Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4022_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
71
Глава 3. Факторы риска венозного тромбоэмболизма
к кардиолипину для диагностики АФС до сих пор имеет широ-
кое применение, особенно в нашей стране, но не достаточно ин-
формативно, так как способно говорить о множестве комплексов
кардиолипина с различными протеинами, которые не относятся
к обсуждаемой проблеме.
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА
Приобретенные факторы риска ВТЭ разнообразны. Они связаны
как с внешним воздействием, так и с наличием различных забо-
леваний у человека (см. табл. 4).
Риск развития тромбозов вен и ТЭЛА увеличивается с воз-
растом. Средний возраст больных ТЭЛА составляет 62 года, при
этом около 65% лиц находятся в возрасте 60 лет и старше. У па-
циентов старше 65 лет ТЭЛА встречается в 9% случаев; 80-лет-
ние пациенты имеют риск развития ВТЭ в 8 раз выше, чем паци-
енты моложе 50 лет. Можно предположить, что причиной такой
тенденции являются развивающиеся с возрастом определенные
сдвиги в функциях свертывающей и противосвертывающей си-
стем крови. Подсчитано, что риск развития эпизодов ВТЭ уве-
личивается почти в два раза каждое десятилетие. Так, в возрасте
до 40 лет он составляет 0,03%, от 40 до 60 лет — 0,09%, от 60 до
80 — 0,26%. С возрастом увеличивается и частота рецидивов ВТ.
После первого эпизода ВТ в течение двух ближайших лет риск
рецидивов составляет 17,5%, а через 8 лет он повышается уже до
30,3%. Также возрастает и смертность от легочной эмболии: если
у лиц до 40 лет она составляет только 2%, то после 80 лет — 16%.
Возможно, что увеличение количества эпизодов ВТЭ с возрас-
том связано еще с появлением новых факторов риска. Например,
в течение жизни у человека может развиваться ожирение, увели-
чивается вероятность необходимости оперативных вмешательств
и развития злокачественных новообразований и т.д. Кроме того,
некоторые ученые предполагают, что увеличение риска развития
эпизодов ВТЭ у пожилых людей связано с клиническим прояв-
лением ранее асимптомного носительства тромбофилий, таких
как мутация Лейден и др. Проявлять себя данная мутация часто
начинает совместно с другими факторами риска, количество ко-
торых, как уже говорилось ранее, увеличивается с возрастом.
72
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
Риск развития тромбозов вен зависит от пола. Так, соотно-
шение частоты ВТ у мужчин и у женщин составляет 1:2. Веноз-
ные тромбозы чаще встречаются у женщин в молодом возрасте,
а после 45 лет — у мужчин. Однако увеличение частоты ТЭЛА
с возрастом характерно для лиц обоих полов.
Выявлены отличия в частоте встречаемости эпизодов ВТЭ
и у лиц различных рас. Частота асимптомных ВТ более низка
в Северной Америке (16%) по сравнению с Европой (30%). По-
слеоперационные тромбозы более редко встречаются на Востоке,
чем на Западе. По данным аутопсии ВТЭ более редко встреча-
ется в Уганде (2,4%) и Японии (5%), чем у жителей Северной
Америки (25%). Географические различия в частоте встречае-
мости эпизодов ВТЭ не до конца ясны. Возможно, это связано
с расовыми особенностями распространения мутации Лейден
и дефицита протеина С или с особенностью использования диа-
гностических тестов. Другая вероятная причина более низкой
частоты ВТЭ — меньшая продолжительность жизни в этих стра-
нах (в азиатских странах 10% населения старше 65 лет, а в Евро-
пе и Северной Америки — от 20 до 30%), а как известно, с возрас-
том риск тромбозов увеличивается. Кроме того, ортопедические
операции, которые связаны с высоким риском тромбозов, в Азии
производятся гораздо реже, чем в Европе или Северной Америке
(Mannucci P.M., 2007).
Стиль жизни может также определять риск тромбозов. Так,
физические упражнения в целом снижают риск ВТЭ. В крупном
исследовании K.J. Van Stralen и соавт. (2007), включившем более
3500 пациентов с венозными тромбозами и более 4000 человек
контрольной группы, было показано, что регулярное участие
в спортивных мероприятиях снижает риск венозного тромбоза
на 30%, легочной эмболии в два раза. При этом не было выявлено
зависимости от частоты и интенсивности физических упражне-
ний. Тем не менее следует отметить, что у пожилых лиц регу-
лярные физические упражнения не уменьшали риск венозного
тромбоза, а значительные физические нагрузки даже приводили
к возрастанию данного риска (Glynn R.J., Rosner B., 2002). Впол-
не вероятно, что это связано с высоким риском незначительных
травм в пожилом возрасте, но благотворное влияние физических
упражнений само по себе компенсирует пагубные последствия
73
Глава 3. Факторы риска венозного тромбоэмболизма
травм. Следует отметить, что данное замечание касается только
ВТЭ и что физические упражнения приносят большую поль-
зу здоровью человека, в том числе и пожилым людям. У спорт-
сменов в связи с регулярными тренировками снижается риск
тромбоза вен рук, однако напряжение мышц при использовании
спортивного оружия увеличивает риск тромбоза в доминирую-
щей руке.
Влияние курения на риск ВТЭ до конца не определено. Так,
в фраменганском исследовании (1983) такой зависимости выяв-
лено не было. С другой стороны, в изучениях Nurses Health Study
и Study of Men Born in 1913 показано увеличение в 2 раза риска
ВТЭ для курящих. В исследовании Multiple Environmental and
Genetic Assessment of Risk Factors for Thrombosis (MEGA) вли-
яние курения изучалось у почти 4000 пациентов с первичными
ТГВ или ТЭЛА и около 5000 человек контрольной группы. По
данным этого исследования, курение повышало риск ВТЭ на
40%. Риск зависил от количества выкуриваемых сигарет в день.
Так, относительный риск у тех, кто курил 1–9 сигарет в день,
составил 1,23, а для тех, кто курил более 20 сигарет в день, — 1,64
(все по сравнению с никогда не курящими).
В отличие от атеротромбоза, для которого отмечен защитный
эффект от умеренного употребления алкоголя, не было четко
продемонстрировано ассоциации между потреблением алкоголя
и ВТЭ, хотя исследований, посвященных этому вопросу, прове-
дено мало. В том же исследовании MEGA продемонстрировано,
что регулярный прием алкоголя защищает от возникновения
венозного тромбоза, особенно тех, кто выпивал 3,6 стакана в день
(это приводит к снижению риска ВТ на 33%), т.е. люди, которые
употребляют алкоголь, оказались наиболее защищены от ВТЭ.
У них также было наиболее выраженным снижение уровня фиб-
риногена.
Наличие ожирения (ИМТ более 25 кг/м
2
) способствует повы-
шению риска ВТ приблизительно в 2–3 раза. Это связано с уве-
личением количества тромбоцитов, активации прокоагулянтного
звена гемостаза на фоне максимального напряжения фибрино-
лиза. Гиперлипидемия усиливает агрегацию тромбоцитов. По-
вышенный ИМТ является и фактором рецидивов ВТЭ. В круп-
ном исследовании случай-контроль, проведенном E.R. Pomp
74
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
и соавт. (2007), обнаружено, что среди почти 4000 пациентов
и более 4500 лиц контрольной группы с избыточной массой тела
(25 кг/м
2
< ИМТ < 30 кг/м
2
) риск ВТ был в 1,7 раза выше, а при
ожирении (ИМТ > 30 кг/м
2
) в 2,4 раза. В этом исследовании су-
ществовал четкий градиент увеличения риска тромбоза с увели-
чением ИМТ. Масса тела более 110 кг приводит к увеличению
риска ВТЭ в 3 раза в сравнении с массой тела от 50 до 70 кг.
Высота тела человека не оказывала особого влияния на риск
венозного тромбоза, за исключением очень высоких людей, у ко-
торых данный риск слабо увеличивался.
Впервые женские гормоны в качестве контрацепции были
применены Widespread в 1959 г. С тех пор более 100 млн женщин
принимали оральные контрацептивы. Первый случай тромбо-
тических осложнений был зарегистрирован уже в 1961 г., когда
у медсестры, которая использовала ОК, содержащие 100 мг эст-
рогена (местранол) и прогестерона (норетинодрел) для лечения
эндометриоза, развилась ТЭЛА. Приблизительно в это же время
были описаны и первые случаи развития артериального тром-
боза, которые привели к инфаркту миокарда и ишемиче скому
инсульту при приеме ОК. Последующие контролируемые ис-
следования установили связь между приемом ОК и риском воз-
никновения венозных и артериальных тромбозов, которая по-
прежнему существует в настоящее время, несмотря на снижение
содержания в них женских половых гормонов.
Применение ОК ведет к увеличению уровня фибриногена,
повышению активности факторов VII, VIII, IX, X, снижению
уровня активатора плазминогена в эпителии, снижению функ-
ции антитромбина и протеина S, ингибиции эндогенного фиб-
ринолиза. Все это приводит к увеличению интенсивности вну-
трисосудистой свертываемости крови. Кроме того, эстрогены вы-
зывают нарушения гемодинамики в венах ног и тем самым также
способствуют тромбообразованию. Если у женщины до приема
ОК имелся стаз в нижних конечностях или дефект венозных кла-
панов, то риск ВТЭ значительно возрастает. Риск развития ВТЭ
у женщин, применяющих ОК, повышается. Так, по данным раз-
ных авторов, он составляет от 2,4 до 6 раз. Интересен тот факт,
что развитие 23% эпизодов ВТЭ у женщин в возрасте от 15 до
39 лет происходит именно на фоне приема ОК.
75
Глава 3. Факторы риска венозного тромбоэмболизма
Большинство ОК состоят из комбинации эстрогена и гес-
тагена. Почти во всех содержатся эстроген-соединение фетини-
лэстрадиол (fethinylestradiol), прогестерон, содержание которых
может быть различным в зависимости от фирмы-производителя.
Сочетание половых гормонов в ОК оптимизировалось с течени-
ем времени. Сегодня используются прогестагены второго поколе-
ния гестагенов (левоноргестрел), третьего поколения гестагенов
(дезогестрел, гестоден) и антиандрогенный ацетат ципротерона,
дроспиренон (антиминералокортик). Основное изменение в со-
держании эстрогенов в ОК долгое время заключалось в сниже-
нии дозы препарата. Это привело к снижению риска тромбоза,
хотя он сохраняется и приводит к увеличению частоты ВТЭ
в 2–5 раз. Частота ВТЭ зависит не только от концентрации в них
эстрогена и прогестерона, но и от способа применения препара-
тов (табл. 12). Поскольку абсолютный риск венозного тромбоза
у молодых лиц невысок, ежегодный риск у женщин, принимаю-
щих ОК, остается на низком уровне — 2–3 на 10 000.
Таблица 12
Частота встречаемости ВТЭ на фоне приема оральных
контрацептивов
Оральные контрацептивы ОР
95% доверитель-
ный интервал
(ДИ)
Трансдермальный эстроген 1,01 0,89–1,16
Трансдермальный эстроген + прогестерон 0,96 0,77–1,20
Тиболон 0,92 0,77–1,10
Оральные эстрогены 1,49 1,37–1,63
Оральные эстроген-прогестероны 1,54 1,44–1,65
Оральные контрацептивы влияют только на риск возникно-
вения ВТЭ во время их фактического использования, и этот риск
отсутствует у бывших пользовательниц.
Тип прогестагена также влияет на риск возникновения ве-
нозного тромбоза. Третье поколение ОК имеет риск возникнове-
ния ВТЭ в 2 раза выше, чем второе поколение. Для препаратов,
содержащих ципротерона ацетат, имеется существенно более
76
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
высокий риск возникновения венозного тромбоза, чем для лекар-
ственных средств, содержащих прогестаген второго поколения.
Наибольшее количество ВТ на фоне приема ОК возникает
в первый год использования (30 на 10 000 женщин). Особенно
высок данный риск у женщин, имеющих врожденные формы
тромбофилии (например, при наличии мутации Лейден ВТ при
использовании ОК развиваются в 80% случаев), у курильщиц,
женщин с ожирением, женщин, принимающих ОК в послеродо-
вом периоде (первые 3 нед.) (табл. 13). Так, по данным E.R. Pomp
и соавт. (2007), отмечается 23-кратное увеличение риска ВТЭ
у тучных женщин, которые использовали ОК, по отношению
к принимающим их и имеющим нормальный ИМТ, и 9-кратное
увеличение риска у курильщиц, принимающих ОК, в сравнении
с некурящими и не использующими ОК.
В связи с вышесказанным всем женщинам перед приемом ОК
необходимо выяснять наличие у них тромбофилических генети-
ческих дефектов. Особенно это касается тех женщин, у которых
имеется семейный анамнез ВТ, связанных с мутацией Лейден
или дефектом гена протромбина 20210А.
Таблица 13
Факторы риска, способствующие развитию ВТЭ у женщин,
принимающих оральные контрацептивы
Фактор риска Частота ВТЭ
Возраст:
x 15–19 лет
x 44–45 лет
1,84/1000/год
6,59/1000/год
Ожирение:
x ИМТ менее 25 кг/м
2
x ИМТ более 30 кг/м
2
4,1–4,6/1000/год
9,8–23,8/1000/год
Тромбофилии:
x мутация Лейден
x дефицит антитромбина
Увеличение риска в 15,6 раза
Увеличение риска в 12,6 раза
Впервые заместительная гормональная терапия (ЗГТ) по-
сле развития менопаузы у женщин стала применяться с 1970-х
годов. Одно время многие женщины использовали ЗГТ. И сегод-
ня более чем 30–40% женщин в США и 33% в Великобритании
77
Глава 3. Факторы риска венозного тромбоэмболизма
применяют данные препараты. Однако было установлено, что
гормональная заместительная терапия также может привести
к возрастанию риска возникновения ВТЭ. Она увеличивает этот
риск приблизительно в 3 раза как для первичных ВТ, так и для
их рецидивов. Еще недавно большинство экспертов полагали,
что польза от такой терапии, которая, как предполагалось, заклю-
чалась в профилактике атеротромбоза, остеопороза, сенильных
кольпитов, будет значительно выше, чем вероятность развития
ВТЭ. Тем не менее данные недавних исследований убедительно
показали, что ЗГТ улучшает качество жизни женщин, но не вли-
яет на риск развития инфаркта миокарда. Более того, все больше
публикаций говорят о том, что на фоне ЗГТ увеличивается риск
развития не только ВТЭ, но и инфаркта миокарда. В связи с этим
перед назначением ЗГТ необходимо тщательно взвесить пользу
и вред такой терапии, обязательно исключить наличие тромбо-
филий. На фоне данной терапии требуется строгий контроль за
возникновением ТГВ нижних конечностей и ТЭЛА, новообразо-
ваний матки, молочных желез.
Риск развития ВТ на фоне ЗГТ и приема ОК на фоне резис-
тентности к АПС представлен в табл. 14.
Таблица 14
Риск развития ВТЭ на фоне приема женских половых
гормонов
Мутация Лейден
Оральные контрацеп-
тивы/ЗГТ
Риск развития
Vandenbrouke и соавт. (1994)
Оральные контрацептивы
—
—
+
+
—
+
—
+
1
3,7
6,9
34,7
Rosendal и соавт. (2002)
ЗГТ
—
—
+
+
—
+
—
+
1
3,2
3,9
15,5
Продолжение ª
78
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
Мутация Лейден
Оральные контрацеп-
тивы/ЗГТ
Риск развития
Herrington и соавт. (2002)
ЗГТ
—
—
+
+
—
+
—
+
1
3,7
3,3
14,1
Сущность варикозного расширения вен нижних конечно-
стей состоит в наличии дефектов строения сосудистой стенки,
которые приводят к изменению гемодинамики — замедлению
кровотока в венах ног, тем самым создаются условия для фор-
мирования тромбов в венах. Проведенные работы показывают,
что в варикозно-расширенных венах происходит также снижение
активности системы фибринолиза. Исследования врачей клини-
ки Мейо обнаружили, что риск развития ВТЭ при наличии вари-
козно-расширенных вен изменяется с возрастом. У лиц до 45 лет
имеется 4-кратное повышение риска ВТЭ, в 60 лет — 2-кратное,
а после 75 лет наличие варикозных вен не сочетается с ростом
частоты ВТ.
Риск тромбозов значительно возрастает при проведении
хирургических вмешательств, особенно ортопедических и ней-
рохирургических. Более 25% случаев ТЭЛА и ТГВ нижних
конечностей непосредственно связаны с хирургическими вме-
шательствами. При ортопедических операциях их частота со-
ставляет уже около 50%, при абдоминальных, гинекологических,
урологических — 30%, при операциях на спинном мозге — 62%.
При больших хирургических вмешательствах число симптомных
ТЭЛА повышается во многие десятки раз в сравнении с общей
популяцией. Например, у женщин в постменопаузе, получающих
ЗГТ и которым производились хирургические вмешательства,
количество симптомных ТГВ было в 4,9 раза выше (независимо
от других факторов риска) по сравнению с получавшими плаце-
бо. Частота встречаемости эпизодов ВТЭ зависит от типа хирур-
гического вмешательства, возраста пациента. Возможно, это свя-
зано с тем, что в пожилом возрасте количество факторов риска
Окончание табл. 14
79
Глава 3. Факторы риска венозного тромбоэмболизма
ВТЭ у каждого человека увеличивается. Так, у пациентов в воз-
расте до 40 лет только 9% лиц имели более 4 факторов риска,
а 73% — только 1–2 фактора. Развитие ВТЭ при хирургиче ском
вмешательстве связано также с нарушением гемодинамики, ис-
кусственной вентиляцией легких во время наркоза, кровопоте-
рей, эмоциональным стрессом, которые больные испытывают
перед операцией, и самим хирургическим вмешательством на
тех или иных органах, а также типа наркоза. Так, при местной
анестезии риск развития тромбозов увеличивается в 11,5 раза,
а при общей анестезии он возрастает в 19 раз.
Наиболее часто ВТ встречаются в ортопедической практике,
особенно при эндопротезировании тазобедренного или колен-
ного суставов, а также при операциях по поводу перелома бед-
ра. По данным венографии, при отсутствии профилактического
лечения у 50% пациентов после протезирования тазобедренного
сустава и у 60% после протезирования коленного сустава про-
исходит развитие ТГВ. Более половины из них формируются
в проксимальных венах бедра. Тромбозы после хирургических
вмешательств развиваются и после выписки из стационара. Так,
при протезировании тазобедренного сустава у 76% лиц тромбы
выявляли на 17-й день после операции. Один из механизмов раз-
вития ВТ в таких случаях связан с повреждением вен. У 74% ВТ
проксимальных вен развивались именно на оперированной ноге.
Field указывает, что развитие тромбозов имеет связь и с местом
перелома: при переломе мыщелков ТГВ имели 75% пациентов,
при субкапитальных переломах — 34% больных.
Тромбозы, связанные с хирургическим вмешательством,
как правило, начинают развиваться в глубоких венах голени.
УЗ-сканирование и флебография показали, что формирование
тромбозов начинается еще интероперационно. Как указывают
ряд авторов,
2
/
3
из этих тромбозов подвергаются спонтанному
лизису, а
1
/
3
перерастает в проксимальные ВТ. Maynard и соавт.
обнаружили, что через 24 ч после эндопротезирования суста-
вов 47% пациентов имели тромбоз, выявленный флебографией.
У пациентов, причиной госпитализации которых явилась необ-
ходимость большого хирургического вмешательства (продолжи-
тельностью более 30 мин), риск развития ВТЭ возрастает почти
22 раза (табл. 15).
80
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
Таблица 15
Увеличение риска возникновения ВТЭ при наличии
факторов риска ВТ
Фактор риска
Степень возрастания
риска развития ВТЭ
Госпитализация:
x в терапевтический стационар;
x для проведения большого хирургического
вмешательства
7,98
21,72
Травма 12,7
Активная злокачественная опухоль:
x без химиотерапии;
x с химиотерапией
4,05
6,53
Наличие центрального венозного катетера или
внутривенного пейсмейкера
5,55
Предыдущий тромбоз поверхностных вен 4,32
Неврологическое заболевание с парезом нижних
конечностей
3,04
Тяжелое заболевание печени 0,1
У пациентов, находившихся на стационарном лечении, при-
чины госпитализации которых не связаны с хирургическими
болезнями, риск развития тромбозов также повышается почти
в 8 раз (см. табл. 15), чем в популяции (при отсутствии профи-
лактического лечения). Больные инфарктом миокарда имеют
5-кратный риск развития клинически выраженных ВТ, а бес-
симптомные тромбы выявляются у 20–40% пациентов. Обычно
ВТЭ развиваются на 10–14-й день заболевания. ТЭЛА у таких
пациентов происходит в 2,6–6,1% случаев. Почти у 50% больных
сердечной недостаточностью также встречаются эпизоды ВТЭ.
Возрастает данный риск и у пациентов с острыми или хрониче-
скими заболеваниями легких, системными заболеваниями соеди-
нительной ткани и другими терапевтическими болезнями.
При инсультах приблизительно 53% пациентов имеют ТГВ.
Важную роль для их развития играет факт длительной иммоби-
лизации. ТЭЛА у таких больных развивалась в 0,9% случаев, но
у половины из них она будет фатальной. Неврологическое рас-
стройство, которое привело к развитию парезов нижних конеч-
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана