Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2114_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
21
Клиническая картина паралитической кишечной непроходимости
В связи с нечеткими начальными проявлениями и неопределенностью
симптоматики на начальном этапе синдрома диагностика паралитической
ОКНпредставляет некоторые сложности особенно в ранниесроки. Диагностика
упрощается при наличии факторов, которые могут привести к возникновению
ОКН (травма, операция и т.д.). Выделяют две формы паралитической ОКН.
Формы паралитической кишечной непроходимости:
1. Острая форма. Имеет клинику острой патологии с выраженной
симптоматикой и яркими прогрессирующими проявлениями.
2. Хроническая форма. Характерные признаки хронической формы – это
рецидивирующая кишечная непроходимость в течение последних 6 месяцев,
вздутие живота или боль в предыдущие 3 месяца, наличие свидетельств
непроходимости кишечника при выполнении рентгенографии, отсутствие
доказательств анатомических или структурных аномалий кишечника.
Клинические проявления паралитической кишечной непроходимости
При паралитической кишечной непроходимости боли чаще всего не
выражены, носят тупой, ноющий, распирающий характер, без четкой
локализации и без иррадиации. Характерно постепенное развитие болей. Они в
большинстве случаев постоянные, периодичность усиления болей уходит на
второй план. Полное прекращение болей служит плохим прогностическим
признаком. На фоне невыраженной местной симптоматики общие проявления
синдрома становятся все более выраженными по мере развития заболевания.
В первые часы и дни с момента начала паралитической ОКН рвоты
может не быть. По мере развития патологических процессов и секвестрации
жидкости в кишечнике вначале появляется рвота сначала съеденной пищей. В
промежутках между рвотой больной испытывает тошноту, могут быть
отрыжка и икота. При продолжающейся непроходимости развивается
многократная рвота застойным зловонным желудочным и
кишечнымсодержимым. Рвотные массы обильные, с большой примесью
дуоденального и кишечного содержимого. В позднем периоде при развитии
22
перитонита рвота становится неукротимой, беспрерывной, а рвотные массы
имеют каловый запах. Это служит плохим прогностическим признаком. На
поздней стадии ОКН рвота является следствием эндотоксикоза, одним из
проявлений которого является токсический отек мозга. Иногда рвота носит
геморрагический характер вследствие диапедезного кровотечения из стенки
желудка, а также из острых язв и эрозий.
С самого начала заболевания наблюдается стойкая задержка
отхождения стула и газов. Вздутие живота, как правило, равномерное во
всех отделах, резко выраженное. В значительной степени оно зависит от
времени, прошедшего от начала заболевания. В начале непроходимости
вздутие живота может быть небольшим, но по мере увеличения сроков
заболевания увеличивается степень метеоризма.
При пальпации живот мягкий, малоболезненный, однако при развитии
перитонита может быть выраженная локальная и общая болезненность и
напряжение брюшной стенки. При перкуссии определяется неравномерность
распределения тимпанического звука в разных отделах брюшной полости,
также определяют скопление жидкости в отлогих местах брюшной полости.
Определяется симптом Мондора – равномерное «мячеобразное» вздутие
живота с высоким тимпанитом и ригидностью брюшной стенки при
пальпации. У худощавых больных удается пропальпировать растянутые в виде
цилиндров петли тонкой кишки.
При аускультации перистальтика кишечника выслушивается не всегда,
могут быть отдельные кишечные шумы, во вторую и третью фазы она
полностью отсутствует. Полное отсутствие кишечных шумов при аускультации
носит название симптом «гробовой тишины». Осуществляя лёгкое сотрясение
брюшной стенки при наличии в брюшной полости перерастянутых,
переполненных жидкостью и газами кишечных петель, можно получить
феномен, который известен в литературе как «шум плеска» (симптом
Склярова), т.е. шум жидкости, взбалтываемой с воздухом (рис. 5).
23
Рисунок 5. Симптом Склярова («шум плеска») при паралитической кишечной
непроходимости.
Могут определяться различные звуковые эффекты и признаки, как
связанные, так и не связанные с перистальтикой кишечника: симптом
Спасокукоцкого – «шум падающей капли», симптом Лотейссена –
выслушивание дыхательных и сердечных шумов через переднюю брюшную
стенкупри полном отсутствии перистальтики.Если паралитическая ОКН не
сочетается с развитием перитонита, то в первые часы заболевания общее
состояние больных страдает мало, но спустя 3-4 ч. быстро начинают нарастать
гиповолемия, тяжелые расстройства обмена веществ, нарушения сердечной
деятельности.
Больные стараются принять лежачее положение, чаще на спине, реже – на
боку. Кожные покровы бледные, могут быть покрыты холодным липким потом,
черты лица заострены. Наиболее эти клинические проявления выражены у
больных с перитонитом. Пульс в начале заболевания не изменяется, при
нарастании явлений непроходимости появляется тахикардия. Часто имеет
место расхождение между низкой температурой и частым пульсом.
Артериальное давление претерпевает изменения в зависимости от тяжести
непроходимости. Язык в первые часы влажный. Спустя несколько часов он
становится сухим и обложенным. По мере нарастания непроходимости язык
покрывается коричневым налетом, появляется неприятный запах изо рта.
24
Методы диагностики паралитической кишечной непроходимости
Данные клинического обследования пациента являются основными при
диагностике паралитической ОКН. Для уточнения диагноза и формирования
лечебной тактики проводят исследование крови, мочи, рентгенологическое и
другие исследования.
При лабораторных исследованиях в общем анализе крови пациентов с
паралитической ОКН выявляют лейкоцитоз,величинакоторого зависит от
стадии процесса (гангрена и перитонит) и первопричины непроходимости со
сдвигом формулы влево, эритоцитоз, увеличение значения гематокрита,
выраженные сдвиги в показателях водно-электролитного, белкового и
углеводного обмена, сдвиг кислотно-щелочного состояния (КЩС), снижение
показателей детоксикационной функции печени.
Также характерной является гиперазотемия (повышение уровня
креатинина и мочевины), что связано, в том числе, и с обезвоживанием.
Гипохлоремия, гипокалиемия и метаболический алкалоз могут быть связаны с
рвотой. В тяжелых случаях отмечается метаболический ацидоз. При
паралитическом ОКН описаны как гипо- и гипермагнезиемия. Последняя может
быть связана с лечением сердечно-сосудистой патологии препаратами магния,
которые могут вызвать динамическую кишечную непроходимость при
повышении уровня в плазме выше 5,5-8,0 mg/dl. Содержание в крови амилазы,
липазы, трансаминаз, тропонинов определяется с целью дифференциальной
диагностики.
При исследовании мочи прежде всего обращают внимание на ее
количество. Олигурия свидетельствует об общем обезвоживании организма.
Анурия является плохим прогностическим признаком. При выраженной
интоксикации появляются альбуминурия, цилиндрурия, макро- и
микрогематурия.
Методы лучевой диагностики играют ключевую роль в диагностике
паралитической ОКН. Обзорная рентгенография брюшной полости является
первым шагом в диагностике паралитической ОКН. Обзорная рентгенография
25
является быстрым и доступным методом, который может быть выполнен в
большинстве медицинских учреждений поскольку выполняется на
медицинском оборудовании, имеющемся во всех стационарах и поликлиниках.
Рентгенологическое обследования требует методической четкости выполнения
и оценки полученных данных в сопоставлении их с клинической картиной. При
обзорной рентгенографии живота как в положении стоя, так и лежа,
определяется равномерное вздутие всех отделов кишечника (как тонкой, так и
толстой кишки). Характерной особенностью паралитической ОКНявляется
преобладание газа над жидкостью в просвете кишечных петель и более
равномерная пневматизация петель тонкой и толстой кишок на всем
протяжении (рис. 6). Растянутые петли тонкой кишки, как правило,
расположены «по центру» (симметрично).
Рисунок 6. Рентгенограмма брюшной полости: Паралитическая
непроходимость кишечника, вызванная метамфетамином, определяются
расширенные петли кишечника.
При этом ширина петель тонкого кишечника может значительно
превосходить диаметр толстой кишки. Наличие в кишечнике большого
количества газа является проявлением бактериальной экспансии. А малое
количество жидкости говорит о еще сохранности кишечной стенки и
26
отсутствии нарушений проницаемости стенок сосудов в кишечной стенке. На
начальных этапах за счет превалирования в кишечнике газа или, наоборот,
жидкости типичные «чаши Клойбера» могут отсутствовать (рис. 7).
Рисунок 7. Паралитическая кишечная непроходимость:
а) пневматоз кишечника; б) начальный этап формирования чаш Клоубера;
в) схема образования чаш Клоубера.
Рентгенологическая картина характеризуется постоянством и в течение
1-2 суток не меняется. В случае успеха консервативного лечения
паралитической ОКН проводится оценка моторики кишечника путем
внутрикишечного введения водорастворимого контраста (хуже – бариевой
взвеси) с контролем пассажа. Недостатком обзорной рентгенографии и
внутрикишечного использования контрастов является ограниченная
информативность: чувствительность метода около 60-70%, в некоторых
27
случаях ее результаты могут быть сомнительными или неинформативными.
Вместе с тем, в некоторых случаях (в частности при мекониевой
непроходимости) метод дает достоверную информацию (рис. 8).
Рисунок 8. Паралитическая «мекониевая» кишечная непроходимость:
а) обзорный снимок брюшной полости; б) начальный этап выполнения
рентгеноконстрастного исследования кишки с использованием
водорастворимого контраста: в) конечный этап исследования.
Компьютерная томография является более точным, более
чувствительным (91-98%) и специфичным методом, чем рентгенография. Она
позволяет исключить механическую обструкцию. КТ обеспечивает получение
слоевых изображений, что позволяет более точно визуализировать
анатомические структуры и выявлять патологические изменения на ранних
стадиях (рис. 9). КТ с контрастированием помогает визуализировать состояние
кишечника и определить отсутствие механической причины
непроходимости.Характерной является равномерная газовая дилятация толстой
и тонкой кишки без механической обструкции (вследствие отсутствия
перистальтики). КТ позволяет выявить утолщение стенок кишки, отек и
признаки ишемии или некроза, что важно для определения дальнейшей тактики
лечения. Недостатками КТ являются большая лучевая нагрузка по сравнению с
рентгенографией и необходимость в контрастировании для достижения
максимальной информативности (могут быть аллергические реакции у
некоторых пациентов).
28
Рисунок 9. Паралитическая кишечная непроходимость: а) обзорный
снимок брюшной полости; б) компьютерная томография (аксиальная
проекция); в) компьютерная томография (корональная проекция);
г)компьютерная томография (сагитальная проекция): расширенные петли
кишок с газом и неоднородным содержимым.
Ультразвуковое исследование брюшной полости является полезным
методом диагностики паралитической ОКН (рис. 10). Метод позволяет в
режиме «реального времени» визуализировать кишечные петли (их расширение
во всех отделах в первую очередь из-за пневматизации, являющейся
29
характерным признаком паралитической ОКН; горизонтальные уровни
жидкости, указывающие феномен секвестрации жидкостив просвете кишки, на
наличие стаза и нарушенную эвакуацию содержимого), оценить перистальтику
кишок (отсутствие возвратно-поступательных движений химуса по кишке).
Также наблюдается снижение или отсутствие перистальтических движений
кишок. УЗИ позволяет определить диаметр и толщину стенок кишки -
перерастяжение стенки кишки и невыраженный рельеф керкринговых складок
могут указывать на паралитическую ОКН.Также стенкакишки может быть
утолщена из-за отека или воспаления. При УЗИ выявляется симптом «рыбьего
скелета», являющийся характерным признаком, который может указывать на
наличие паралитической ОКН. Симптом «рыбьего скелета» при УЗИ является
важным диагностическим признаком. Он симптом связан с визуализацией
измененных кишечных петель. Сильно расширенные петли кишечника
сосниженной перистальтикойвыглядят как тонкие полосы, напоминающие
рыбьи скелеты, из-за их растянутой формы и утолщенных стенок.Наличие
симптома помогает отличить паралитическую ОКН от других заболеваний,
таких как механическая обструкция или воспалительные процессы.
Рисунок 10. Паралитическая кишечная непроходимость. Ультразвуковое
исследование: расширение просвета тонкой кишки а) обзорный снимок
брюшной полости; б) компьютерная томография (аксиальная проекция);
в) компьютерная томография (корональная проекция); г) компьютерная
томография (сагитальная
проекция): расширенные петли кишок с газом и
неоднородным содержимым.
30
Также УЗИ может помочь в выявлении причину паралитической ОКН.
Кроме того, наличие свободной жидкости в брюшной полости и между петлями
кишечника (так называемая «танга») может свидетельствовать о
воспалительных процессах, травме или перитоните. Также метод может
использоваться для динамического наблюдения за состоянием пациента и
изменениями в кишечнике, что помогает оценить эффективность проводимой
терапии и необходимость хирургического вмешательства. УЗИ является
безопасным методом исследования без использования радиационного
облучения, что делает его предпочтительным для многих пациентов, включая
детей и беременных женщин. Процедура занимает относительно мало времени
и может быть выполнена в большинстве медицинских учреждений.
Лечение паралитической кишечной непроходимости
Пациент с паралитической ОКН должен лечиться в хирургическом
стационаре или отделении интенсивной терапии. Сроки его поступления в
стационар от начала клинической симптоматики во многом предопределяют
исход. Лечение паралитической ОКН, как правило, консервативное. Оно
включает в себя следующие мероприятия:
1. Эвакуация содержимого желудка и кишечника через зонд. Методы
декомпрессии кишечника (рис.11) подразделяются на закрытые
(назоинтестинальная эндоскопическая интубация и трансанальное
дренирование) и открытые (интубация через микрогастростому (по Дедереру),
подвесная энтеростомия (по Юдину), цекостома (по Зауеру), подвесная
илеостомия (по Житнюку), противоестественный задний проход), по технике
выполнения – на фракционные и постоянные, по продолжительности – на
однократные и продолжительные.
Выполнении декомпрессии преследует следующие цели:
1) постоянное опорожнение пищеварительного тракта от токсичного и
инфицированного содержимого;
2) профилактика прогрессирования пареза кишечника и возможной
несостоятельности швов, наложенных на кишку при операции;
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана