Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5274_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
51
Таблица 2.1 – Программа исследования «Организационные механизмы
совершенствования неонатального скрининга на моногенное наследственное
заболевание спинальная мышечная атрофия»
Этапы
исследования
Задачи этапов
исследования
Источники
информации
Объем
наблюдений
Методы
исследования и
обработки
материалов
1
2
3
4
5
1 этап
Контент-анализ
организационных
технологий,
способствующих
продлению
качественно
прожитых лет жизни
пациентов со
спинальной
мышечной атрофией
и членов их семей
Отечественные и
зарубежные
научные
публикации;
нормативно-
правовые
документы;
официальные
электронные
источники
Протоколы
клинических
испытаний –
6, 141
публикация
Изучение и
обобщение опыта,
контент-анализ
2 этап
Изучение
региональных и
возрастных
различий
фактического и
потенциального
вклада системных
атрофий,
поражающих
преимущественно
центральную
нервную систему, в
потери
общественного
здоровья по данным
общей и первичной
заболеваемости
населения разных
возрастных страт в
субъектах РФ
Данные
официальной
статистики
популяций
субъектов
Российской
Федерации за 2011-
2021 гг. из
статистических
сборников
Департамента
мониторинга,
анализа и
стратегического
развития
здравоохранения
Министерства
здравоохранения
Российской
Федерации
80 сборников
МЗ РФ
Математический,
статистический,
аналитический, с
использованием
программы
Microsoft Office
Excel
52
Продолжение Таблицы 2.1
1
2
3
4
5
3
этап
Выявление
направлений и причин
снижения
продолжительности
качественно прожитых
лет жизни пациентов
со СМА и их семей на
основе расчета
Глобального бремени
болезни и социально-
экономических потерь
Международные
опросники:
- PedsQl TM
«Информация о семье»;
- PedsQL TM «Infant
Scales» и PedsQL 4.0
«SF-15 Generic Core
Scales» 1-12 мес., 13-48
мес., 2-4 лет, 5-7 лет, 8-
12 лет, 13-17 лет;
- EQ-5D-5L;
- PedsQL TM 2.0
«Влияние на семью»;
Данные Росстата,
Портала
Государственных
закупок РФ, Реестра
предельных отпускных
цен, Тарифы ОМС за
2023 г. по г. Москве,
Клинические
рекомендации при СМА
5q МЗ РФ, Стандарт
медицинской помощи
детям при СМА 5q,
данные пациентского
реестра
благотворительного
фонда «Семьи СМА»,
зарубежные научные
публикации.
536 анкет
Социологический
метод,
статистический,
мета-анализ,
математический,
экономический
4
этап
Разработка комплекса
организационных
технологий по
продлению
качественно прожитых
лет жизни пациентов
со СМА и членов их
семьи с учетом
выявленных
направлений снижения
их социализации
Нормативно-правовые
документы, Тарифы
ОМС за 2023 г. по
г. Москве, Клинические
рекомендации при СМА
5q МЗ РФ, Стандарт
медицинской помощи
детям при СМА 5q,
данные пациентского
реестра
благотворительного
фонда «Семьи СМА»
7 экспертов,
22
нормативно-
правовых
документа
Метод экспертных
оценок (глубинного
интервью), метод
организационного
эксперимента, метод
контент-анализа,
изучение и
обобщение опыта,
мета-анализ,
социологический
метод
53
На 1 этапе изучены источники отечественной и зарубежной литературы
методом контент-анализа (n=147). Предметом исследования явились
организационные технологии, способствующих продлению качественно прожитых
лет жизни пациентов со спинальной мышечной атрофией и членов их семей. Этап
проводился с использованием следующих методов:
- метод контент-анализа отечественных и зарубежных научных публикаций,
протоколов клинических испытаний;
- изучение и обобщение опыта проведения неонатального скрининга на
различные наследственные заболевания в мире, внедрения этиопатогенетических
подходов в лечение наследственных заболеваний. Материалы данного этапа
исследования размещены в главе 1 настоящей диссертационной работы.
На 2 этапе изучены региональные и возрастные различия фактического и
потенциального вклада САЦНС в потери общественного здоровья по данным
общей и первичной заболеваемости населения разных возрастных страт в
субъектах РФ. Для решения этой задачи использован метод сплошного наблюдения
с использованием данных официальной статистики популяций субъектов
Российской Федерации за 2011-2021 гг. из статистических сборников
Департамента мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения
Министерства здравоохранения Российской Федерации [
2-52; 97-115; 130-139] для
анализа доли заболеваемости системными атрофиями, поражающими
преимущественно центральную нервную систему. Для анализа применен метод
выкопировки данных и использовались абсолютные числа случаев общей и
первичной заболеваемости САЦНС в разрезе субъектов, федеральных округов и в
целом по РФ, а также с дифференциацией по стратам населения: дети 0-14 лет, дети
15-17 лет, взрослые и старше трудоспособного возраста.
Анализ доли системных атрофий, поражающих преимущественно
центральную нервную систему, может определить вклад СМА в общественное
здоровье популяции на уровне РФ и субъектов, охарактеризовать здоровье
населения, выявить субъектовые различия в динамике последних лет. Выявление
территорий с наибольшим грузом САЦНС может составить основу планирования
54
углубленных медико-генетических исследований [140]. Для решения этой задачи
использованы также статистический, аналитический, графический методы с
использованием программы Microsoft Office Excel. Для построения картограммы
использован метод выкопировки данных из официального Реестра СМА
благотворительного фонда «Семьи СМА» [67]. Произведено территориальное
зонирование в сервисе построения картограмм MapChart.net. Необходимые для
визуального представления территории РФ на картограмме закрашены вручную в
программе, легенда составлена автором исследования.
- математический метод. Расчет фактического вклада САЦНС проведен с
учетом территориальной и возрастной дифференциацией за анализируемый период
по формуле:
Общая заболеваемость САЦНС (Абс. ч.)
Х 100 (1)
Общая заболеваемость населения (Абс. ч.)
Произведен расчет и анализ показателей доли абсолютного числа случаев в
структуре общей заболеваемости всего населения в разрезе субъектов и
федеральных округов РФ, анализ возрастных различий в стратах детского
населения 0-14 и 15-17 лет, взрослого населения и населения старше
трудоспособного возраста. В настоящем исследовании рассчитана частота
выявляемости СМА после внедрения расширенного неонатального скрининга
01.01.2023 г. Для расчета использована следующая формула:
Кол-во новорожденных с выявленной СМА (с 01.01.202 3г.)
Х 100 тыс. нас. (2)
Кол-во всех новорожденных в РФ (с 01.01.202 3г.)
В результате, частота выявляемости СМА после внедрения расширенного
неонатального скрининга составляет 8,8 на 100 тыс. нас., или 1:11 364 чел.
Проведен расчет количества потенциально невыявленных пациентов с диагнозом
«Спинальная мышечная атрофия» по формуле:
Кол-во всего населения (Абс. ч.)
Х 8,8 (3)
100 000
55
Возраст появления симптомов СМА может доходить до 40 лет (при позднем
типе), поэтому рассматривается население от 0 до 40 лет включительно.
Для анализа вклада САЦНС в общую заболеваемость всего населения в РФ
использована функция расчета квартилей на основе данных о заболеваемости за
2021 г.
Проведен расчет вклада потенциального риска от общего числа населения в
разных стратах населения: дети 0-14 лет – 34,4 %, дети 15-17 лет – 6,2 %, в страте
18-40 лет – 59,4 % соответствующего возраста.
На 3 этапе выявлены направления и причины снижения продолжительности
качественно прожитых лет жизни пациентов со СМА и их семей на основе расчета
Глобального бремени болезни и социально-экономических потерь. Для решения
этой задачи использован социологический метод (Таблица 2.2).
Таблица 2.2 – Распределение социологических анкет пациентов по возрасту
Возраст пациента
Название опросника
От 1 до 12 мес.; от 13 до 24
мес.
PedsQl Infant Scales (Оценочная шкала для младенцев)
От 2 до 4 лет;
От 5 до 7 лет;
От 8 до 12 лет;
От 13 до 18 лет (в случае
невозможности заполнить
самостоятельно)
PedsQl Parent SF15 Generic Core Scales (Опросник для
родителей детей)
От 13 до 18 лет
PedsQl SF15 (Опросник для подростков)
От 19 до 100
EQ-5D-5L (С помощью сервиса, предоставленного
разработчиком, результаты опросника преобразованы в
QALY)
PedsQL TM (Pediatric Quality of Life Inventory TM) – общепризнанный
опросник, позволяющий оценить качество жизни детей и взрослых, как по общему
профилю – SF15 Generic Core Scales –, так и по специфическим модулям
заболеваний. PedsQL выбран в качестве универсального инструмента для оценки
56
качества жизни детей в разных возрастных группах: младенцы (1-24 мес.), дети (2-
4, 5-7, 8-12 лет) и подростки (13-18 лет).
Перед началом обследования родителям было предложено подписать
информированное согласие. За детей младше 5 лет опросник заполняли родители.
Дети от 5 лет и до подросткового возраста отвечали с помощью родителей.
Подростки от 13 лет и старше отвечали самостоятельно. Результаты опроса
обрабатывались и перекодировались в баллы Качества Жизни с помощью
авторской процедуры, предоставленной некоммерческой организацией «Mapi
Research Trust»
7
. Полученные баллы Психического и Физического здоровья, а
также Итоговый балл шкалировались по 100-балльной шкале, где более высокий
показатель соответствует лучшему качеству жизни. Преимущество опросников
PedsQL заключается в том, что результаты показывают сразу несколько аспектов
жизни анкетируемого: физическое здоровье и психосоциальное здоровье. При
этом, психосоциальное здоровье состоит из трех блоков: эмоциональное,
социальное и ролевое функционирование. Ролевое функционирование, в
зависимости от возраста ребенка, отображает его возможность коммуникации со
взрослыми и сверстниками: для младенцев это, прежде всего, познавательная
активность, для детей 2-4 лет оценивается его поведение в детском саду, 5-7 лет –
в детском саду или школе, 8-12 и 13-18 лет – в школе. Опрос пациентов проводился
с начала лета 2020 года по 2022 год включительно. Опрос проходили пациенты и
их семьи, находящиеся под патронажем благотворительного фонда «Семьи СМА»,
с использованием электронных версий опросника, переведенных в
специализированные формы Google Form.
Для легитимного пользования анкетами PedsQL TM (Pediatric Quality of Life
Inventory TM) получена пользовательская лицензия на безвозмездной основе,
предоставленной некоммерческой организацией Mapi Research Trust. Для
интерпретации результатов использовались критерии оценки, представленные
7
Mapi Research Trust - URL: https://www.mapi-trust.org/
57
разработчиком, для обработки данных применен статистический метод с
применением программы Microsoft Office Excel на персональном компьютере.
Опросник EQ-5D-5L (EuroQol 5-Dimension 5-Level) представлен
международной ассоциацией исследователей EUROQOL Group Association и
признан универсальным для исследований качества жизни. Опросник включает
следующие домены: подвижность, самообслуживание, повседневная активность,
боль и дискомфорт, тревога и депрессия с пятью вариантами ответов по каждому
вопросу, а также шкалу самооценки (VAS – 100 балльную визуальную аналоговую
шкалу). Для обработки данных применен статистический метод с применением
программы EQ-5D-5L Index Value Calculator
8
. В данном диссертационном
исследовании для интерпретации результатов использованы тарифы для Германии,
так как не существует российской валидации опросника. При анализе результатов
опроса также оценивались ответы по Визуальной аналоговой шкале (VAS).
Образцы анкет представлены в Приложении Б.
Для анализа результатов опроса также применен математический метод для
расчета коэффициента отклонения (КО), который является процентным
отношением фактического значения при каждом типе СМА к среднему значению
по всем типам СМА.
Репрезентативность выборки составила 536 пациентов и членов их семей.
- Для расчета индекса полезности QALY проведен опрос 158 пациентов,
страдающих СМА, в возрасте от 19 лет и старше с использованием специфического
опросника качества жизни EQ-5D-5L.
- Опрошены 162 родителя с использованием опросника PedsQL TM 2.0
«Влияние на семью» (eng. Family Impact Module) для определения факторов,
снижающих качество жизни семьи и семейную экологию.
- Опрошены родители 16 младенцев с использованием опросника PedsQL TM
«Infant Scales», родители 26 детей в возрасте 2-4 года, 32 детей в возрасте 5-7 лет,
44 детей в возрасте 8-12 лет и 16 подростков в возрасте 13-18 лет с использованием
8
Generic Tools [Электронный ресурс] // Режим доступаL: https://euroqol.org/
58
опросника PedsQL 4.0 SF-15 Generic Core Scales для изучения качества жизни,
связанного со здоровьем у детей со СМА и определения характеристик,
снижающих качественно прожитые годы жизни.
- Опрошены 82 пациента со СМА с использованием опросника PedsQl TM
«Информация о семье», для определения направлений снижения качественных лет
жизни на основе определения состояния социальных характеристик пациентов.
Использованы математический и экономический методы для определения
социально-экономических потерь на протяжении двух этапов жизни пациентов со
СМА: этап проведения скрининга и этап постскринингового наблюдения. Расчет
прямых затрат включает следующие блоки затрат: блок «Массовый неонатальный
скрининг на популяцию новорожденных в РФ»; -блок «Диагностика СМА»; -блок
«Диагностика осложнений СМА»; -блок «Специализированная медицинская
помощь»; -блок «Паллиативная помощь»; -блок «Лекарственная терапия
(симптоматическая)»; -блок «Применение МНН рисдиплам (Эврисди)»; -блок
«Применение МНН нусинерсен (Спинраза)»; -блок «Применение МНН
онасемноген абепарвовек (Золгенсма)».
Затраты на диагностику заболевания складываются из стоимости
медицинских услуг для постановки диагноза. Сбор информации о необходимых
медицинских услугах для постановки диагноза СМА проведен методом
выкопировки данных и документальным методом. Источниками информации
явились «Клинические рекомендации» [89] и «Стандарт по оказанию медицинской
помощи детям при проксимальной СМА 5Q» [151]. Данные о стоимости
медицинских услуг, направленных на диагностику заболевания и осложнений
СМА, получены методом выкопировки. Источником информации явился документ
«Тарифное соглашение на оплату медицинских услуг по г. Москве за 2023 г.» [165].
На основе собранных данных определены социально-экономические потери
у пациентов со СМА на протяжении скринингового и постскринингового периодов.
Для определения затрат на медикаментозную терапию, проводимую в
амбулаторных условиях, использован статистический метод. Получены данные из
59
стандарта по оказанию медицинской помощи детям при проксимальной СМА 5Q.
Расчет затрат проводился по формуле:
Змл = Ц(ед.) х СКД х УПЧ (4)
Где Змл – затраты на медикаментозное лечение пациентов; Ц(ед.) – цена за
единицу вещества (медиана стоимости единицы вещества каждого предписанного
лекарственного препарата) [68]. СКД – средняя курсовая доза; УПЧ –
Усредненный показатель частоты предоставления.
Данные о стоимости специализированной медицинской помощи, в том числе
по причинам осложнений СМА, а также о стоимости паллиативной помощи
получены методом мета-анализа [91; 165].
Для получения данных, необходимых для расчета непрямых затрат на
лечение пациентов со СМА, использованы метод выкопировки, документальный
метод, статистический метод. Расчет затрат проводился по комплексу формул:
1.1. Затраты на пенсии по инвалидности:
ЗВПИ = ЕКВ+РСД+ЕДВ+ЕП+НВ (5)
Где: ЗВПИ – затраты на выплату пенсий по инвалидности (руб.), РСД –
региональные социальные доплаты (при наличии); ЕДВ – Единовременные
денежные выплаты с учетом НСУ (Набор социальных услуг); НСУ – Набор
социальных услуг; НВ – Налоговый вычет; ЕП – Ежемесячная пенсия для инвалида
с детства 1 гр. [183].
1.2. Затраты на оплату пособий временной нетрудоспособности родителям и
опекунам:
ЗЛВНР = КДВН *ССДВН (6)
где: ЗЛВНР – затраты на пособия по временной нетрудоспособности при
необходимости осуществления ухода за больным членом семьи (руб.). КДВН –
количество дней временной нетрудоспособности по причине СМА у ребенка (в
днях), ССДВН – средняя стоимость 1 дня по временной нетрудоспособности (руб.)
[183].
1.3. Недополученный (упущенный) вклад в ВВП [183]:
НВВП=ЗП(д)*КПрД (7)
60
Где: НВВП – Недополученный (упущенный) вклад в ВВП; ЗП(д) –
заработная плата за 1 рабочий день [173]; КПрД – количество пропущенных
рабочих дней.
1.4. Затраты на скрининг определены по формуле:
З
скр
= СС*КН (8)
Где З
скр
– суммарные затраты на массовый неонатальный скрининг на СМА
в РФ (руб.); СС – стоимость скрининга (520 руб., включая затраты на заработную
плату, амортизацию оборудования, реактивы и расходные материалы); КН – число
родившихся в 2022 г. в РФ (чел.).
Для расчета затрат на cкрининг наличия СМА у новорожденных
использованы данные официальной статистики Росстата о численности
новорожденных в РФ в 2022 г. [171], родившихся живыми. Стоимость
отечественного лабораторного анализа на СМА методом ПЦР с последующим
анализом кривой плавления с учетом закупочной стоимости реактивов и расходных
материалов и трудовых затрат медицинского персонала по данным ФГБНУ
«Медико-генетический научный центр имени академика Н.П. Бочкова» составляет
520 руб. на пациента для массового скрининга (по данным экспертного опроса).
Чувствительность теста составляет 99 %, в исследовании сделано допущение, что
вероятность ложноположительных и ложноотрицательных результатов исключена
(по данным экспертного опроса).
На 4 этапе разработан комплекс организационных технологий по продлению
качественно прожитых лет жизни пациентов со СМА и членов их семьи с учетом
выявленных направлений снижения их социализации. Для решения задачи на этом
этапе применен метод организационного эксперимента, экспертных оценок с
использованием метода глубинного интервью. В состав экспертов входят 7
специалистов с опытом работы с орфанными пациентами не менее 8 лет, среди
которых:- ученые с присвоенной степенью доктора наук – 4 чел., из них: профессор
– 1 чел., член-корреспондент РАН – 2 чел., академик РАН – 1 чел.; -практикующие
врачи без ученой степени и званий – 1 чел., -учредитель и директор
благотворительного фонда – 1 чел., -руководитель рабочей группы в составе