Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2114_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
41
Инородные тела могут вызывать спастическую ОКН через механическое
препятствие и рефлекторные реакции организма. Важно своевременно
диагностировать и лечить это состояние, чтобы избежать серьезных
осложнений, таких как перитонит или некроз стенки кишечника.
8. Почечная и печеночная колика. При почечной и желчнокаменной
коликах сильная боль, вызванная растяжением стенок мочеточника и желчного
пузыря, может вызывать рефлекторные спазмы в других частях тела, включая
кишечник. Это происходит следующим образом: болевой импульс от
мочеточника или желчного пузыря передается через общий нервный путь, что
рефлекторно может привести к спазму гладкой мускулатуры отдельных
сегментов кишечника. Кроме того, боль вызывает стрессовую реакцию
организма, что может активировать симпатическую нервную систему и
привести к более генерализованным спазмам.
9. Переедание обильнаяи/или грубая пища.
10. Гиповитаминоз и авитаминоз. Спазмы кишечника могут быть
связаны в первую очередь с дефицитом витаминов группы В. В частности,
дефицит витамина B1 (тиамина) может вызвать нарушения в работе нервной
системы, что может привести к спазмам. Недостаток витамина B6
(пиридоксина) может вызывать депрессивные расстройства, судороги и спазмы.
Нехватка витамина B12 (кобаламина) может приводить к кишечным
расстройствам и спазмам. Дефицит витамина C может вызывать различные
проблемы с пищеварением, включая спазмы кишечника, также могут
наблюдаться тошнота и вздутие живота.
Клиническая картина спастической кишечной непроходимости
Диагностика спастической ОКН требует комплексного подхода, включая
клинические наблюдения и различные инструментальные методы. Это
позволяет не только подтвердить диагноз, но и определить его причину, что
критично для выбора эффективного лечения.
Симптомы спастической формы динамической ОКНпрактически не
отличаются от симптомов остро возникшей обтурационной ОКН. Для
42
спастической формы характерно бурное развитие по типу колики, однако не
исключается и продромальный период колики. Продромальный период зависит
от первичной патологии, приведшей к спастической кишечной
непроходимости. При неврологических состояниях значительная часть больных
изначально жалуются на ломящие, ноющие, грызущие боли в руках, ногах и
суставах. Такие неврологические боли часто служат первыми предвестниками
«предколики» и колики и нередко комбинируются с болями в пояснично-
крестцовом отделе позвоночника. При патологии почек и печени наиболее
частыми симптомами «предколики» являются изменение нормального цвета
кожных покровов и видимых слизистых; желтуха бледность кожи и склер,
обложенный язык. При свинцовом отравлении пациенты ощущают
металлический привкус в рту, понижение и потерю аппетита, головные боли,
слабость, тошноту и запоры. Продромальный период свинцовой коликиможет
длиться до 10 дней, пока не разовьется клиническая картина колики. У
половины больных продромальный период «предколики» длится 2-3 дня.
Клиника спастической ОКН проявляется прежде всего сильной
схваткообразной болью в животе часто без четкой локализации. Больные могут
отмечать боль в подложечной области, в правом подреберье, в нижних отделах
живота. Боль часто настолько интенсивная, что больные кричат, стонут,
мечутся, требуют немедленной помощи. Чаще всего болевой синдром
характеризуют, как проявление механической ОКН, острого аппендицита,
прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острого панкреатита,
острого холецистита и других заболеваний, протекающими как «острый
живот». Характерно двигательное беспокойство больных, пациенты садятся в
постели, вскакивают, пытаются ходить. При движенииболь может усиливаться.
Лежать они предпочитают на спине с приведенными к животу ногами.
У подавляющего большинства больных живот имеет обычную форму или
втянутый («ладьевидный») и только очень редко отмечается его некоторое
вздутие. При пальпации определяется незначительная ригидность брюшной
стенки, причем не всей, а локально (например, в эпигастрии или правой
43
подвздошной области). Иногда напряжения брюшной стенки нет, живот мягок
и доступен для глубокой пальпации. Нередко в глубине брюшной полости
удается прощупать спазмированный сегмент кишки. Независимо от степени
ригидности брюшной стенки пальпация живота болезненна. Независимо от
степени ригидности брюшная стенка у больных со спастической ОКНсвободно
участвует в дыхании. Не отмечается «щажения» брюшной стенки, характерного
для многих заболеваний, протекающих с клиникой острого живота
(перитонита, перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острого
аппендицита и других). Симптом Щеткина-Блюмберга не выявляется даже в
зоне наибольшей пальпаторной болезненности. Печеночная тупость при
перкуссии сохраняется. Кишечная перистальтика усилена.При аускультации
определяются кишечные шумы. Гипермоторная реакция кишки может длиться
от нескольких минут до нескольких часов, пока, истощаясь, не сменяется
угнетением моторики, наступающим тем быстрее, чем ярче выражена
спастическая атака. При прогрессировании спазм в дальнейшем сменяется
парезом и параличом всего кишечника.Может наблюдаться кратковременная
задержка стула, но газы отходят свободно. Иногда отмечается неоднократная
рвота желудочным содержимым,особенно при нарушении работы верхних
отделов пищеварительного тракта.
Общее состояние пациента остается удовлетворительным. Существенных
нарушений гемостаза нет. Кожные покровы бледные. Язык влажный. У многих
больных наблюдается урежение пульса, глухость тонов сердца и наряду с этим
повышение артериального давления. Парадоксально то, что чем тяжелее
протекает«колика», тем выше уровень артериального давления. Лишь очень
редко и в крайне тяжелых случаях отмечается тахикардия и гипотония.Так же
как и в продромальном периоде, больные могут жаловаться на общую слабость,
недомогание, раздражительность, головные боли, головокружение, шум в ушах,
боли в руках и ногах, отсутствие или понижение аппетита.
44
Методы инструментальной диагностики спастической кишечной
непроходимостью
Диагностика спастической ОКН включает в себя несколько этапов, в ходе
которых используются различные методы диагностики.
Обзорная рентгенография органов брюшной полости выполняется по
экстренным показаниям, она является методом первой линии при всех видах
кишечной непроходимости, в том числе и при спастической. При ее
выполнении определяют наличие свободного газа и уровней жидкости в
кишечнике. Характерный признак кишечной непроходимости – «чаши
Клойбера» (показывающие на наличие жидкости и газа в петлях кишечника) у
подавляющего числа пациентов со спастической кишечной непроходимостью
отсутствуют. При рентгеноконтрастном исследовании кишечника с барием
регистрируется замедление прохождения бариевой взвеси по тонкой кишке.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) используется по экстренным
показаниям, как метод первой линии для визуализации различных структури
органов брюшной полости и выявления причин спастической непроходимости.
При УЗИ можно выявить признаки расширения кишечных петель (выше места
спазма) и скопления жидкости и газа в просвете кишечника, что является
характерными признакамикишечной непроходимости. При УЗИ оценке
перистальтики при спастической ОКН наблюдается усиленная перистальтика,
которая может постепенно сменяться ее снижением по мере ухудшения
состояния пациента. Однако эффективность УЗИ может быть снижена из-за
выраженной пневматизации кишечника, что затрудняет получение четких
изображений.
Компьютерная томография (КТ) обычно используется для более
детального изучения состояния кишечника и выявления возможных причин
спастической кишечной непроходимости. За счет получения детальных
изображений кишки КТ может помочь в выявлении места и причины спазма,
оценить состояние стенок кишки, выявить утолщения, воспаления и другие
изменения. Также методпозволяет диагностировать осложнения спазмов, такие
45
как локальная ишемия и перфорация кишечника. Преимуществами КТ
является, то этот неинвазивный метод не вызывает повреждения слизистой
оболочки и безопасен даже для пациентов с тяжелыми состояниями, при этом
КТ позволяет визуализировать мельчайшие изменения в структуре кишечника.
Эндоскопические методы (фиброгастродуоденоскопия, колоноскопия) не
рекомендуются при спастической ОКН, но могут быть использованы для
диагностики причин заболевания при стабильном состоянии пациента.
Сцинтиграфия используется редко, она также может помочь в оценке моторики
кишечника.
Дифференциальная диагностика спастической ОКН представляет собой
сложную задачу. В частности М.А. Элькин в своей монографии
«Внебольничная диагностика острого живота (1974) приводит следующие
данные, касающиеся спастической кишечной непроходимости, вызванной
отравлениями солями тяжелых металлов: «Е.И. Вольперт (1953) сообщает, что
из 22 больных со свинцовой коликой, поступивших в Ленинградский институт
скорой помощи им. И.И. Джаенилезе, 8 были направлены с диагнозом «острая
кишечная непроходимость», 4 – с диагнозом «острый живот», 2 – с «острым
аппендицитом», 2 – с «острым панкреатитом» и т. д. По данным Л.Н.
Ракитиной (1955), из 73 больных со свинцовой коликой 49 были доставлены в
хирургические стационары с диагнозом «кишечная непроходимость» (20),
«острый живот» (9), «острый аппендицит» (9), перфорация язва желудка (6),
«холецистит» (7) и т. д. Из 24 больных, направленных в терапевтическую
клинику, только у 6 больных был установлен диагноз свинцового отравления.
Все авторы отмечают, что на этапе приемного покоя диагноз «свинцовой
колики» устанавливается весьма редко, истинный диагноз устанавливается
после наблюдения и углубленного обследования в стационаре».
46
Лечение спастической кишечной непроходимости
Установленный диагноз «спастическая кишечная непроходимость»
любого генеза является основанием для немедленной госпитализации больного.
При установленной спастической ОКН проводится консервативное лечение. В
первую очередь необходимо устранение этиологической причины – лечение
заболевания или патологического состояния, одним из синдромов которого
является спастическая кишечная непроходимость.
При подозрении на спастическую ОКН на амбулаторном этапе
необходимо предпринять ряд срочных действий для предотвращения
осложнений. Во-первых, полностью исключается прием пищи и жидкости,
прием любых обезболивающих или слабительных средств, обеспечивается
покой и минимизация физической активности,
Консервативное лечение практически не отличается от лечения спаечной
кишечной непроходимости и включает в себя:
1. при установленной причине – лечение основного заболевания;
2. зондовую чрезназальную декомпрессию желудка и кишечника
(постоянную или фракционную);
3. повторные сифонные клизмы;
4. внутримышечное введение аминазина (1-2 мл 2,5% раствора), который
как антидепрессант и антипсихотик, также используется в лечении
спастической ОКН. Его действие основано на нескольких механизмах, которые
помогают восстановить моторную функцию кишечника и устранить спазмы. В
первую очередь, аминазин уменьшает угнетающее воздействие симпатической
нервной системы на перистальтику кишечника. Это важно, поскольку
спастическая ОКН часто связана с повышенной симпатической активности,
которая приводит к спазмам и нарушению моторики. Также препарат
способствует восстановлению нормальной моторики кишечника, что позволяет
улучшить продвижение кишечного содержимого по кишечнику. Это особенно
актуально при спастических состояниях, когда наблюдаются схваткообразные
боли и задержка стула. Также аминазин также обладает анальгезирующими
47
свойствами, что помогает облегчить болевой синдром, связанный с кишечной
непроходимостью. Это может снизить уровень стресса у пациента и
способствовать более эффективному лечению. При спастической кишечной
непроходимости аминазин вводят в рамках консервативного лечения. Обычно
его назначают в сочетании с другими медикаментами, такими как атропин или
дротаверин, для комплексного подхода к устранению симптомов.
5. Существует несколько альтернатив аминазину для лечения
спастической ОКН, которые могут быть использованы в зависимости от
клинической ситуации и состояния пациента. Это спазмолитические и
антихолинергические препараты. В частности, «Атропин» –
антихолинергическое средство, которое расслабляет гладкую мускулатуру
кишечника и уменьшает спазмы, «Дротаверин (Но-шпа)» – эффективный
спазмолитик, который также помогает расслабить мышцы кишечника и
облегчить боль, «Платифиллин» – антихолинергический препарат, снимающий
спазмы гладкой мускулатуры кишечника.
6. Прокинетики, стимулирующие моторику кишечника, в частности
Неостигмин, Метоклопрамид, Домперидон, Цизаприд.
7. Доказано, что использование обезболивающих препаратов, таких как
нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), может помочь в
управлении болевым синдромом при спастической непроходимости.
48
ПРИЛОЖЕНИЯ
Ситуационные задачи
Ситуационная задача 1. Больной Р., 40 лет, работающий на
аккумуляторном заводе, поступил с жалобами на нарастающую слабость,
раздражительность, плохой аппетит, тошноту, бессонницу, головокружение,
резкие боли в животе. Боли в животе появились накануне, внезапно, резкие,
схваткообразного характера. Отмечает задержку стула и газов. Объективно:
больной бледен, беспокоен, кричит, меняет положение тела. Общее состояние
удовлетворительное. Пульс 68 уд./минуту. Артериальное давление 170/90 мм
рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот втянут, при пальпации
мягкий, слегка болезненный в нижних отделах.
Какое заболевание можно заподозрить у больного? Какое
дополнительное обследование необходимо для уточнения диагноза? Какое
лечение назначите больному?
Ответ: По-видимому, у больного возникла острая спастическая
непроходимость кишечника на почве хронического свинцового отравления.
Для уточнения диагноза следует провести дополнительное обследование:
осмотреть десны (нет ли серой каймы по их краям), определить наличие
иктеричности нёба и склер, исследовать кровь на билирубин. Для свинцового
отравления характерно наличие базофильной зернистости эритроцитов, в моче
имеется повышенное содержание гематопорфирина, поэтому она окрашивается
в красноватые тона. Лечение больного только консервативное. Для снятия
спазма кишечника применяются спазмолитические препараты. После снятия
острых явлений делают очистительную клизму. В дальнейшем больного
следует лечить от хронического свинцового отравления в отделении
профессиональной патологии.
Ситуационная задача 2. В хирургическом отделении находится больная
К., 46 лет, которой произведена резекция 2/3 желудка по Бильрот-1. На 4-е
49
сутки у больной усилились боли в животе, появился метеоризм, была
однократная рвота, газы не отходили. Температура, первые дни бывшая
субфебрильной, поднялась до 38,5°С. Пульс 108 уд./минуту. Язык суховат.
Живот резко и равномерно вздут, умеренно болезнен во всех отделах. Симптом
Щеткина-Блюмберга сомнительный. Перкуторно и по УЗИ в брюшной полости
определяется жидкость. Печеночная тупость не определяется. Перистальтика
отсутствует.
Что произошло с больной? Выберите тактику лечения.
Ответ: У больной имеется либо паралитическая кишечная
непроходимость, возникшая вследствие перитонита на почве недостаточности
швов анастомоза, либо просто послеоперационный парез кишечника. Во-
первых, парез развился на 4-е сутки после операции, в то время как
послеоперационный парез проявляется обычно к концу первых или на вторые
сутки. Во-вторых, развитию пареза предшествовало усиление болей в животе, в
то время как при послеоперационном парезе усиление болей происходит уже
после вздутия живота. В-третьих, для перитонита характерно повышение
температуры и учащение пульса – признаки, не типичные для
послеоперационного пареза. В сомнительных случаях могут помочь УЗИ,
контрастная рентгеноскопия и гастродуоденофиброскопия. Тактика при
послеоперационном перитоните должна быть хирургическая, а при
послеоперационном парезе – только консервативная. Если, несмотря на все
проведенные исследования, причина пареза остается невыясненной, больную
следует оперировать.
Ситуационная задача 3. Женщина 43 лет поступила с жалобами на
схваткообразные боли в животе, повторную обильную рвоту с примесью
желчи. Боли появились постепенно, три дня тому назад, перенесла
холецистэктомию 5 лет назад по поводу острого калькулезного холецистита.
Состояние больной средней тяжести. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный,
удовлетворительного наполнения. Язык суховат, обложен белым налетом.
50
Живот асимметричен, болезненный при пальпации, симптомов раздражения
брюшины нет, определяется «шум плеска».
Какие экстренные лечебные мероприятия необходимы?
Ответ: Необходимо промыть желудок, назначить внутривенную
инфузионную терапию, вести спазмолитики.
Ситуационная задача 4. Больной 32 лет находится на лечении в
травматологическом отделении по поводу компрессионного перелома
позвоночника без неврологических нарушений. Из анамнеза: 3 суток назад упал
с высоты 3 этажа. Жалобы на отсутствие стула и газов в течение 3 дней,
вздутие живота, умеренные боли в животе. При осмотре. Состояние средней
степени тяжести, пульс 72 в мин. Живот умеренно вздут, симметричный, в акте
дыхания участвует, при пальпации мягкий, равномерно болезненный во всех
отделах. Перитонеальных знаков нет.
Ваш диагноз? С какими заболеваниями необходимо проводить
дифференциальный диагноз? Какие исследования необходимо провести?
Выберите лечебную тактику.
Ответ: Динамическая паралитическая кишечная непроходимость.
Копростаз. Закрытая травма органов брюшной полости. Дообследование:
ректальный осмотр, УЗИ органов брюшной полости, рентгенография грудной и
брюшной полостей, исследование пассажа бария по кишечнику,
диагностическая лапароскопия. В случае динамической кишечной
непроходимости назначается консервативная терапия, при ее неэффективности
– оперативное лечение.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана