Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2114_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
«ЯРОСЛАВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Кафедра хирургических болезней
с курсом эндокринной хирургии им. Н.П. Пампутиса
ДИНАМИЧЕСКАЯ
КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
Учебное пособие по хирургии для студентов, обучающихся
по специальностям «Лечебное дело» и «Педиатрия»,
изучающих «Факультетскую хирургию»
Ярославль, 2024
УДК 616.34-007.272-089(075.8)
ББК 54.574.653я73
Коллектив авторов:
Александров Юрий Константинович – профессор кафедры хирургических
болезней с курсом эндокринной хирургии им. Н.П. Пампутиса, доктор
медицинских наук, профессор
Плюта Андрей Васильевич – доцент кафедры хирургических болезней с
курсом эндокринной хирургии им. Н.П. Пампутиса, кандидат медицинских
наук, доцент
Пампутис Сергей Николаевич – заведующий кафедрой хирургических
болезней с курсом эндокринной хирургии им. Н.П. Пампутиса, доктор
медицинских наук, профессор
Дякив Артем Дмитриевич – ассистент кафедры хирургических болезней с
курсом эндокринной хирургии им. Н.П. Пампутиса, кандидат медицинских
наук
Рецензент:
Рыбачков
Владимир Викторович – заведующий кафедрой госпитальной
хирургии ЯГМУ, доктор медицинских наук, профессор.
Динамическая кишечная непроходимость/Александров
Юрий
Константинович, Плюта Андрей Васильевич, Пампутис Сергей Николаевич,
Дякив Артем Дмитриевич. Ярославль: Аверс Плюс , 2024 г. – 59 с.
Аннотация: Учебное пособие составлено в соответствии с рабочей учебной
программой по дисциплине: «Факультетская хирургия» для студентов
обучающихся по специальностям: «Лечебное дело» и «Педиатрия» на III и IV
курсах в медицинских образовательных организациях. В пособии отражены
основные теоретические вопросы, в частности этиология, патогенез,
патологическая анатомия и клиническая картина паралитической и
спастической кишечной непроходимости. Представлены современные методы и
подходы в диагностике и лечении данной патологии в соответствии с
клиническими рекомендациями РОХ (Российского общества хирургов).
ISBN 978-5-9527-0567-8
Утверждено в печать учебно-методическим управлением от 07.12.2024 г.
© Коллектив авторов, 2024
© Ярославский государственный
медицинский университет, 2024
3
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие ……………..…………………..………….…………………………4
Введение …………………………………………………………………………… 8
Глава 1. Паралитическая кишечная непроходимость
Классификация кишечной непроходимости ……………………………...…….. 11
Этиология и патогенез паралитической кишечной непроходимости …..…….. 12
Клиническая картина паралитической кишечной непроходимости ………….. 21
Методы инструментальной диагностики паралитической кишечной
непроходимости ……….………………………………………………………….. 24
Лечение паралитической кишечной непроходимости ………………..………...30
Глава 2. Спастическая кишечная непроходимость
Этиология и патогенез спастической кишечной непроходимости …………..... 37
Клиническая картина спастической кишечной непроходимости ……………...41
Методы инструментальной диагностики спастической кишечной
непроходимостью………………………………………………………………….44
Лечение спастической кишечной непроходимости…………………............... 46
Приложение
Ситуационные задачи............................................................................................48
Тестовые задания...................................................................................................51
Темы для самостоятельной работы......................................................................56
Литература..............................................................................................................57
4
ПРЕДИСЛОВИЕ
Мотивационная характеристика темы. Проблема диагностики и
леченияпациентов с динамической кишечной непроходимостью является одной
из наиболее актуальных хирургических и меняющихся парадигм в настоящее
время. Этосвязано с тем, что,несмотря на развитие современных методов
диагностики, имеются сложности в ранней диагностике этой патологии.
Российское общество хирургов регулярно обновляет рекомендации,
касающиеся этой патологии. Вместе с тем показатели летальности от
динамической кишечной непроходимости, указывают на необходимость
формирования не только единой, но и клинически реальной тактики, исходя из
современных возможностей диагностики и существующих лечебных
возможностей стационаров и клиник.
Исходя из того, что чаще всего патологический процесс (динамическая
кишечная непроходимость) является вторичным, а подчас критическим
синдромнымпроявлением серьезных структурных и функциональных
изменений в органах брюшной полости, наиболее важным является
установление «первопричины», запустившей патологический процесс.
Всесторонняя, прежде всего клиническая, оценка процессов, происходящих при
динамической кишечной непроходимости безусловно должна подкрепляться
лабораторными и инструментальными доказательствами глубины
метаболических сдвигов. Ввиду особенностей (всегда вторичного характера)
патологии, характеризующейся грубыми сдвигами гомеостаза у пациентов
хирургического профиля, варианты решения (чаще консервативного)
принципиально отличаются от традиционного (радикального, хирургического)
при механической кишечной непроходимости. Данные современных методов
диагностики являются ключевымикритериями выбора тактики. Однако
выраженность метаболических расстройств делают эту патологию одной из
наиболее непредсказуемых и проблемных в современной хирургической
практике. Актуальность данной патологии обусловлена отсутствием четких
критериев между временными (функциональными) нарушениями, которые
5
разрешаются за счет резервов самого организма, и пограничными состояниями,
когда врачебные действия не успевают за последовательно развивающимся
каскадом нарушений деятельности различных органов и систем, оказывающим
фатальное действие на жизнь пациента.
Цели занятия: на основании имеющихся в научной хирургической
литературе данных о патологической анатомии и патофизиологии кишечника,
лучевой и эндоскопической диагностике обучить студентов с основным
современным представлениям об этиологии, патогенезе, классификации,
синдромной диагностике и лечебной тактикеу пациентов с различными
вариантами динамической кишечной непроходимости.
Задачи занятия
1.
В
оспроизвести полученные ранее студентами знания о нормальной
и
патологической
анатомии, о нормальной и патологической физиологии органов
желудочно-кишечного тракта.
2.
Ознакомить с основными этиологическими факторами возникновен
ия
различных
вариантов динамической кишечной непроходимости.
3.
Показать основные клинические проявления паралитической и сп
астической
непроходимости,
научиться сбору анамнеза и жалоб при этой патологии.
4.
Ознакомить с принципами клинического обследования пациентов,
научиться диагностировать различные синдромы и симптомы при
динамической кишечной непроходимости с использованием объективного
клинического, инструментального и клинического исследований.
5.
Н
аучить оценивать результаты лабораторных и инструментальных
методов диагностики при доброкачественном и злокачественном процессах.
6.
Научить студентов правильному клиническому мышлению, включающему в
себя оценку в первую очередь клинической симптоматики и выбору лечебно-
диагностической тактики при различных вариантах динамической кишечной
непроходимости.
6
Требования к исходному уровню знаний
Для успешного и полного освоения темы необходимо повторить:
–
нормальную и топографическую анатомию органов брюшной полости и их
возрастные особенности;
–
морфологическое строение стенки тонкой и толстой кишки в норме и
при
различных заболеваниях;
–
знать механизмы нормального функционирования тонкой и толстой кишки,
включая моторику, и знать методы их оценки
–
знать возможности различных методов лучевой диагностики для выявле
ния
различных вариантов динамическойкишечной непроходимости;
–
знать возможности различных методов лабораторной диагностики
для
выявления различных вариантов динамической кишечной непроходимости;
–
знать механизмы расстройств при нарушении кишечного метаболизма и
методы их оценки.
Контрольные вопросы из смежных дисциплин
1. Нормальная анатомия тонкой и толстой кишок человека.
2.
Физиологические процессы, обеспечивающие нормальную перистальтику
кишечника.
3.
Основные центры и механизмы, регулирующие нормальную моторик
у
тонкой кишки человека.
4.
Основные центры и механизмы, регулирующие нормальную моторик
у
толстой кишки человека.
5.
Принципы и механизмы гуморальной регуляции перистальтики кишечника с
позиции нормальной физиологии.
6.
Лабораторные показатели, используемые для оценки функциональ
ных
возможностей кишечника.
7.
Методы лучевой диагностики, используемые для диагностики пат
ологии
кишечник
а.
7
8. Физические основы для возможностей эндоскопического исследования
толстой кишки.
9.
Технологические решения для возможностей
эндоскопического
исследования тонкой кишки
.
10.
Роль и достижения российских ученых в изучении динамической к
ишечной
непроходимости и лечении пациентов с этой патологией.
Контрольны
е вопросы по теме занятия
1.Классификация динамической
кишечной непроходимости.
2. Этиопатогенез острой дина
мической кишечной
непроходимости.
3. Клиническая картина паралитич
еской кишечной непроходимости.
4
.
Д
иагностический алгоритм обследования больных с паралитической
кишечной непроходимостью
5.
Принципы консервативного лечения больных с паралитической кишечно
й
непроходимостью.
6.
Показания к хирургическому лечению больных с паралитической кишечной
непроходимостью.
7. Клиническая картина спастической кишечной непроходимости.
8.
Основные принципы диагностики и хирургического лечения больных с
о
спастической кишечной непроходимос
тью.
9. Консервативное лечение спастической кишечной непроходимости.
10.
Критерии эффективности консервативного лечения динамическо
й
кишечной непроходимости.
11.
Особенности послеоперационного периода и реабилитация больных с
динамической кишечной непроходимостью.
12.
Критерия выбора тактики у пациентов с паралитической и спас
тической
кишечной непроходимостью.
13.
Исходы лечения пациентов с паралитической и спастической кишечн
ой
непроходимостью.
8
ВВЕДЕНИЕ
Острая кишечная непроходимость (ОКН) – клинический синдром,
который описывает органически связанные между собой признаки,
объединенные единым механизмом нарушения продвижения кишечного
содержимого по желудочно-кишечному тракту от пилорического отдела
желудка до анального отдела прямой кишки, вследствие механического
препятствия или функционального нарушения моторики кишки с
необратимыми (или обратимыми) морфологическими и функциональными
изменениями пораженной части кишки.
Необходимо сказать, что ОКН чаще всего является одним из проявлений
(синдромом) различных хирургических, онкологических, терапевтических и
иных заболеваний и состояний, и редко самостоятельным (идиопатическим)
заболеванием. Сегодня пациенты с ОКН составляют 3-10% в структуре
хирургической патологии органов брюшной полости. При относительной
редкости данного синдрома летальность при этой патологии составляет в
среднем 10%, а послеоперационная – 30%, что выводит ОКН по этому
показателю одно из первых мест среди неотложных хирургических
заболеваний. Согласно современной медицинской статистике самой частой
причиной ОКНсегодня считаетсяспаечная болезнь. Другими причинами
являются опухоли толстой кишки, опухоли и острый заболевания тонкой
кишки, опухоли органов забрюшинного пространства и малого таза, болезнь
Крона, неспецифический язвенный колит, заворот, инвагинация, безоары,
желчные камни, инородные тела, перитонит, отравления, гельминты и прочие
причины. Возможны варианты развития ОКН при терапевтической патологии
(токсикоинфекции, отравления). Одним из видов ОКН является динамическая
кишечная непроходимость (ДКН), которая сегодня считается одним из
наиболее проблемных и неоднозначных хирургических синдромов в плане
диагностики и лечения. Основанием для данного заключения являются
статические показатели, отражающие отсутствие значимых позитивных
сдвигов при лечении данной группы пациентов.
9
Динамическая (функциональная) кишечная непроходимость – вид
кишечной непроходимости, причиной которой являются нарушения моторной
функции кишечника без каких-либо механических препятствий по ходу
кишечной трубки и органических поражений ее стенки.
В современной классификации МКБ присутствует лишь категория
«Паралитический илеус (К56.0)». Выделение этого вида кишечной
непроходимости в отдельную нозологию указывает на ее «исключительность»,
особенности развития и течения, а также значение по влиянию навероятность
развития осложнений, ухудшение качества жизни и дальнейший прогноз жизни
пациентов. Этот вид непроходимости является одним из наиболее сложных как
в плане диагностики, так и в лечебно-диагностической тактике, что
обусловлено ограниченнымвыбором вариантов лечения. К числу наиболее
сложных заболеваний в плане диагностики и лечения относится спастическая
кишечная непроходимость, которая не имеет отдельной категории в МКБ10,
поскольку встречается редко и обычно ее шифруют как категорию
«Обтурационная механическая непроходимость» (К56.0). Вместе с тем,
показатели успешности лечения пациентов со спастической кишечной
непроходимостью значительно отличаются от результатов лечения пациентов с
другими видами механической ОКН.
Сегодня в России созданы и используются клинические рекомендации и
алгоритмы, позволяющие с позиции современной медицинской науки
выработать оптимальную лечебную тактику и эффективно лечитьпри этой
патологии. Но вместе с тем сейчас не сформировано единое мнение о
патогенезе, диагностике и лечению пациентов.
Историческая справка
Первые упоминания о кишечной непроходимости встречаются в трудах
Гиппократа и Галена. Причиной ее, по мнению древних, «служила обильная,
неумеренная еда и питье, охлаждение живота, толчки живота». В то же время
появился диагноз «перитонит» – «Антонов огонь», сжигающий человека».
10
Гиппократ ввел понятие «ileus» (krisis), которое служило собирательным
термином для различных заболеваний брюшной полости, в том числе и
непроходимости. Происхождение этоготермина из греческого слова «ileus» и
латинского «іleo» – кишечная непроходимость. В целом до XVIII в. в научных
трактатах имелось описание клиники и предлагаемое консервативное лечение
заболевания, которое включало в себя противосудорожные средства, приемы
ртути, свечи, клизмы, вдувание воздуха, кровопускание. Операции, как метод
лечения в время не применялись. Но мере накопления опыта было
установлено, что при отдельных видах кишечной непроходимости
хирургическое лечение дает лучшие результаты, в первую очередь позволяет
спасать жизнь пациентов. Это заставило более дифференцированно подходить
к причинам и развитию кишечной непроходимости. Была разработана техника
различных операций при ОКН, в ходе которых было установлено многообразие
патологических процессов в кишечнике и органах забрюшинного пространства
и малого таза, являющихся причиной возникновения данной патологии.
Хирургический подход к лечению позволил снизить летальность при ОКН.
Накопленный на протяжении многих лет опыт позволил сформулировать
обоснование основных этапов диагностики и выбора лечебной тактики, на
основании чего были разработаны лечебно-диагностические алгоритмы.
Изначально сформулированные в XIX и середине XX векa классификации
кишечной непроходимости претерпели существенные изменения и имеют
только историческое значение. При этом значительные изменения претерпела и
хирургическая техника выполнения операций при ОКН. Сегодня хирурги
России руководствуются клиническим рекомендациям Российского Общества
Хирургов, которые регулярно дополняются и обновляются, исходя из
совершенствующихся возможностей диагностики и лечения. Сегодня в
клинической практике, исходя из ситуации и возникающих вопросов,
используются несколько вариантов классификаций ОКН. Наиболее часто
используется классификация по виду (по механизму развития) (рис. 1.)
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана