Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_212_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
161
исследования в 2019–2021 гг. и сделать выводы о трехлетней выживаемости
пациентов в зависимости от гиперметилирования изучаемых генов.
В нашем исследовании аномальное метилирование гена CDH1 указывает на
меньшую продолжительность жизни после оперативного лечения, чем у пациентов
после таких же операций, но без метилирования гена. Пациенты с аномальным
метилированием гена CDH1 как для опухолевой ткани, так и для неопухолевой
ткани желудка, живут меньше после операции, чем пациенты без аномального
метилирования гена CDH1. В случае опухолевой ткани эта разница составляет 1,5
раза для среднего и медианы. В случае неопухолевой ткани эта разница составляет
1,8 раза для среднего и 2 раза для медианы. Пациенты с диагностированным
аномальным метилированием гена CDH1 после гастрэктомии с «D2+» живут
дольше в среднем в 1,7 раз (для медианы 1,7 раза) больше, чем после резекции с
«D2+». Без аномального метилирования гена CDH1 разница между типами
операции менее существенная: в 1,19 раза дольше в среднем (для медианы в 1,11
раза) живут пациенты после гастрэктомии по сравнению с резекцией (p-value =
0,018, U-критерий Манна-Уитни). Таким образом, согласно результатам нашего
исследования, если у пациента на дооперационном этапе выявлено метилирование
гена CDH1 то для увеличения продолжительности жизни целесообразно выполнить
гастрэктомию.
В работе Li Z, Guo Z. [120] пациенты, у которых было выявлено
гиперметилирование CDH1, показали меньшую общую медиану выживаемости
(14,3 месяца), в то время как у тех, у кого не было обнаружено гиперметилирования
CDH1, медиана общей выживаемости была больше — 33,2 месяца. Данные
результаты нашего исследования соответствуют результатам международного
исследования. Было сделано предположение, что именно гиперметилирование
способствовало более быстрому распространению онкологического заболевания,
что отразилось на общей выживаемости.
Проанализировав проведенные исследования по данной теме, а также
учитывая результаты собственного исследования мы можем предложить, что
https://t.me/med1917
162
метилирование промотора CDH1 можно считать одним из механизмов
канцерогенеза при диффузном раке желудка.
В 2019 году был опубликован мета-анализ Shenoy S. et al. [169], который
объединил исследования, изучающие аномалии метилирования CDH1 с 1994 года
по 2019 год у пациентов с раком желудка. В данном исследовании показано, что
средний возраст возникновения рака желудка у людей с герминальной мутацией в
CDH1 — 38 лет и, как правило, течение заболевания бессимптомное. В нашем
исследовании не было установлено связи с возрастом, однако встретился пациент,
которому 41 год, а заболевание обнаружено на III стадии. Во-первых, это может
говорить об агрессивности заболевания и ранней манифестации, во-вторых, о том,
что при большей выборке пациентов скорее всего подтвердилась бы зависимость
метилирования CDH1 и возраста.
Анализ образцов желудков у пациентов, которым при обнаружении
герминальной мутации CDH1 была выполнена профилактическая гастрэктомия,
описывает многофокальные, изолированные гнезда опухолевых клеток,
распространенные под гистологически нормальной слизистой оболочкой [104].
Увеличение количества обследований в послеоперационном периоде не
способствует раннему выявлению опухоли, так как она в большинстве случаев
возникает под нормальным слоем слизистой оболочки, что не позволяет ее
визуализировать. По данному поводу в 2023 году было опубликовано исследование
Lee C.Y.C et al. [81] в котором в течение 16 лет наблюдали 145 пациентов с
выявленной мутацией CDH1. Во время контрольных эндоскопических
исследований проводили биопсии слизистых случайным пациентам, у которых не
было признаков болезни: у 40% пациентов была диагностирована инвазивная
карцинома. Используя новую панель эндоскопических критериев, были
предсказаны поражения желудка, такие как карцинома с чувствительностью 67,3%
и специфичностью 90,2%. Опасность пропустить рак желудка в данном случае
связана с тем, что, развиваясь под нормальной слизистой, его рост направлен не в
полость желудка, а наоборот, и в момент обнаружения опухоли она становится
неоперабельной. Учитывая полученные нами данные и данные вышеуказанного
https://t.me/med1917
163
исследования, необходимо знать, что если пациентам была сделана резекция
желудка и в послеоперационном периоде выявлено гиперметилирование CDH1, то
целесообразно при каждом контрольном обследовании желудка целесообразно
проводить биопсию резецированной части, даже если нет признаков заболевания,
чтобы вовремя обнаружить прогрессирование заболевания.
Однако в институте медицинских исследований Кембриджского
университета в 2021 году [81] был сделан вывод, что даже в экспертных центрах по
наблюдению за диффузным раком желудка, при проведении узкоспектрального
картирования (NBI) и биопсий по специальному протоколу, частота пропущенных
случаев достигала 30%. Более того повторные биопсии слизистой желудка
приводят к образованию рубцов, которые мешают вовремя заподозрить
минимальные изменения слизистой оболочки желудка при последующих
исследованиях (Рисунок 91) [135].
Рисунок 91 – Эндоскопический вид слизистой желудка
с рубцами после биопсии (белые полосы)
Матричная металлопротеиназа-7 (MMP-7) была предложена в качестве
прогностического маркера при раке желудка. В нашем исследовании мы изучали
экспрессию данного гена при диффузном раке желудка и соотносили с
клиническими проявлениями заболевания. Мы выявили связь и более высокий
уровень экспрессии при опухолях больших размеров, метастазами в регионарные
лимфатические узлы и стадией заболевания. MMP-7 является важным ферментом,
который разрушает внеклеточный матрикс и позволяет мигрировать через
https://t.me/med1917
164
структуры раковым клеткам, тем самым способствуя быстрому распространению
опухоли. В группе металлопротеиназ MMP-7 является одним из важнейших, так он
активирует другие металлопротеиназы (MMP-1, MMP-2, MMP-9) для разрушения
внеклеточного матрикса [164]. Экспрессия MMP-7 встречается в опухолевых
клетках и способствует прогрессированию опухоли, создавая условия для
распространения клеток через внеклеточный матрикс, ингибируя апоптоз, вызывая
ангиогенез [111]. Результаты нашего исследования соответствуют результатам,
полученным в других исследованиях, демонстрируя более высокую экспрессию в
опухолевых клетках и корреляцию с распространением онкологического процесса.
В исследовании Tomoko Kitoh et al. [114] было доказано, что гиперэкспрессия
MMP-7 наиболее часто встречалась при диффузном раке желудка (62,2%; 28/45),
по сравнению с кишечным типом (31,9%; 36/113; P <0,001). В нашем исследовании
было установлено, что чем выше экспрессия гена MMP7, тем большую глубину и
степень распространения имеет опухоль (p-value = 1,96*10
-15
, критерий Спирмана).
Также по результатам нашего исследования выявлено, что в среднем минимальный
размер опухоли наблюдается для значения экспрессии 0,73, в то время как значение
экспрессии гена MMP-7 равно 0,98 не только является самым распространённым,
но и средний размер опухоли здесь более чем в 3 раза выше относительно
наименьшего значения экспрессии (p-value = 6,9*10
-5
, критерий Спирмана). Также
мы получили зависимость экспрессии MMP7 от стадии и сделали вывод о том, что
чем больше экспрессия гена MMP7, тем выше стадия (p-value = 1,19*10
-9
, критерий
Спирмана). Полученные данные соответствуют результатам полученным Tomoko
Kitoh et al. в которых говориться о том, что гиперэкспрессия была выше у опухолей,
распространяющихся глубже серозного слоя (60,5%; 46/76), чем у опухолей,
ограничивающихся слизистой оболочкой желудка (22,0%; 18/82; P < 0,001).
В нашем исследовании не удалось проследить, какие показатели экспрессии
соответствуют каждому уровню поражения лимфатических узлов, однако можно
сказать, что из полученных данных видно, что для значений экспрессии гена MMP7
выше 0,73 наблюдается вовлечение в онкологических процесс разного количества
лимфатических региональных узлов.
https://t.me/med1917
165
Однако в исследовании Tomoko Kitoh et al. гиперэкспрессия MMP7 была
выше при поражении лимфатических узлов (65,1%; 41/63), чем в случаях, когда в
лимфатических узлах не было метастазов (24,2%; 23/95; P < 0,001), что
соответствует результатам нашего исследования. Если бы выборка пациентов была
больше, то, возможно, нам удалось бы проследить данную связь.
Lu L. et al. провели исследование, в котором изучали уровень экспрессии
MMP7 в опухолевой ткани до лечения рака желудка и в ткани желудка, а затем
оценивали прогноз заболевания в зависимости от уровня экспрессии MMP7 [111].
Экспрессия MMP7 в группе до лечения рака желудка (14,28±1,03: 9,06±0,82 г/л)
была значительно выше, чем в группе сравнения без онкологического заболевания
(1,05±0,21; 0,94±0,12 г/л) [7]. После проведенного лечения рака желудка, когда
удалось провести радикальную операцию, уровень экспрессии (1,64 ± 0,18; 1,03 ±
0,22 мг/л) был такой же, как в контрольной группе (p>0,05). Если произошло
прогрессирование заболевания, или опухоль не была удалена полностью во время
операции, уровень экспрессии был намного выше, чем в контрольной группе.
(12,04±1,01; 8,21±0,65 мг/л) [70].
В нашем исследовании мы анализировали выживаемость пациентов после
операции в зависимости от уровня экспрессии данного гена. Из полученных
результатов видно, что в случае гастрэктомии высокие уровни экспрессии гена
MMP7 (выше 0,9) приводят к летальному исходу, в то время как в основном
выживают пациенты с низким уровнем экспрессии гена MMP7 (ниже 0,7) (p-value
= 2,4*10
-6
, точечно-бисериальный коэффициент корреляции).
Также мы попытались проанализировать выживаемость пациентов в
зависимости от объема операции и пришли к выводу, что в случае уровней
экспрессии гена MMP7 0,73, 0,83, 0,98 в среднем дольше живут пациенты, которым
была проведена гастрэктомия. Из полученных результатов можно сделать вывод,
что чаще всего умирают пациенты с уровнем экспрессии гена MMP7 0,98, а
выживают чаще всего с экспрессией 0,83 (p-value = 0,009, U-критерий Манна-
Уитни).
https://t.me/med1917
166
Учитывая данные нашего исследования и другие научные работы, можно
сделать вывод о том, что по уровню экспрессии MMP7 можно определить
эффективность проведенной хирургической операции. Если была выполнена
резекция желудка и после этого определяется высокий уровень экспрессии MMP7,
то необходимо было расширить объем операции до полного удаления желудка для
лучшей безрецидивной и общей выживаемости пациента.
В соответствии с результатами нашего исследования, а также результатами
работ других ученых, можно сделать предположение, что экспрессия MMP7 играет
важную роль в прогрессировании рака желудка.
В нашем исследовании мы проанализировали различные комбинации генов:
CDH1 и MLH1; CDH1 и MMP7; MLH1 и MMP7; CDH1, MLH1 и MMP7.
При изучении различных комбинаций метилирования и его отсутствия в
группе CDH1 и MLH1 можно сделать вывод о том, что одновременная диагностика
аномального метилирования генов CDH1 и MLH1 характера для глубины опухоли
T3, а также наибольшего размера опухоли (p-value = 3,37*10
-6
, непараметрический
тест Крускала-Уоллиса), что сочетается с тем, что в данной комбинации в
большинстве случаев определяется 3 стадия онкологического заболевания (p-value
= 1,63*10
-8
, тест независимости «хи-квадрат»). Все пациенты из этой группы после
операции имели продолжительность жизни меньше 1 года вне зависимости от
объема операции. Для любой комбинации наличия аномального метилирования
генов CDH1 и MLH1 продолжительность жизни после операции в среднем выше
при гастрэктомии.
Несмотря на то, что по отдельности аномальное метилирование данных генов
напрямую показывает корреляцию вовлеченности лимфатических узлов в
онкологический процесс, в нашем исследовании только комбинация отсутствия
аномального метилирования для гена CDH1 и гена MLH1 показывает наиболее
вероятное отсутствие вовлеченности региональных лимфатических узлов в
онкологический процесс (N0).
При изучении различных комбинаций в группе CDH1 и MMP7 как при
наличии, так и при отсутствии аномального метилирования гена CDH1 тенденция
https://t.me/med1917
167
к большей глубине инвазии опухоли желудка у пациентов с возрастанием
показателей экспрессии гена MMP7 сохраняется. В случае аномального
метилирования гена CDH1 для уровней экспрессии 0,84, 0,9, 0,98 размер опухоли в
среднем кратно больше, чем для остальных уровней экспрессии, данные уровни
экспрессии при наличии метилирования гена CDH1 являются биомаркером
большего размера опухоли как по сравнению с остальными уровнями (0,83, 0,73),
так и по сравнению с аналогичными уровнями для случая отсутствия аномального
метилирования гена CDH1 (p-value = 0,00035, критерий Спирмана). В случае
наличия аномального метилирования гена CDH1 уровни экспрессии выше 0,83
характерны для третьей стадии онкологического заболевания (p-value = 0,0002,
критерий Спирмана). В случае уровня экспрессии гена MMP7 0,98 и
положительного метилирования гена CDH1, только 5 пациентов (22,72% от
пациентов с аналогичными показателями MMP7 и CDH1) не имеют вовлеченности
региональных лимфатических узлов в онкологический процесс, 12 (54,54%) имеют
степень N1 и 5 пациентов имеют степень вовлеченности региональных
лимфатических узлов в онкологический процесс - N2 (27,27 %) (p-value = 0,0311,
критерий Спирмана).
В случае отсутствия аномального метилирования гена CDH1 при
гастрэктомии общая выживаемость пациентов больше 1 года у всех пациентов с
уровнем экспрессии гена MMP7 0,83 (p-value = 0,005, точечно-бисериальный
коэффициент корреляции). Как при отсутствии аномального метилирования гена
CDH1, так и при его наличии пациенты в среднем живут дольше для любого уровня
экспрессии гена MMP7 при проведении гастрэктомии.
При изучении различных комбинаций в группе MLH1 и MMP7 для обоих
случаев метилирования MLH1 с возрастанием экспрессии гена MMP7 растёт
количество пациентов с большей глубиной инвазии опухоли желудка (p-value =
4,9*10
-6
, критерий Спирмана). В случае аномального метилирования гена MLH1
можно наблюдать снижение числа пациентов без вовлеченности лимфоузлов в
онкологический процесс, начиная с экспрессии равной 0,84 и выше (p-value = 0,017,
критерий Спирмана). В случае аномального метилирования гена MLH1 для уровней
https://t.me/med1917
168
экспрессии 0,84, 0,9, 0,98 размер опухоли в среднем кратно больше, чем для
остальных уровней экспрессии, а также больше, чем для этих же уровней, но без
аномального метилирования гена MLH1. Данные уровни экспрессии при наличии
метилирования гена MLH1 являются биомаркером большего размера опухоли как
по сравнению с остальными уровнями (0,83, 0,73), так и по сравнению с
аналогичными уровнями (0,84, 0,9, 0,98) для случая отсутствия аномального
метилирования гена MLH1 (p-value = 1,26*10
-6
, критерий Спирмана). В случае
наличия аномального метилирования гена MLH1 уровни экспрессии гена MMP7
выше 0,83 характерны для третьей стадии (p-value = 0,005, критерий Спирмана).
Также при наличии аномального метилирования гена MLH1 при гастрэктомии
общая продолжительность жизни меньше 1 года у всех пациентов с уровнем
экспрессии выше 0,83, при этом все пациенты с уровнем экспрессии 0,83 и ниже
прожили более 1 года (p-value = 0,0007, точечно-бисериальный коэффициент
корреляции). В случае отсутствия аномального метилирования гена MLH1 для
уровня экспрессии гена MMP7 0.98 пациенты, которым была проведена
гастрэктомия, живут в среднем дольше пациентов, которым проводилась резекция:
18 месяцев (медиана 16 месяцев) и 11 месяцев (медиана 9 месяцев) соответственно.
При изучении различных комбинаций в группе CDH1, MLH1 и MMP7
наихудшим вариантом является наличие аномального метилирования генов CDH1
и MLH1, экспрессии MMP 7 выше 0,84. В этом случае практически всегда
наблюдается степень распространения опухоли T3 и T4 (p-value = 0,01, критерий
Спирмана), а также при такой комбинации в нашем исследовании встречались
наибольшие размеры опухоли. При выявлении аномального метилирования CDH1,
MLH1 все пациенты с экспрессией гена MMP7 больше 0,83, имеют 3 стадию
онкологического заболевания (p-value = 0,007, критерий Спирмана). Наихудшим
случаем поражения региональных лимфатических узлов является комбинация
метилирования генов CDH1, MLH1 и экспрессии гена MMP7 равной 0,98 (p-value =
0,02, критерий Спирмана). При отсутствии аномального метилирования CDH1,
MLH1 вне зависимости от экспрессии гена MMP7 и объема операции все пациенты
(кроме одного человека) имели общую продолжительность жизни более 1 года.
https://t.me/med1917
169
При отсутствии аномального метилирования CDH1, MLH1 вне зависимости
от экспрессии гена MMP7 и типа операции все пациенты (кроме одного человека)
живы, однако при выявлении аномального метилирования CDH1, MLH1, вне
зависимости от экспрессии гена MMP7 и объема операции, все пациенты имели
продолжительность жизни меньше 1 года. Если экспрессия гена гена MMP7 выше
0,98, но выявлено метилирование только одного из двух изучаемых генов, то по
результатам нашего исследования все пациенты прожили менее 1 года при
выполнении резекции и больше 1 года при выполнении гастрэктомии.
В нашей работе по результатам метода Каплана-Мейера самую худшую
выживаемость демонстрируют пациенты с наличием аномального метилирования
для генов CDH1 и MLH1, а также с экспрессией гена MMP7 равной 0,98.
С помощью ROC-анализа мы можем с высокой вероятностью корректно
спрогнозировать выживаемость пациентов, используя признаки метилирования
генов CDH1, MLH1 и экспрессии гена MMP7.
Учитывая полученные данные возможно рассмотреть данные молекулярные
маркеры для подтверждения адекватности объема оперативного вмешательства с
точки зрения вероятности, как местного рецидива онкологического заболевания,
так и предраковых изменений слизистой культи желудка при его резекции. При
выявлении аномального метилирования CDH1 и MLH1, гиперэкспрессии ММР7
необходимо изменить стандартный режим послеоперационного наблюдения в
сторону более частого проведения диагностических исследований, возможно,
назначения специального лечения, тем самым увеличивая шанс избежать или
вовремя заподозрить местный рецидив.
4.1. Клинический пример
С целью демонстрации лечения пациентов с использованием определения
молекулярно-генетических факторов приведен клинический пример.
https://t.me/med1917
170
Пациент В., 42 года, обратился на прием к терапевту по месту жительства с
жалобами на слабость, периодические боли в эпигастральной области, похудание
на 20 кг за последние 6 месяцев. Был направлен на ЭГДС, при котором в
кардиальном отделе желудка было обнаружено образование, выполнена биопсия и
по результатам гистологического исследования выявлена аденокарцинома
желудка. Пациент обратился в Университетскую клиническую больницу № 1 и был
направлен на дообследование (Рисунок 92).
Рисунок 92 – Внешний вид пациента
Результаты компьютерной томографии органов брюшной полости с
контрастным веществом от 18.04.2019 г.: стенка желудка в кардиальном отделе с
распространением на верхнюю треть тела по малой кривизне резко неравномерно
утолщена до 15 мм на протяжении около 50 мм активно накапливает контрастное
вещество. Контуры стенки нечеткие (Рисунок 93).
Рисунок 93 – КТ органов брюшной полости
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана