Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_212_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
31
[47]. При изучении данных мутаций выяснилось, что они делают клетки более
резистентными к определенному типу апоптоза, который происходит в ответ на
утрату связи клетки с внеклеточным матриксом [47, 100].
Исследования продолжаются, в ходе них выявляются более редкие, но
значимые мутации для патогенеза рака желудка, например, в таких генах, как RNF,
BCOR, MUC6. Ген RNF кодирует регулятор Wnt-сигнального пути. Ген MUC6
кодирует желудочный муцин. Ген BCOR кодирует ко-репрессор фактора
транскрипции BCL6 [47, 57]. Гены HLAB и B2M — это компоненты главного
комплекса гистосовместимости. Мутации в последних двух генах приводят к
снижению противоопухолевого иммунного ответа [47, 62].
В настоящее время остаются актуальными работы, направленные на
обнаружение точечных мутаций, возникающих в первичной опухоли и отдельно в
метастазах. Это помогает точно установить, какие мутации участвуют в
возникновении рака, а какие отвечают за прогрессию. В дальнейшем эти данные
используются для определения тактики лечения как в определении объема
хирургического вмешательства, так и для выбора противоопухолевых препаратов
[148].
1.4.2. CNV и другие хромосомные изменения
СNV (Copy Number Variations) — структурные изменения, проявляющиеся
делециями или, наоборот, амплификациями хромосомных сегментов длиной от 1
тысячи до нескольких миллионов пар нуклеотидов. Доказано, что CNV играют
важную роль в активации онкогенов [72, 75].
Данный механизм, как выяснилось из крупных геномных исследований,
свойственен некоторым генам. Например, выявлены амплификации с участием
генов HER2, EGFR, MET, которые участвуют в сигнальном пути - RTK/RAS/MAPK
[75].
https://t.me/med1917
32
Амплификация этих генов может приводить к увеличению экспрессии
соответствующих белков-рецепторов. Данные белки перспективны как мишени
для противоопухолевых препаратов. Сейчас с успехом применяется трастузумаб,
который назначается при амплификации HER2 [75].
Гены факторов транскрипции — GATA4, KLF5, GATA6, OCT1, MYC — тоже
амплифицируются при заболеваниях рака желудка [61, 150]. Повышение
экспрессии [47] данной группы генов можно обнаружить на ранних этапах
малигнизации [68]. Эти факторы воздействуют друг на друга и активируют другие
гены, которые также участвуют в патогенезе рака желудка. На данный момент
проводятся научные работы по изучению данного процесса [174].
Отмечено, что при раке желудка часто встречаются делеции генов-
супрессоров, которые участвуют в клеточном цикле, апоптозе и репарации ДНК,
таких как WWOX, RB1, PARK2, FHIT, CDKN2A/B [72].
Делеция может затрагивать [47] не кодирующие белки гены, например, ген
микроРНК mir-101a. Данный ген участвует в регуляции экспрессии гена
гистоновой метилтрансферазы EZH2. Если снижается количество mir-101a, то это
приводит к увеличению экспрессии EZH2 [47], а это, в свою очередь, ведет к
репрессии генов-супрессоров и затем к развитию опухоли [59].
Еще одним механизмом в развитии рака желудка является механизмы
транслокации и инверсии. Транслокация — это перенос участка хромосомы на
другую хромосому. Инверсия — это поворот участка хромосомы на 180°. В
результате данных изменений возможно слияние генов, происходит синтез новых
белков или увеличение экспрессии других генов [76], например, обнаружена
транслокация, приводящая к слиянию двух генов BRAF и AGTRAP с образованием
нового смешанного гена AGTRAP-BRAF. Белковый продукт новообразованного
гена является более активным по сравнению с нормальным белком BRAF. И для
лечения рака желудка удалось найти препарат сорафениб, который как раз
устойчивее и активнее присоединяется к AGTRAP-BRAF [128].
Также по механизму транслокации получается новый ген SLC34A2–ROS1.
Ген ROS1, имеет высокую степень гомологии с геном ALK. Именно поэтому
https://t.me/med1917
33
проявляется более высокая чувствительность и к ROS-ингибиторам, и к ALK-
ингибитору кризотинибу [46].
По механизму слияния генов получается гибридный ген CD44-SLC1A2[46].
Ген SLC1A2 кодирует белок-переносчик глутамата, который участвует в
метаболизме опухолевых клеток [46, 163]. Новый ген приводит к повышенной
экспрессии SLC1A2, это приводит к накоплению внутри клетки глутамата, что
создает благоприятные условия для развития опухоли [69].
Только при диффузном раке желудка выявлен гибридный ген CLDN18-
ARHGAP26. При изучении опухолевых клеток, содержащих данный ген, было
выяснено, что они имеют сниженную способность к адгезии. Белок ARHGAP26
является активатором ГТФазы RHOA [152]. Как и в гене CDH1, мутации в гене
RHOA встречаются при диффузном раке желудка и участвуют в нарушении
регуляции процессов адгезии [47, 57].
Исследование и изучение гибридных генов поможет в будущем подобрать
новые препараты для противоопухолевой терапии рака желудка. А так как
определенные новообразованные гены встречаются только у некоторых типов рака
желудка, то можно рассмотреть их в качестве диагностических маркеров.
1.4.3. Метилирование ДНК и модификация гистонов
Метилирование ДНК и модификация гистонов характерны для
эпигенетических изменений. Под эпигенетическими изменениями
подразумевается изменение активности генов без изменения нуклеотидного
состава [84].
В патогенезе рака желудка важная роль отводится метилированию CpG-
островков промоторных областей различных генов-супрессоров [47]. CpG–
островки — это метилирование цитозинов в CpG-последовательностях. Например,
очень часто при раке желудка встречается гиперметиллирование промотора CDH1.
https://t.me/med1917
34
Это приводит к снижению его экспрессии и, соответственно, экспрессии белка-
рецептора E-кадгерина, что вызывает ослабление межклеточной адгезии и
стимуляцию роста и прогрессии опухоли [184]. Гиперметилирование возможно и в
таких генах, как RUNX3, P16, hMLH1, которые участвуют в регуляции клеточного
цикла и восстановлении ДНК. Изменение экспрессии данных генов, а точнее ее
снижение повышает шансы развития опухоли [124].
Аномальное метилирование в промоторах [47] таких генов, как CASP8,
hMLH1, CDH1 и MDR1 является основным эпигенетическим механизмом в
прогрессировании диффузного рака желудка [134].
Гиперметилирование в промоторной области гена CDH1 было обнаружено
как при спорадическом, так и при наследственном диффузном раке желудка [6].
Фактически гиперметилирование промотора гена CDH1 встречается в обоих
подтипах (кишечном и диффузном), но его частота доказано выше в диффузном
типе [87]. Wei Zeng и другие авторы в большом мета-анализе по изучению
гиперметилирования CDH1 доказали, что уровень гиперметилирования CDH1 в
группе диффузного рака желудка был значительно выше, чем в нормальной
слизистой оболочке желудка [6]. Общий OR составляет 8,55 (95% CI: 2,39–33,51,
тест на общий эффект, Z=5,47, P<0,00001), а также, что гиперметилирование CDH1
было выше в пограничной с опухолью слизистой оболочке желудка по сравнению
с нормальной слизистой оболочкой желудка (OR =2,55, 95% CI: 1,22–5,2,
Z=2,49,P<0,01) [180]. CDH1, как ген-супрессор опухоли, функционально
поддерживает клеточную адгезию и контролирует расположение эпителиальных
клеток в правильном порядке. По данным литературы, проведено множество
исследований, которые показывают, что изменение функции CDH1 может
инициировать активацию факторов транскрипции, которые связаны с
эпителиально-мезенхимальным переходом, что, в конечном итоге приводит к
метастазированию раковых клеток [85].
При возникновении спорадического рака желудка выявлен механизм
гиперметилирования CpG-островка гена MLH1, которое приводит к потере
экспрессии гена и вызывает микросателлитную нестабильность [120].
https://t.me/med1917
35
Ген MLH1 располагается в 3 хромосоме на участке 3p22.2, включает 19
кодирующих экзонов и 18 интронов. Он отвечает за замену неправильно спаренных
нуклеотидов в геноме во время репликации [162]. Возникновение диффузного рака
желудка связано с мутациями в генах, участвующих в системе репарации
неспаренных оснований (MMR). Эта система осуществляет удаление мутаций,
возникающих при репликации ДНК. В норме белки системы MMR распознают
некомплементарные нуклеотидные последовательности, и к данному комплексу
присоединяются белки MLH1/PMS2 и MLH1/MLH3, которые активируют ряд
специфических ферментов. Они производят репарацию поврежденного участка
ДНК [43]. MLH1 играет важную роль среди генов MMR. В большинстве случаев
наличие микросателлитной нестабильности в опухоли обусловлено
гиперметилированием промоторного участка в обеих копиях гена MLH1, что
приводит к изменению функции одноименного белка и к нарушению системы
репарации. В связи с данными событиями происходит рост и возрастает скорость
приобретения мутации в ходе опухолевой прогрессии у клеток [81].
В исследованиях in vitro обнаружено, что снижение экспрессии PLA2G2A
приводит к большей инвазии и распространению опухолевых клеток рака желудка.
Таким образом, метилирование промоторного гена PLA2G2A встречается и
ассоциировано с более агрессивными формами рака желудка, что является
фактором плохого прогноза для пациента [80].
Метилирование промоторов генов SULF2 и WRN повышает чувствительность
к ингибиторам топоизомеразы-1, что повышает выживаемость у пациентов с раком
желудка [6]. Фактически, так как химиотерапевтическое лечение оказывается более
высокоэффективным [166].
Изучение метилирования генов позволит разрабатывать новые
диагностические панели и создавать новые препараты, действующие более точечно
на опухолевые клетки.
Изменений посредством модификации гистонов описано не так много.
Например, выявлено, что при раке желудка достаточно часто существует тройное
метилирование лизина в положении 37 в гистоне Н3, что приводит к экспрессии
https://t.me/med1917
36
большого количества генов [47]. Фактически. Данные изменения находятся в
стадии изучения [178].
1.4.4. Экспрессия гена MMP7
В распространении процесса и прогрессирования рака желудка важную роль
играет деградация внеклеточного матрикса (ВКМ) [116]. Матриксные
металлопротеиназы (MMPs) — это семейство цинк- и кальций-зависимых
протеиназ, включающих около 23 видов у человека. MMPs участвуют в процессах
клеточной пролиферации, миграции, дифференцировки. MMP7, так же называемый
матрилизин-1, часто синтезируется именно опухолевыми клетками [25, 148].
В исследовании 2010 года было изучено влияние MMP7 на Е-кадгерин,
мембранный белок, обеспечивающий адгезию между клетками. Расщепление
матрилизином-1 Е-кадгерина приводит к утрате межклеточных контактов и, как
следствие, к увеличению клеточной пролиферации и миграции опухолевых клеток
[68].
При раке желудка MMP7 экспрессируется в цитоплазме и мембране раковых
клеток. Результаты исследований показали, что положительная экспрессия MMP7
коррелировала с агрессивными клинико-патологическими факторами, такими как
глубина инвазии, стадия и метастазирование в лимфатические узлы [156].
Исследование сыворотки крови и образцов тканей пациентов Yi-Chun Yeh et al. так
же выявило повышенную экспрессию MMP7 у больных раком желудка среди
носителей H. Pylori. Yin et al. показали, что именно увеличенная продукция
гастрина, сопровождающая инфекцию, приводит к увеличению экспрессии MMP7
и HB-EGF21, что в дальнейшем способствует эпителиально-мезенхимальному
переходу в тканях желудка [176]. Помимо того, что повышенный уровень
экспрессии MMP7 в сыворотке достоверно коррелирует с развитием опухоли и
https://t.me/med1917
37
метастазированием в лимфатические узлы, он также определяет низкую двух- и
пятилетнюю выживаемость [25, 177].
Таким образом, экспрессия MMP7 может служить не только в качестве
скринингового биомаркера рака желудка, но и в качестве маркера плохого
прогноза. Оценка этого маркера может быть полезна при прогнозировании
вовлечения лимфатических узлов, а также должна учитываться при принятии
решения о тактике лечения.
https://t.me/med1917
38
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
2.1. Общая характеристика клинического материала
Проспективное исследование проведено на базе института кластерной
онкологии имени профессора Л. Л. Левшина ФГАОУ ВО Первый МГМУ.
Фактически имени И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет),
Университетской клинической больницы №1, клиники факультетской хирургии
им. Н. Н. Бурденко Первого Московского государственного медицинского
университета им. И.М. Сеченова Минздрава России и онкологического отделения
хирургических методов лечения ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского.
Фактически, МНИОИ им. П.А. Герцена – филиале ФГБУ «НМИЦ радиологии»
Минздрава России, генетические исследования проводились в лаборатории
медицинской генетики человека центра ранних стадий разработки лекарственных
препаратов и диагностических систем ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М.
Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), материал для группы
контроля был набран в морге Химкинского судебно-медицинского отделения ГБУЗ
МО «Бюро СМЭ».
В работу включены 80 пациентов с диагнозом «Рак желудка», проходивших
лечение с 2019 по 2023 год, удовлетворяющие критериям отбора. Также в работу
включены 30 образцов секционных желудков, в которых не было патологии.
Научная работа проводилась после одобрения независимым советом по этике
при МНИОИ им. П. А. Герцена – филиале ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава
России, выписка из протокола №691 от 11.06.2021 года. Включение пациентов в
группу исследования проводили после получения письменного добровольного
информированного согласия на участие в исследовании.
После включения в научную работу идентификационные данные пациента
(без использования личной информации), результаты проведенного обследования,
https://t.me/med1917
39
сопутствующие заболевания, осложнения и все необходимые данные по поводу
лечения пациентов вносили и сохраняли в базе данных исследования.
2.1.1. Дизайн исследования
В соответствии с поставленной целью и задачами был разработан дизайн
исследования (Рисунок 1).
Рисунок 1 – Схема дизайна исследования
В данной работе проводилось изучение показателей метилирования генов
CDH1 и MLH1 уровня экспрессии MMP7 в основной группе — операционный
материал (опухолевая ткань, ткань нормальной слизистой желудка пограничной
https://t.me/med1917
40
неопухолевой ткани) и группа фрагментов не опухолевой слизистой секционных
желудков.
Расчет необходимого объема выборки проводился с использованием
номограммы Альтмана (Рисунок 2).
Рисунок 2 – Номограмма Альтмана
Мощность составляла 80%, уровень значимости 0,05. Стандартизованная
разность вычислялась по данным четырех сопоставимых публикаций с
использованием критерия хи-квадрат (χ
2
).
Использовали формулу:
где:
р
1
– значение переменной в группе с ожидаемым большим значением
переменной интереса;
р
2
— значение переменной в группе с ожидаемым меньшим значением.
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана