Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5274_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
31
максимально раннего выявления патологических состояний у пациентов с уже
имеющимися симптомами» [166].
Существуют не только разные определения понятию «скрининг», но и
различные подходы к выделению типов скрининга. Разделение во многом
обусловлено особенностями программ скрининга, предназначенных для общества,
популяционных групп или применительно к одному человеку [71]. Выделяют три
основных вида скрининга, которые разделяются по охвату населения:
популяционный, выборочный и целевой.
Популяционный скрининг предназначен для больших групп населения и
представляют собой широкомасштабный процесс. Обычно популяционный
скрининг осуществляется в рамках национальных или региональных программ по
выявлению заболеваний или факторов риска среди определенных групп населения.
В качестве примера популяционного скрининга можно привести скрининг на
туберкулез с помощью массовой флюорографии (МФГ) после второй мировой
войны, который охватывал детское и взрослое население [71].
Выборочный скрининг представляет собой обследование групп населения
определенного возраста и пола. Чаще всего примерами выборочного скрининга
являются национальные программы по выявлению хронических неинфекционных
заболеваний (ХНИЗ), а также программы онкологического скрининга во многих
странах Европы [71].
Целевой скрининг проводится в отдельных популяционных группах с
высоким риском заболеваний. Например, скрининг на ВИЧ, гепатит, туберкулез
проводится среди населения с высоким риском их развития. К целевому скринингу
относится и генетический скрининг, который подразумевает обследование
родственников на наследственные заболевания [71].
Существуют также и разные механизмы включения в скрининг. Выделяют
добровольный и вынужденный скрининги. Добровольный скрининг бывает трех
видов:
32
1) приглашение на скрининг. Происходит адресное приглашение лиц
определенной группы для прохождения теста на определенное заболевание в
рамках национальной/региональной программы скрининга [71];
2) самостоятельное обращение. Лицо самостоятельно обращается для
прохождения скрининга при существовании на национальном или региональном
уровне возможности его прохождения [71];
3) оппортунистический скрининг. Осуществляется при обращении лица за
медицинской помощью или консультацией специалиста, и представляет собой
проведение различных тестов с целью выявления заболевания или факторов риска
[71].
Вынужденный скрининг – это «обязательный медицинский осмотр,
проводимый по требованию работодателя до найма кандидата на работу» [71].
На сегодняшний день сохраняет актуальность схема диагностики и
выявления СМА, которая была приведена в международных стандартах
наблюдения пациентов со СМА в 2007 году [257]. Эта схема основана на анализе
проявляющихся симптомов и генетических тестах. Существует три вида ДНК-
тестирования: для выявления болезни, выявления носительства и пренатальная
диагностика [200].
Для выявления болезни проводится диагностический ДНК-тест при наличии
признаков СМА. Диагноз СМА подтверждается, если отсутствуют обе полные
копии гена SMN1, т.е. при делеции экзонов 7 или 7-8 в гомозиготном состоянии
[258]. Если же делеции в 7 и/или 8 экзонах гена SMN1 в гомозиготном состоянии
отсутствуют, рекомендуется провести количественный анализ числа копий SMN
[73]. Рекомендуется определение числа копий гена SMN2 у пациента с
подтвержденным генетическим диагнозом (СМА 5q13) для определения прогноза
течения болезни. Чувствительность данного теста составляет 95 %, так как у 95 %
людей со СМА обнаруживают соответствующие мутации. Однако есть другие
гены, нарушения в которых могут привести к СМА: ATP7A, BICD2, BSCL2,
CHCHD10, DCTN1, DNAJB2, DYNC1H1, EXOSC3, EXOSC8, FBXO38, GARS,
HSPB1, HSPB3, HSPB8, IGHMBP2, TRPV4, UBA1 и VAP1.
33
Диагностика должна проводиться как можно быстрее после обнаружения
симптомов СМА, чтобы ускорить начало лечения. Раннее начало лечения позволит
предотвратить развитие болезни, снизить агрессивность течения СМА и улучшить
качество жизни пациента [180].
Выявлению носительства СМА учеными уделяется особое внимание. Тест на
выявление носительства СМА необходим для людей со СМА с отягощенным
семейным анамнезом. Количественный ПЦР-тест является достаточно
чувствительным (90 %) [180]. Однако тест не чувствителен в некоторых случаях (2-
3 % случаев): если две копии гена SMN1 оказываются на первой хромосоме, если
есть точечные SMN1 мутации, если возникают спонтанные мутации, которые не
могут быть переданы по наследству [258]. Помимо этого, тест не определяет тип
СМА. По мнению исследователей В.В. Зыбненковой и др., «анализ гетерозиготного
носительства усложняется высокой гомологией генов SMN1 и SMN2. Определение
статуса носителя должно осуществляться только количественным методом,
позволяющим определять абсолютное число копий генов SMN» [73].
Как было сказано ранее, тест на носительство показан людям, которые имеют
в составе семьи пациентов со СМА либо носителей. Авторы полагают, что
определение количества копий SMN необходимо также парам, в которых один из
партнеров уже имеет рожденного ребенка с диагнозом СМА; в случае если
биологический материал ребенка с диагнозом СМА не доступен; при подготовке
беременности в программе ЭКО [73]. При этом авторы, совместно с рядом других
исследователей, предупреждают о несовершенстве даже высокоточных
количественных методов: «Известно, что 3,2 % людей в популяции имеют обе
копии гена SMN1 на 1 хромосоме… Они являются носителями делеции, поскольку
одна их хромосома 5 несет на себе 2 копии гена SMN1, а на второй – ген SMN1
отсутствует. Еще 1,7 % составляют лица c малыми мутациями в гене SMN1,
которые не детектируются количественными методами, однако могут быть
выявлены путем прямого автоматического секвенирования» [213; 244; 267].
Однако есть исследования, доказывающие эффективность расширенного
популяционного скрининга на СМА. Например, автор из США считает, что
34
популяционный скрининг на носительство СМА поможет выявить пары, имеющие
риск рождения ребенка с таким заболеванием [251]. Знание о риске станет
ключевым фактором в вопросе планирования семьи: родители смогут принять
решение либо в пользу естественной беременности, либо воспользоваться
альтернативными методами репродукции. Автор предлагает всем выявленным
носителям пройти генетическую консультацию для оценки вероятности рождения
ребенка со СМА и пренатальную диагностику.
В статье также приведены критерии успешности программ скрининга: 1)
тяжесть заболевания; 2) высокая частота встречаемости носителей, 3) доступность
высокочувствительных и высокоспецифичных тестов, 4) доступность
пренатальной диагностики, 5) доступность генетического консультирования.
Моногенное заболевание СМА подходит под приведенные критерии и может быть
рекомендовано к проведению популяционных скрининговых программ [251].
Пренатальный скрининг на СМА проводится двумя основными способами
[180]:
1) амниоцентез – забор клеток из амниотической жидкости;
2) биопсия хориона - забор клеток из ворсин хориона.
Оба этих метода позволяют определить вероятность наследования СМА
ребенком, что может повлиять на решение родителей о сохранении либо
прерывании беременности. Молекулярно-генетическое исследование является
наиболее информативным методом пренатальной диагностики [235].
По мнению исследователей J.G. Boyer, T.W. Prior, H.C. Phan и др., для
пациентов, страдающих «тяжелыми формами СМА, окно терапевтических
возможностей открывается очень рано и является очень узким, поскольку
необходимо предотвратить быструю дегенерацию α-мотонейронов и других
пораженных тканей. Таким образом, ранняя диагностика принципиально важна для
выявления кандидатов на те многочисленные методы лечения, которые в
настоящий момент входят в клиническую стадию или приближаются к ней» [208;
211; 249, 250]. Помимо определения носительства у родителей, у них выявляется
35
количество копий SMN2, что может помочь предсказать степень тяжести СМА
будущего ребенка.
Существует и скрининг новорожденных, направленный на выявление у
ребенка наличия СМА. Раннее выявление и постановка диагноза определяют
своевременное начало лечения и поддерживающую терапию, что улучшает
качество жизни и общее состояние пациента, а также облегчает течение
заболевания. Однако до сих пор не во всех странах СМА-скрининг включен в
принятые программы скрининга новорожденных несмотря на то, что многие
государства признают его необходимость и эффективность.
Так, в США скрининг новорожденных по СМА проводится в 36 штатах, что
обеспечивает обследование 74 % новорожденных в стране [270]. В Австралии в
рамках исследования у десяти из 103903 новорожденных было выявлено СМА. У
девяти из десяти младенцев диагноз подтвердился, а у четырех из них
симптоматическая картина СМА проявилась в возрасте до четырех недель жизни.
Лечение было начато в среднем через 26,5 дней со дня рождения [233]. Раннее
начало лечения очень важно, ведь последствия болезни необратимы, особенно при
тяжелых формах СМА. Поэтому включение обследования новорожденных на СМА
в программу скрининга новорожденных может быть рекомендовано в тех странах,
где лечение СМА доступно [265].
Массовый скрининг новорожденных на комплекс патологий возможен
методом тандемной масс-спектрометрии (ТМС). Масс-спектрометрия –
аналитический метод инструментального анализа, с помощью которого можно
получать качественную и количественную информацию анализируемых молекул
после их преобразования в ионы [54 ]. ТМС проводится в 52 странах: в США с
помощью этого метода возможно выявить до 40 заболеваний, в Германии – 14, в
Великобритании – 2.
Анализ международного опыта применения обязательного неонатального
скрининга на наследственные заболевания и причин снижения его эффективности
36
Обязательный неонатальный скрининг в мире имеет различные подходы и
обхват заболеваний может отличаться в зависимости от страны и региона.
Некоторые страны внедрили широкий спектр обязательных тестов, включающих
десятки различных генетических и метаболических заболеваний, в то время как в
других странах, может быть, ограниченный набор обязательных тестов. Результат
анализа международного опыта применения обязательного неонатального
скрининга на наследственные заболевания представлен в Таблице А2 (Приложение
А).
В Соединенных Штатах, например, обязательный неонатальный скрининг
включает тестирование на более чем 30 различных заболеваний, таких как
фенилкетонурия, муковисцидоз, адренолейкодистрофия и другие. На сегодняшний
день скрининг на СМА проводится в 42 штатах. В течение трех лет после
добавления SMA в рекомендованный федеральным законодательством список
заболеваний, подлежащих обследованию при рождении, Cure SMA и ее сторонники
добились того, что на сегодняшний день 91 % детей, родившихся в США, проходят
обследование на наличие SMA при рождении.
В Европейских странах также проводят неонатальный скрининг, но обхват и
количество тестов может варьироваться. Например, в Германии обязательный
неонатальный скрининг включает тестирование на 13 различных заболеваний,
включая фенилкетонурию, галактоземию и другие.
Важно отметить, что каждая страна разрабатывает свои программы
скрининга на основе научных данных, доступных ресурсов и медицинских
рекомендаций. Программы неонатального скрининга постоянно
совершенствуются и обновляются, и новые тесты могут быть добавлены в будущем
на основе новых научных открытий.
Обязательный неонатальный скрининг является важным инструментом для
своевременного выявления генетических и метаболических заболеваний у
новорожденных детей и позволяет начать лечение и поддерживающую терапию
как можно раньше, что способствует улучшению прогноза здоровья этих детей.
37
В последние годы были разработаны и внедрены методы неонатального
скрининга для выявления СМА на ранних стадиях с использованием генетического
тестирования.
Однако, существуют несколько причин, которые могут снизить
эффективность неонатального скрининга на СМА:
1. Технические ограничения. Некоторые методы неонатального скрининга
могут иметь ограничения в связи с точностью и достоверностью результатов.
Неверные положительные или отрицательные результаты могут привести к
неверным диагнозам или пропущенным случаям СМА. По мнению некоторых
авторов, «Для максимального выявления всех больных чувствительность
скринингового теста максимизируется за счет установления относительно низких
порогов концентрации анализируемых веществ. Это приводит к получению
большого числа ложноположительных результатов» [194; 210]. Даже после
повторного взятия материала для проведения подтверждающей диагностики,
вероятно получение неверного результата: «маркеры наряду с высокой
чувствительностью обладают низкой специфичностью, после скрининга
получается примерно 20 % ложноположительных результатов. К примеру,
биохимический маркер для диагностики муковисцидоза — иммунореактивный
трипсин (ИРТ) — может повышаться при ряде врожденных патологий, таких как:
конъюгационная желтуха новорожденных, внутриутробные инфекции и др.» [194].
2. Разнообразие генетических вариантов. СМА может иметь разнообразные
генетические варианты и некоторые методы скрининга могут не обнаруживать
редкие или новые варианты, не входящие в общий набор генетических мутаций, на
которые они нацелены: «проблемой скрининга является недостаточная
специфичность исследуемых маркеров — метаболический профиль при различных
нозологиях может частично совпадать, из-за чего возможно замедление постановки
правильного диагноза. Наряду с этим такая неопределенность может оказать
существенное негативное воздействие на психологическое состояние семьи» [194].
3. Время внедрения и осведомленность. Проблемой эффективности может
быть также время внедрения неонатального скрининга и степень осведомленности
38
медицинского сообщества и родителей о его существовании и значимости для
выявления заболевания. Дерябина С.С. подчеркивает в своей научной работе:
«Результаты исследований могут иметь непредсказуемые последствия для близких
родственников, порождая ненужные дискуссии о личных и семейных отношениях.
Интерпретация результатов ДНК-тестирования и обеспечение надлежащей и
корректной консультации также могут оказаться проблематичными, поскольку
положительные генетические результаты анализа не всегда коррелируют с
болезнью, как и отрицательные результаты не обязательно исключают
заболевание» [69]. Автор приводит в пример болезнь муковисцидоз, говоря о том,
что с развитием генетики ученые находят все больше мутаций в гене, и часть этих
мутаций способны вызывать мягкие формы болезни, а значение некоторых до сих
пор не изучено.
4. Нарушение алгоритма реализации неонатального скрининга. В бюллетени
вертикально-интегрированной медицинской информационной системы
«Акушерство и гинекология» и «Неонатология» Министерства здравоохранения
Российской Федерации (ВИМИС «АКиНЕО») «Расширенный неонатальный
скрининг» представлены данные об охвате передачи направлений на неонатальный
скрининг (Рисунки 1.2, 1.3) [58]. Бланки-направления формируются медицинским
работником в информационной системе. Далее бланки-направления со штрих-
кодом с зашифрованными персональными данными пациента, датой и временем
взятия анализа и другой информацией прикрепляются к тест-бланкам с образцами
сухих пятен крови, складываются в пакет и отправляются в региональную медико-
генетическую консультацию, где проводится анализ (Рисунок А1, представлен в
Приложении А) [129]. Кроме того, в некоторых субъектах РФ возможно
формирование направлений только на бумажном носителе, что подразумевает
вероятность ошибок, так как большинство информации вводится вручную [120]
(Рисунок А2, представлен в Приложении А).
39
Рисунок 1.2 – Охват передачи направлений на неонатальный скрининг ВИМИС
«АКиНЕО» (18.01.2023 г.) [58]
Рисунок 1.3 – Охват передачи направлений на неонатальный скрининг в ВИМИС
«АКиНЕО» (30.09.2023 г.) [58]
Исходя из данных, представленных на Рисунках 1.2, 1.3, в течение первого
года после введения расширенного неонатального скрининга, охват передачи
40
направлений на неонатальный скрининг в ВИМИС «АКиНЕО» распределен
неравномерно по территории РФ. К 30 сентября 2023 г. «большинство регионов …
передают более 75 % направлений».
Результаты неонатального скрининга также поступают неравномерно, что
осложняет формирование регистра больных. По данным бюллетени, «Более 90 %
результатов неонатального скрининга передали в ВИМИС «АКиНЕО» 22 субъекта
РФ… Менее 10 % результатов неонатального скрининга по состоянию на 30
сентября 2023 года внесли в систему 29 субъектов РФ» [59].
Эти данные говорят о нарушении алгоритма реализации проведения
неонатального скрининга и о невозможности оперативного получения результатов
для формирования регистра больных.
5. Этическая сторона проведения неонатального скрининга. Перед
скринингом родителю предлагается подписать добровольное информированное
согласие на обследование новорожденного. К сожалению, отсутствуют данные по
отказам родителями от проведения неонатального скрининга. Однако существуют
исследования причин отказа родителей от обследования детей [62; 77]. Среди них:
страх осложнений после процедуры скрининга, недоверие качеству теста,
отсутствие видимых причин для обследования ребенка, отсутствие
информированности или вовсе отрицание существования болезни. Это позволяет
предполагать, что не все родители новорожденных в РФ дают свое согласие на
прохождение неонатального скрининга, что повышает риск поздней выявляемости
врожденных патологий у их детей.
Не существует идеального инструмента выявления основных
наследственных заболеваний по ряду причин. Технические ограничения скрининга
(вероятность ложноположительных и ложноотрицательных результатов),
разнообразие генетических вариантов, новые открытия в сфере генетики,
невозможность безупречного исполнения всех этапов алгоритма реализации
скрининговых программ, право родителей принимать решение об обследовании
ребенка – все эти факторы закладывают вероятность упущения выявления