЛА — инфаркт легкого (из архива ФГУЗ КБ № 83 ФМБА России)
Продолжение ª
138
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
Диагностические критерии
Клиническая вероятность ТЭЛА
низкая средняя высокая
D-димер, негативный результат при
выполнении тестов средней чувстви-
тельности
+——
Нормальная сканограмма + + +
Недиагностическая сканограмма + — —
Недиагностическая сканограмма и от-
сутствие признаков проксимальных
ТГВ при УЗИ
++
r
Нормальная КТ и отсутствие призна-
ков проксимальных ТГВ при УЗИ
++
r
Нормальная КТ + +
r
Таблица 30
Критерии, подтверждающие наличие ТЭЛА (для невысокого
риска ТЭЛА)
Диагностические критерии
Клиническая вероятность ТЭЛА
низкая средняя высокая
Ангиопульмонограмма, выявившая
ТЭЛА
+++
Высоковероятная вентиляционно-
перфузионная сканограмма
r
++
Признаки проксимальных ТГВ при
УЗИ
++–
КТ, выявившая признаки ТЭЛА,
не менее субсегментарного уровня
r
++
КТ, выявившая признаки ТЭЛА,
менее субсегментарного уровня
rrr
Лабораторная диагностика. Помочь в диагностике ТЭЛА
может определение в крови пациента уровня D-димера (рис. 18,
см. вклейку). D-димер представляет собой продукт протеоли-
тического распада перекрестносвязанного фибрина. Уровни
D-димера в плазме повышаются при тромбообразовании за счет
одновременной активации свертывания и фибринолиза. Чув-
ствительность определения D-димера при ТЭЛА составляет 85%,
Окончание табл. 29
139
Глава 8. Диагностика венозного тромбоэмболизма
специфичность 68%. Низкая специфичность данного показателя
для легочной эмболии и тромбозов вен связана с тем, что D-ди-
мер очень специфичен по отношению к фибрину, специфичность
последнего при ВТЭ низкая. Его повышение наблюдается при
многих патологических состояниях, например таких, как вос-
паление, инфекционный процессе, некроз, неоплазмы, инфаркт
миокарда, расслаивающаяся аневризма аорты, беременность и др.
Так, нормальный уровень D-димера наблюдается только у 10%
пожилых пациентов, находящихся в стационаре. Соответственно
он не может использоваться для подтверждения диагноза ТЭЛА
или ТГВ.
Определение D-димера является тестом отрицания, т.е. в тех
случаях, когда клиническая картина малохарактерна для ТЭЛА,
а уровень D-димера низкий, диагноз ТЭЛА может быть исклю-
чен с большей степенью вероятности. По данным клинических
исследований риск развития тромбоэмболий в течение 3 мес.
был ниже у 1% пациентов, у которых был отрицательным тест
D-димера, при том что антитромботическая терапия им не на-
значалась. Специфичность уровня D-димера при подозрении на
венозный тромбоэмболизм уменьшается с возрастом и достигает
значения d 10% у пациентов старше 80 лет.
Как правило, тестирование на D-димер не совсем подхо-
дит при подозрении на ТЭЛА, которая развилась у пациентов
с недавними травмами или хирургическим вмешательством или
у женщин в послеродовом периоде. Это связано с тем, что в этих
клинических ситуациях уровень D-димера исходно повышен
из-за физиологического увеличения интенсивности внутрисо-
судистого свертывания крови. Чувствительность теста D-димера
может быть снижена, если кровь для его проведения забирается
через 3 дня после начала заболевания. Кроме того, чувствитель-
ность уменьшается, если пациент получает гепарин.
Существует несколько методов анализа уровня D-димера,
которые отличаются по чувствительности и специфичности. На-
иболее чувствительный метод определения D-димера — выявле-
ние его уровня при помощи ELISE. Чувствительность методов
ELISA и производных превышает 95%, а специфичность состав-
ляет около 40%. Количественный латекс-тест и метод, основан-
ный на агглютинации цельной крови, характеризуются более
140
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
низкой чувствительностью (85–90%). В клинических исследо-
ваниях лучше всего изучены методы Tinaquant и SimpliRED. Ре-
шение о целесообразности измерения уровня D-димера должно
приниматься с учетом клинических данных.
Определение уровня тестирования наиболее информатив-
но для диагностики ВТЭ в амбулаторных условиях у пациентов
с недавним появлением симптомов ВТЭ и которые не получа-
ют в настоящее время антикоагулянтную терапию (Schutgens,
2002).
Все остальные лабораторные показатели при диагностике
ТЭЛА вспомогательны. Например, при массивной ТЭЛА могут
отмечаться гипокапния и дыхательный алкалоз. Развитие ин-
фаркта легких может сопровождаться умеренной гипербилиру-
бинемией, лейкоцитозом и повышением СОЭ. Активность ами-
нотрансфераз и креатинфосфоскиназы обычно не меняется, что
имеет большое значение при дифференциальной диагностике
ТЭЛА и инфаркта миокарда.
На современном уровне развития медицины считается, что
подтвердить наличие ТЭЛА, т.е. достоверно диагностировать,
могут следующие исследования:
1) высоковероятная вентиляционно-перфузионная сцинти-
графия легких;
2) спиральная КТ с контрастированием;
3) ангиопульмонография.
Выявление ТГВ нижних конечностей позволяет назначать
пациенту должную антикоагулянтную терапию без подтвержде-
ния диагноза легочной эмболии.
Визуализирующие методы исследования (сцинтиграфия лег-
ких, ангиопульмонография, спиральная КТ) должны применяться
как можно быстрее, в пределах 1 ч при массивной ТЭЛА, и в иде-
альном варианте в пределах 24 ч при немассивной ТЭЛА.
Диагностические шкалы оценки вероятности наличия
ТЭЛА. Диагноз ТЭЛА устанавливают на основании анализа
результатов клинического, инструментального и лабораторного
обследований. И тем не менее диагностика ТЭЛА остается очень
сложным процессом, что связано прежде всего с неспецифично-
стью клинических синдромов ТЭЛА и не всегда высокодостовер-
ными результатами инструментальных методов исследования.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана