Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_212_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
21
элементом и запускает процесс развития канцерогенеза. Поскольку бактерия
способна длительное время жить в кислой среде желудка, ее воздействие на
слизистую оболочку приводит к развитию атрофического гастрита. Атрофический
гастрит либо через кишечную метаплазию, дисплазию/аденому,
дифференцированную карциному, либо через неметапластическую атрофию
слизистой приводит к инвазивному раку желудка. Подсчитано, что у 50% мирового
населения определяется Helicobacter pylori, и примерно у 15% инфицированных
людей развиваются язвы желудка, которые далее могут развиваться до рака
желудка [53].
Большинство вышеперечисленных изменений в слизистой желудка
протекают бессимптомно, поэтому и обнаружение болезни желудка происходит
тогда, когда процесс уже носит злокачественный характер на поздних стадиях.
Эпидемиологические исследования показывают, что у 2–3% людей,
инфицированных H. pylori, развивается аденокарцинома желудка, а у 0,1% —
лимфома, происходящая из лимфоидных фолликулов слизистой оболочки желудка
(MALT) [74]. Бактерии оказывают многофакторное воздействие на слизистую
оболочку желудка, используя разные механизмы. Факторы вирулентности H.
pylori, которые участвуют в развитии рака желудка, включают цитотоксин-
ассоциированный ген патогенности белка CagA (CagA), вакуолизирующий
цитотоксин A (VacA), белки внешней мембраны, уреазу. Нужно отметить, что не
все штаммы Helicobacter pylori обладают цитотоксическим действием.
Более 40 генов вирулентности Helicobacter pylori собраны в одном сегменте
хромосомы бактерии, данный участок назвали «островок патогенности»
(pathogenicity island - PAI), функцией которого является обеспечение
проникновения бактерии в клетки макроорганизма. Там находится цитотоксин-
ассоциированный ген патогенности CagA, который секретирует одноименный
белок, с помощью систем секреции транспортирующийся внутрь клетки слизистой
желудка. Его функция — нарушение структуры слизистой оболочки желудка,
секреция противовоспалительных цитокинов. С проникновением CagA в
эпителиальные клетки происходит реорганизация актина и продукция цитокинов,
https://t.me/med1917
22
таких как интерлейкин–8. Дальше происходит инфильтрация стенки слизистой
желудка нейтрофилами, и возникает воспаление. При хеликобактерной инфекции
происходит замедление апоптозной активности эпителиоцитов слизистой
оболочки желудка, и клетки с мутацией не успевают быть элиминированными, что
приводит к развитию метаплазии, дисплазии и атрофии [38].
Еще один фактор вирулентности несет в себе ген VacA (vacuolating cytotoxin
gen A), который регулирует образование одноименного цитотоксина. Он приводит
к процессам интрацеллюлярной вакуолизации в клетках слизистой оболочки
желудка, создавая внутри клетки кислую среду. Это привлекает из
перицеллюлярного пространства аммиак и другие вещества, которые, в свою
очередь, привлекают и накапливают воду внутри клетки. В результате объединения
вакуолей происходит разрыв цитоплазматической мембраны и клеточная смерть.
Кроме того, VacA стимулирует образование пепсиногенов и нарушает процесс
распознавания бактерий клетками иммунной системы организма человека [119].
Helicobacter pylori позволяет выжить и размножаться в кислой среде
желудка уреаза, которая контролируется генами ureA и ureB, ureI. UreA усиливает
воспаление слизистой желудка за счет образования NO под влиянием
специфической синтетазы. Ген ureI является ответственным за образование
специального канала для водородных ионов, через который осуществляется
перемещение молекул мочевины в цитоплазму бактерии. Аммиак, являющийся
конечным продуктом гидролиза мочевины, обладает цитотоксичным эффектом на
клетки эпителия желудка [27].
Есть еще много механизмов повышающий вирулентность Helicobacter pylori,
но все они доказывают, что данная инфекция является одним из основных факторов
риска развития рака желудка [6].
https://t.me/med1917
23
1.2.2. Значение вируса Эпштейна-Барра в развитии рака желудка
Вирус Эпштейна-Барр — это ДНК-содержащий вирус, принадлежащий к
семейству герпесвирусов. ТНаряду с Helicobacter pylori, в последние годы
обсуждается роль вируса Эпштейна-Барра в качестве одной из причин
хронического воспаления и последующей злокачественной трансформации клеток
слизистой желудка. У вируса есть ген BARF1, который принято считать вирусным
онкогеном, участвующем в развитии эпителиальных вирус Эпштейн-Барр-
ассоциированных опухолей, он обнаружен почти в 100% случаях. Продуктом этого
гена является одноименный протеин, онкогенный эффект которого связан с
активацией экспрессии в клетках хозяина антиапоптотического гена Bcl-2, что
поддерживает их неконтролируемое деление. Доказанной особенностью вирус
Эпштейн-Барр-ассоциированного рака желудка считается аберрантное
гиперметилирование промоторов генов — P14, P16, CDH1 и АРС, которое
приводит к их инактивации. Такая инактивация генов является многостадийным
процессом канцерогенеза и приводит к формированию рака желудка,
ассоциированного с вирусом. В целом ежегодно в мире диагностируют более 80
тысяч случаев рака желудка, ассоциированного с вирусом, что говорит о его
значительной роли в патогенезе заболевания [37].
1.2.3. Генетические факторы
Примерно в 10% всех случаев заболеваний раком желудка наблюдается
семейная наследственность, а у 1–3 % пациентов наблюдаются различные
генетические мутации [70].
В настоящее время в развитии рака желудка, наряду с внешними факторами,
которые перечислены выше, есть много данных о большой роли наследственных
https://t.me/med1917
24
факторов. Наследственные раки желудка [47] можно разделить на три группы:
семейный интестинальный рак желудка, наследственный диффузный рак желудка,
синдром желудочной аденокарциномы и проксимального полипоза желудка [13,
147].
На данный момент наследственных мутаций, ассоциированных с семейным
интестинальным раком желудка, не обнаружено, но изучение продолжается.
Семейная история наблюдается при ранней манифестации наследственного
диффузного рака желудка, примерно при 45% ассоциированных с мутацией в гене-
супрессоре CDH1 [18, 89]. Ген CDH1 кодирует Е-кадгерин — кальций-зависимый
трансмембранный гликопротеин, который обеспечивает межклеточную адгезию,
связывается с актиновыми филаментами через белки катеины, участвует в
поддержании устойчивого состояния клетки. Также E-кадгерин воздействует на
множество сигнальных путей. Результатом большинства мутаций гена CDH1
является синтез нефункционального белка, который обеспечивает неполную
адгезию и несовершенную регуляцию сигнальных путей. Доказано, что данные
изменения приводят к повышению выживаемости, прогрессии и инвазии
опухолевых клеток [18, 145].
Существуют и более редкие наследственные мутации генов, с которыми
ассоциирован рак желудка — это мутации генов CTNNA1, BRCA2 и STK11. В 2012
году впервые был описан синдром желудочной аденокарциномы и проксимального
полипоза. У данного синдрома аутосомно-доминантный тип наследования. Также
описаны синдромы Ли-Фраумени и синдром Линча [Молекулярно], при которых
возможно развитие рака желудка [6, 18, 70].
1.3. Классификация рака желудка
В июле 2018 во Франции состоялось заседание рабочей группы по опухолям
пищеварительной системы под эгидой Международного агентства по изучению
https://t.me/med1917
25
рака (International Agency for Research on Cancer, IARC). В результате
классификация опухолей была пересмотрена, были внесены изменения, и в 2019
году в составе серии «WHO Classification of Tumors» вышло новое 5-е издание [12].
Важно отметить, что лимфомы и мезенхимальные опухоли представлены в
отдельных главах [49]. Рассмотрим некоторые из классификаций ниже.
1.3.1. Международная классификация по ТNM и стадиям (8 редакция, 2017 г.)
Первоначально стадирование происходит по результатам клинического
обследования и обозначается cTNM. Окончательная стадия устанавливается после
оперативного лечения по результатам гистологического исследования
послеоперационного материала и будет обозначаться pTNM. Обозначения
трактуются следующим образом:
1. категория «Т» — глубина инвазии опухоли в стенку желудка и выход за ее
границы;
2. категория «N» — количество удаленных лимфатических узлов и
количество лимфоузлов, пораженных метастазами;
3. категория «М» — метастазирование в отдаленные органы.
Также указываются степень дифференцировки опухоли, морфологический
подтип по классификации Лаурена (диффузный, кишечный, смешанный,
неклассифицируемый).
Когда операция была выполнена после химиотерапии, к указанию стадии по
TNM добавляется префикс «у», т. е. ypTNM.
Классификацию Зиверта применяют, когда опухолевый процесс затрагивает
пищеводно-желудочный переход. Опухоль, центр которой расположен на 2–5 см
ниже анатомической границы пищеводно-желудочного перехода (III тип по
Зиверту), относят к раку желудка, применяя соответствующую тактику лечения
[33].
https://t.me/med1917
26
Если центр опухоли расположен на уровне зубчатой линии, в пределах 2 см
ниже и 1 см выше анатомической границы пищеводно-желудочного перехода (II
тип по Зиверту), или в нижней трети пищевода выше анатомической границы
пищеводно-желудочного перехода в пределах 1–5 см (I тип по Зиверту), данный
тип опухоли рассматривается как рак пищевода [33].
1.3.2. Молекулярная классификация рака желудка
Впервые в классификации эпителиальных опухолей желудка от 2019 года
были приведены данные двух масштабных генетических исследований, в которых
были предприняты попытки создания молекулярной классификации рака желудка:
TCGA (The Cancer Genome Atlas) и ACRG (Asian Cancer Research Group).
Группа исследователей TCGA предложили выделять 4 подтипа рака желудка
[36]: EBV-позитивный (Epstein-Barr virus positive, EBV); подтип с
микросателлитной нестабильностью (microsatellite instability, MSI); геномно-
стабильный (genomic stability, GS); хромосомно-нестабильный (chromosome
instability, CIN).
Большинство EBV-позитивных опухолей представляют карциномы с
лимфоидной стромой или лимфо-эпителиомаподобные карциномы, содержащие
мутации ARID1A и PIK3CA, высокий уровень гиперметилирования генома,
амплификацию гена CD274 (PD-L1) [173].
Вид с микросателлитной нестабильностью обладает мутациями или
метилированием промоторов генов мисматч-репарации, таких как MLH1, и общим
высоким уровнем гиперметилирования генома.
Геномно-стабильный подтип включал в себя опухоли с низкой частотой
генетических повреждений. Чаще всего в этом подтипе выявлялись мутации гена
RHOA или формирование химерных генов, включающих гены семейства RHO [12,
149].
https://t.me/med1917
27
К хромосомно-нестабильному подтипу принадлежат преимущественно раки
кишечного типа с амплификацией генов рецепторов тирозинкиназ (EGFR, FGFR2,
MET, ERBB2), выраженной анеуплоидией, высокой долей мутаций гена ТР53 [12,
44].
В исследовании ACRG разработана другая молекулярная классификация
рака желудка [46] MSI-подтип; микросателлитно-стабильный подтип с признаками
эпителиально-мезенхимной трансформации (MSS/EMT-подтип);
микросателлитно-стабильный подтип TP53+ (MSS/TP53+); микросателлитно-
стабильный подтип TP53- (MSS/TP53-) [48].
1.3.3. Международная гистологическая классификация эпителиальных
опухолей (ВОЗ, 2019)
В Международной классификации ВОЗ (2000) выделяли следующие
злокачественные эпителиальные опухоли желудка: аденокарцинома, железисто-
плоскоклеточный рак, плоскоклеточный рак, недифференцированный рак и
неклассифицируемый рак [6, 12]. По статистике [12], во всем мире примерно 95%
всех злокачественных опухолей желудка составляет аденокарцинома. В данной
классификации аденокарцинома желудка делится на четыре основные
гистологические модели: тубулярные, папиллярные, муцинозные и
перстневидноклеточный рак, а также более редкие гистологические варианты [51].
В 2019 году классификация злокачественных эпителиальных опухолей
желудка была пересмотрена, введены дополнительные гистологические типы
карцином, такие как карцинома из париетальных клеток, микропапиллярная и
мукоэпидермоидная карциномы, карцинома из клеток Панета. Ранее данные
подтипы не входили в основную классификацию [12].
https://t.me/med1917
28
1.3.4. Гистологическая классификация рака желудка по Lauren
Данная классификация, созданная в 1965 году, делит опухоли на три вида:
кишечный, диффузный и смешанный.
Кишечный тип: данная опухоль по своему строению ближе к кишечному
эпителию, определяются железистые структуры, состоящие из
высокодифференцированного цилиндрического эпителия с каемкой.
Диффузный тип: опухоль представлена слабоорганизованными группами
клеток, которые содержат внутри- и внеклеточный муцин, без формирования
железистых структур. Прототипом являются перстневидные клетки. Характерен
диффузный инфильтративный рост. Клетки диффузного рака желудка имеют
способность к проникновению в окружающие ткани и лимфатические сосуды, что
приводит к раннему формированию метастазов. Данный тип рака желудка имеет
неблагоприятный прогноз для пациентов.
Смешанный тип: в опухоли присутствуют участки и кишечного, и
диффузного типа [88].
В последние годы к классификации добавили еще 4-й вид:
неклассифицируемый. Это такой тип, при котором образование не имеет
морфологических характеристик ни одного из описанных выше типов [27, 60, 108].
1.4. Молекулярно-генетические характеристики рака желудка
Разработка доступных методов анализа генетического материала привела к
настоящей революции в мире медицины. Всего за несколько десятилетий,
прошедших с момента открытия полимеразной цепной реакции, профилактика,
диагностика и лечение целого ряда заболеваний претерпели колоссальные
изменения. В настоящее время мы являемся свидетелями нового качественного
https://t.me/med1917
29
скачка в биомедицине: появление высокопроизводительных технологий, в
частности секвенирования нового поколения, позволяет выполнять ранее
недоступные, интегративные, исчерпывающие по своей сути исследования.
Несомненным является вклад мутаций в патогенез неопластических процессов —
на основе этих знаний уже разработаны десятки новых противоопухолевых
препаратов.
Изучение молекулярно-генетического портрета рака желудка, поможет
получить больше знаний о патогенезе данного заболевания, а также выявить
прогностические и диагностические маркеры, найти новые «мишени» для
препаратов.
На сегодняшний день изучены генетические изменения, происходящие при
развитии рака желудка, — это структурные хромосомные изменения,
эпигенетические изменения, точечные генетические мутации, протяженные
делеции и инсерции (Copy Number Variations-CNV), изменения, затрагивающие
мРНК, изменения экспрессии генов [47].
1.4.1. Генные мутации
Рак желудка характеризуется разнообразием точечных соматических
мутаций в различных генах. Исследования, проведенные с использованием
методов секвенирования нового поколения (NGS-New Generation Sequencing),
показывают, что в образцах ткани рака желудка выявляется около 70
несинонимических точечных мутаций [166].
Ген-супрессор TP53 мутирует наиболее часто. Когда TP53 активируется, его
белковый продукт инициирует остановку клеточного цикла, репарацию ДНК и
апоптоз. Мутации в гене TP53 приводят к нарушению данных процессов, они в
основном обнаруживаются в 5–8 экзонах, кодирующих в белке TP53
функционально важный ДНК-связывающий сайт [88].
https://t.me/med1917
30
Еще одна важная роль в патогенезе рака желудка принадлежит точечным
мутациям в генах Wnt-сигнального пути, таких как CDH1, APC, CTNNB1 [47].
Изменения в данных генах способствуют накоплению β-катеина, который является
продуктом гена CTNNB1. Он накапливается сначала в цитоплазме, затем
переносится в ядро. В ядре взаимодействует с транскрипционным фактором
TCF/LEF, стимулирует экспрессию онкогенов C-myc и циклин D1. После этого
происходит прогрессия опухоли [129].
Для диффузного рака желудка наиболее характерна мутация в гене CDH1.
Точечные мутации в данном гене способствуют повышению выживаемости
опухолевых клеток и распространению процесса, а также снижению адгезии
опухолевых клеток [184].
Рак желудка имеет клинически значимые мутации в генах SMAD4, PIK3CA,
KRAS (присутствуют в RAS/MAPK, PI3K/AKT и TGFb-сигнальных путях). На
данный момент известно, что мутации в 12–13 кодонах гена KRAS служат важным
прогностическим маркером, по ним можно определить чувствительность к
противоопухолевым препаратам.
Мутации в гене PIK3CA экзонах 9 и 20 делают опухолевые клетки
чувствительными к ингибиторам PIK3/Akt/mTOR и тем самым помогают в лечении
[156].
Исследования продолжались, и с помощью NGS в клетках рака желудка были
обнаружены новые мутации в генах ARID1A и RHOA [98].
Ген ARID1A кодирует компонент SWI/SNF хроматин-ремоделирующего
комплекса. Данный комплекс контролирует регуляторы клеточного цикла CCNE1
и E2F1, влияет на клеточную пролиферацию. Мутации в гене ARID1A обнаружены
практически во всех экзонах, что приводит к инактивации белкового продукта [47,
140].
Для поддержания стабильности и формы клеток необходим актиновый
цитоскелет, за который отвечает ген RHOA. Он синтезирует белок, способный к
реорганизации. Мутации в данном гене наиболее часто встречаются у диффузного
типа рака. Изменения чаще происходят в 1 экзоне в кодонах Arg5, Gly17, Tyr42
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана