Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5274_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
21
Данные отечественной и зарубежной литературы о медико-социальной
значимости спинальной мышечной атрофии
Частота встречаемости СМА в мире колеблется от 1 на 6 000 до 1 на 11 000
случаев. В Великобритании каждый год рождается около 100 детей со СМА [271].
СМА является лидирующей причиной среди генетических заболеваний в структуре
детской смертности. По данным зарубежных и отечественных исследований,
каждый второй ребенок с таким диагнозом не доживает до двух лет [183; 237].
Данные о распространенности СМА в различных странах колеблются в
зависимости от типов СМА и от источников. В США частота встречаемости – 1 на
11 000 новорожденных. В Великобритании распространенность 1 типа СМА
составляет 1 на 16 000 [200; 269]. Болезнь считается неизлечимой, хотя в настоящее
время есть препараты, которые позволяют замедлить течение заболевания, снизить
его агрессивность и тем самым продлить жизнь пациенту. В этом случае
приобретает важность качество жизни пациента со СМА, а также его семьи. В
настоящий момент в РФ для лечения СМА возможно использовать
патогенетическую терапию – препараты нусинерсен (Спинраза, регистрация в
2019 г.), рисдиплам (Эврисди, регистрация в 2020 г.) и этиопатогенетическую
терапию онасемноген абепарвовек (Золгенсма, регистрация в 2021 г.).
Распространенность и частота регистраций спинальной мышечной
атрофии в Российской Федерации по данным литературы
В российских клинических рекомендациях указано, что данные о
распространенности заболевания в РФ отсутствуют, однако по данным Фонда
«Семьи СМА» в России ежегодно рождается около 300 детей со СМА, а общее
число пациентов – около 7 000 [127]. Заболевание включено в перечень редких
(орфанных) заболеваний. Приведены данные ФГБНУ МГНЦ им. академика Н.П.
Бочкова о том, что расчетная частота рождения ребенка со СМА 1 типа – 1 на 5184
новорожденных. По разным данным, распространенность СМА в России – 1 на 6-
22
10 000 новорожденных [183]. Однако авторы А. Я. Гайдук и А. В. Власов в статье
о СМА в Самарской области предполагают, что распространенность заболевания в
России равна европейской и составляет 1 на 11 000 новорожденных [63]. Число
случаев носительства СМА также варьируется: в США – 1 из 50 человек, в
Великобритании – 1 из 40 человек. В России, согласно клиническим
рекомендациям, 1 из 36 человек является носителем мутации гена SMN1. В статье
А. Я. Гайдука и А. В. Власова приводятся также среднеевропейские данные – 1 из
47 случаев носительства заболевания в Самарской области [63]. В исследовании В.
И. Стародубова и соавторов приведена рассчитанная частота СМА по типам
заболевания: 1 тип – 0,23; 2 тип– 0,51 и 3 тип – 0,38 случаев на 100 тыс. населения,
в географию исследования включены 25 регионов РФ [186].
1.2 Анализ данных литературы о качестве жизни, связанного со здоровьем,
пациентов со спинальной мышечной атрофией
Сутевая основа глобального бремени болезни «Спинальная мышечная
атрофия»
Качество жизни пациента, как и общее состояние пациента, связано с
уровнем тяжести течения заболевания. Принято считать, что серьезные
ограничения физических возможностей обуславливают худшее качество его
жизни. В то же время, своевременное выявление заболевания, оперативный старт
начала лечения и корректная поддерживающая терапия могут существенно
повысить качество жизни пациента.
Качество жизни (англ.: quality of life) — это параметр, описывающий как
физическое, так и психологическое благосостояние индивидуума. Согласно
определению ВОЗ (1998), качество жизни – это восприятие человеком своего
положения в жизни в контексте культуры и системы ценностей той среды, в
которой они живут, в неразрывной связи с их целями, ожиданиями, стандартами и
23
заботами [260]. Качество жизни характеризует общее благополучие человека,
включая телесное здоровье, ментальную, чувственную, социальную и духовную
сферы жизни [216; 228].
По данным авторов, диагностика СМА должна проводиться как можно
быстрее после обнаружения симптомов СМА, чтобы ускорить начало лечения.
Раннее начало лечения позволит предотвратить развитие болезни, снизить
агрессивность течения СМА и улучшить качество жизни пациента [180].
Глобальное бремя болезни (ГББ) – систематический научный подход к
количественному определению сравнительных масштабов утраты здоровья
вследствие болезней, травм и факторов риска, с разбивкой по возрасту и полу, на
определенных территориях и в указанные моменты времени. ГББ проводится под
руководством Института по измерению показателей здоровья и оценке состояния
здоровья при Вашингтонском университете (IHME). В основе ГББ лежат
сравнения, к примеру, среди заболеваний, травм и факторов риска, в контексте
конкретной территории, времени и половозрастной категории, что позволяет
определять важнейшие причины утраты здоровья.
Для того чтобы системы здравоохранения должным образом учитывали
реальные проблемы и задачи в отношении здоровья населения, лица, ГББ дает
возможность увидеть сравнительную картину того, как те или иные заболевания
влияют на преждевременную смертность, утрату здоровья и развитие
инвалидности [76].
«В зарубежных странах в процессе проведения оценки технологий
здравоохранения (ОТЗ) наиболее часто используется такой интегральный
показатель эффективности, как годы жизни с поправкой на качество (англ. – quality
adjusted life-year, QALY), также называемый «годы качественной жизни»,
«показатель продолжительности жизни, соотнесенный с ее качеством» и прочее.
Преимущества QALY перед другими критериями эффективности обусловлены, во-
первых, универсальностью (сравнение лекарственных препаратов, применяемых
при различных нозологиях), а во-вторых, возможностью учесть как качественную,
24
так и количественную составляющие жизни (в отличие от таких критериев, как
сохраненные годы жизни)» [124].
Основная концепция QALY используется для принятия решений, опираясь
на теорию ожидаемой полезности. Основная идея заключается в том, что люди
переходят через разные состояния здоровья с течением времени, и что каждое
состояние здоровья имеет определенную ценность. Состояние здоровья может
быть оценено по шкале, где ценность смерти равна 0, так как считается, что
отсутствие жизни стоит 0 QALYs. Верхний предел шкалы определяется как
идеальное здоровье со значением 1 [268].
Оценка эффективности происходит в универсальных единицах индекса
QALY, который рассчитывается на основании полезности различных состояний
здоровья [273]. Данное значение показательно для оценки групп населения либо на
индивидуальном уровне, так как оно указывает на полезность использования
времени, в котором находится человек при данном состоянии здоровья.
«Показатель КЖСЗ может быть преобразован в индекс меры предпочтения
(полезности) для оценки экономической эффективности программ
здравоохранения, выбора способов лечения и распределения ресурсов».
Современные системы здравоохранения в развитых странах мира уже перешли на
системный подход ОТЗ, обеспечивающий максимальную выгоду для здоровья
населения при заданном уровне затрат [245]. Измерения КЖСЗ позволяют
количественно оценить благополучие пациентов и планировать стратегии развития
здравоохранения [238]. Иными словами, это говорит нам о том, насколько
эффективно человек может использовать время для себя. Индекс полезности QALY
рассчитывается на основе данных опросников, таких как EQ-5D и SF-36.
Благодаря универсальности, QALY может быть использован в оценке
медицинских технологий, для анализа экономической эффективности
скрининговых программ и медицинских вмешательств [262], лекарственных
препаратов, а также для оценки состояния здоровья на индивидуальном уровне.
Исследователи выделяют три основных направления QALY:
25
1) Распределение социальных ресурсов. Подразумевает определение
приоритетов в предлагаемых программах и изменениях в программах [268].
Общественный аудит: оценка текущей деятельности или программ.
2) Заключается в оценке текущих мероприятий или программ с точки зрения
здоровья населения. Для этой цели необходимо описание состояния здоровья
населения либо на данный момент времени, либо изменения с течением времени
[268].
3) Личное клиническое решение или решение о страховании. Включает
личные решения, которые люди принимают, чтобы повлиять на свое собственное
здоровье, включая клинические решения и решения о выборе медицинского
страхования [268].
Контент-анализ влияния раннего начала патогенетического лечения на
качество жизни и жизненный потенциал пациентов со СМА по данным
тематических исследований
Неонатальный скрининг и раннее начало лечения могут оказать значительное
влияние на качество жизни пациентов. Неонатальный скрининг – это процедура,
проводимая у новорожденных, чтобы выявить потенциальные медицинские
проблемы или генетические нарушения, которые могут быть вылечены или
управляемы с раннего возраста.
Факторы, которые могут положительно влиять на качество жизни пациентов:
1. Раннее выявление и лечение. Некоторые заболевания и состояния лучше
всего лечить в раннем детском возрасте. Благодаря неонатальному скринингу
можно выявить такие проблемы на самом раннем этапе и начать лечение как можно
раньше. Это может помочь предотвратить или минимизировать осложнения и
прогрессирование заболеваний.
2. Улучшенный контроль заболеваний. Раннее начало лечения может помочь
контролировать и управлять хроническими или генетическими заболеваниями,
улучшая прогноз и качество жизни пациента. К примеру, раннее лечение
26
генетических нарушений может помочь предотвратить развитие или уменьшить
тяжесть физических или умственных нарушений.
3. Снижение морбидности и смертности. В некоторых случаях неонатальный
скрининг может помочь выявить серьезные заболевания, которые могут привести
к смертности или инвалидности, если они не обнаружены и не лечатся вовремя.
Раннее начало лечения может значительно снизить риск развития осложнений и
помочь сохранить жизнь пациента [231].
4. Уменьшение страданий и улучшение качества жизни. Оперативное
вмешательство и раннее начало лечения могут помочь уменьшить физические или
психологические страдания, связанные с заболеваниями. Регулярное управление
состоянием здоровья и соответствующее лечение также могут сделать жизнь
пациентов комфортнее и улучшить их общую жизненную ситуацию [227].
Однако, важно отметить, что влияние неонатального скрининга и раннего
начала лечения может различаться в зависимости от конкретного заболевания или
состояния. Это может быть сложным процессом, требующим командной работы
между врачами, пациентами и семьями, чтобы принять решения и выбрать
наилучший путь лечения и управления заболеванием (Таблица А1, представлена в
Приложении А).
1.3 О мерах социальной, организационной, экономической поддержки
пациентов и семей со спинальной мышечной атрофией, выявленных по
данным анализа литературы
Анализ понятия неонатального скрининга на моногенную наследственную
патологию «спинальная мышечная атрофия» по данным зарубежного и
отечественного контент-анализа
Концепция скрининга в здравоохранении была сформулирована в 2008 году
Европейским центром ВОЗ по политике здравоохранения в брошюре «Основы
27
политики. Скрининг в Европе» как «активное выявление болезни или
предболезненного состояния у лиц, считающихся или считающих себя здоровыми»
[229]. В исследовании отмечено, что история скрининга началась в 1940-х годах
при использовании массовой флюорографии (МФГ) в качестве меры профилактики
туберкулеза, после чего метод стал широко распространен в западных странах.
Позднее концепция скрининга стала применяться в профилактике других
заболеваний, а в 1961 году Торнер и Ремейн (специалисты государственной службы
здравоохранения США) опубликовали первый обзор принципов скрининга [261].
В 1968 году была опубликована монография ВОЗ «Принципы и практика
скрининга на выявление заболеваний» [274]. В основу легли следующие принципы:
1) заболевание должно являться важной проблемой для общественного
здоровья;
2) естественное течение болезни хорошо известно;
3) болезнь может быть выявлена на ранней стадии;
4) для заболевания должны существовать эффективные методы лечения;
5) имеются недорогие, чувствительные и специфичные тесты для
определения ранней стадии;
6) скрининговые тесты должны повторяться через определенные временные
интервалы;
7) риск вреда от используемого диагностического теста должен быть меньше,
чем вероятность пользы;
8) стоимость программы должна быть оправдана ее пользой.
В конце 1960-х в Великобритании Организация Nuffield Provincial Hospitals
Trust создала рабочую группу по скринингу под председательством профессора
Тома Маккьюна. Позднее при Министерстве здравоохранения был создан
Объединенный постоянно действующий комитет по скринингу в сфере медико-
санитарной помощи, а в 1996 году – Национальный комитет по скринингу. Таким
образом, в Великобритании к концу прошлого столетия был сформирован
«механизм, позволяющий влиять на внедрение и оценку эффективных
28
национальных программ проведения скрининга и определять сферы дальнейших
исследований» [229].
История скрининга новорожденных на генетические заболевания в США
началась в 1962 году в штате Массачусетс, благодаря Роберту Гатри, который
изобрел метод определения фенилаланина по сухому пятну крови для выявления
фенилкетонурии (ФКУ). В 1964 году Е. Beutler разработал тест для массового
обследования на галактоземию, а в 1973 году в Канаде J. Dussault и C. Laberge
провели скрининг на врожденный гипотиреоз (ВГ) путем определения
концентрации тироксина в капле крови радиоиммунологическим методом.
К 1991 году скрининг 21-гидроксилазной недостаточности, методика
которого была изобретена в 1977 году, стал применяться в 29 странах. Тест на
определение иммунореактивного трипсина, известный с 1979 года в Новой
Зеландии, лег в основу неонатального скрининга на муковисцидоз, который
применяется до сих пор [187].
Несмотря на очевидную пользу в практике мирового здравоохранения и
широкую распространенность в мире, мировое сообщество столкнулось с рядом
проблем в выборе заболеваний, методов, оценки и организации скрининговых
программ. Не существует и единого понятия «скрининг».
В 1958 году Комиссия по хроническим болезням в США охарактеризовала
скрининг как «предположительное выявление скрытой болезни или дефекта путем
применения тестов, обследований и других процедур, которые могут быть
проведены быстро» [214]. В 1998 году в первом докладе британского
Национального комитета по скринингу было дано понятие скрининга как
«систематическое использование тестов или опроса для выявления лиц,
подверженных достаточному риску развития конкретного расстройства, с тем
чтобы подтвердить необходимость дальнейших исследований или
непосредственных профилактических мероприятий в отношении лиц, которые не
обращались за медицинской помощью в связи с симптомами данного
расстройства». Во втором докладе в 2000 году понятие изменилось и описывалось
29
как «скрининг – это услуга в области здравоохранения, состоящая в том, что
представителям конкретной популяции, которые не обязательно понимают, что
они подвержены риску заболевания или уже страдают болезнью либо ее
осложнениями, задаются вопросы или предлагается тест для выявления лиц,
которым с большей вероятностью будет оказана помощь, а не причинен вред,
дальнейшими тестами или лечением с целью снижения риска заболевания или его
осложнений» [229]. Европейское сообщество ВОЗ в 2008 году, как было сказано
выше, дало определение скринингу как «активное выявление болезни или
предболезненного состояния у лиц, считающихся или считающих себя здоровыми»
[229].
В 2017 году в Великобритании Национальный комитет по скринингу ввел
такое понятие: «Скрининг – это процесс выявления, по-видимому, у здоровых
людей факторов повышенного риска заболевания или заболевания, которое пока не
проявляется клинически» [254].
В России, по данным Большой медицинской энциклопедии, скрининг в
медицине – это «методологический подход, используемый, в частности, в
медицине для массового обследования населения (его отдельных контингентов) с
целью выявления определенного заболевания (группы заболеваний) или факторов,
способствующих развитию этого заболевания (факторов риска). С этими целями
проводят скринирующее обследование, т. е. используют метод тестирования, с
помощью которого производят отбор лиц, нуждающихся в соответствующем
медицинском вмешательстве, а также определяют распространенность того или
иного заболевания и наличие факторов, предрасполагающих к его возникновению»
[56]. Там же дано определение понятию скрининга в области медицинской
генетики: «Скрининг в медицинской генетике — один из методов раннего
выявления генетически обусловленных заболеваний и отдельных синдромов
(отставание в росте, альбуминурия, бактериурия, повышенное АД и др.)» [56].
В Приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации от
26.10.2017 г. № 869н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации
определенных групп взрослого населения» [159] термин «скрининг» употребляется
30
как синоним первого этапа диспансеризации: «проводится с целью выявления у
граждан признаков хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их
развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без
назначения врача, а также определения медицинских показаний к выполнению
дополнительных обследований и осмотров врачами-специалистами для уточнения
диагноза заболевания (состояния) на втором этапе диспансеризации…».
Проект приказа Министерства здравоохранения РФ «Об утверждении
порядка оказания медицинской помощи пациентам с врожденными и (или)
наследственными заболеваниями» [167] (подготовлен Минздравом России
20.12.2021) утверждает неонатальный скрининг и расширенный неонатальный
скрининг, который включает массовое (безотборное) обследование
новорожденных на врожденные и (или) наследственные заболевания для раннего
доклинического выявления заболеваний и их своевременного лечения с целью
профилактики инвалидизации и ранней смерти, включающее проведение каждому
новорожденному скринингового исследования и формирование группы высокого
риска врожденных и (или) наследственных заболеваний, подтверждающих
биохимических и (или) молекулярно-генетических исследований новорожденных
из группы высокого риска, медико-генетического консультирования выявленных
пациентов (членов их семей).
В 2020 году Европейское бюро ВОЗ в документе «Программы скрининга:
краткое руководство» предлагает сравнение скрининга с ситом: «это
ориентировочный процесс сортировки. Визуально процесс скрининга можно
проиллюстрировать как сито …, предназначенное для отделения лиц,
предположительно имеющих заболевание, от тех, кто, предположительно, его не
имеет. Скрининг-тест никогда не бывает на 100 % точным; он не дает
определенности, а лишь указывает на вероятность риска наличия искомого
заболевания (или его отсутствие)». При этом указано, что скрининг никак не
пересекается с ранней диагностикой, так как скрининг предполагает тестирование
бессимптомного населения, а «ранняя диагностика предназначена для