Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2114_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
31
3) детоксикационная терапия в виде кишечного диализа и энтеросорбции,
чресзондовая коррекция внутрикишечной среды;
4) энтеральное питание и медикаментозное воздействие на слизистую
оболочку;
5) создание каркаса для кишечника с целью предупреждения рецидива
спаечной непроходимости;
6) восстановление и стимуляция двигательной функции кишечника.
Рисунок 11. Методы декомпрессии кишечника при паралитической кишечной
непроходимости.
2. Парентеральная коррекция волемических расстройств и тканевой
гипоксии за счет инфузии различных растворов. Для этого катетеризируется
центральная вена. Объем и скорость проводимой инфузии контролируют по
показателям центральное венозное давление (ЦВД), АД, ЧСС, гематокриту,
часовому диурезу.
Для восполнения дефицита жидкости, коррекции реологических свойств
крови, энергодефицита используют базисные кристаллоидные и коллоидные
инфузионные растворы: солевые (0,9%-ный раствор хлорида натрия и др.),
32
5% или 10%-ный раствор глюкозы; сбалансированные полиионные растворы
(трисоль); по показаниям: коллоидные плазмозаменители на основе
гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК, Стабизол, Гекодез, Рефортан),
желатина (Гелофузин);. В ряде случаев проводят инфузии свежезамороженная
плазма (по узким показания) – с целью восполнения факторов свертывания, и
коррекции гемостаза при синдроме диссеминированного внутрисосудистого
свертывания.
3. Стимуляция моторики кишечника, которая включает в себя:
1) очистительные (осторожно)и стимулирующие клизмы;
2) назначение препаратов, стимулирующих моторику кишечника.
Используются различные группы препаратов, которые восстанавливают
нормальное функционирование желудочно-кишечного тракта. К ним относятся:
– прокинетики, которые усиливают перистальтику кишечника и
способствуют продвижению содержимого по пищеварительному тракту. К ним
относятся антагонисты дофаминовых и серотониновых рецепторов
(Метоклопрамид, Домперидон, Цизаприд);
– холиномиметики (Неостигмин, Прозерин, Ацеклидин). Ацеклидин
является прямым м-холиномиметиком, который непосредственно стимулирует
м-холинорецепторы в гладкой мускулатуре кишечника, повышает тонус и
усиливает сокращения мышц кишечника, что способствует улучшению его
моторики; Неостигмин (Прозерин) – ингибитор холинэстеразы, который
увеличивает уровень ацетилхолина в синапсах, что приводит к усилению
активности м-холинорецепторов; Галантамин также является ингибитором
холинэстеразы и повышает уровень ацетилхолина, усиливая его действие на м-
холинорецепторы. Пилокарпин является прямым м-холиномиметиком, который
стимулирует м-холинорецепторы и способствует сокращению гладкой
мускулатуры;
– спазмолитики, оказывающие прокинетическое действие (Тримебутин,
Тримедат),
33
– слабительные средства, улучшающие перистальтику кишечника за счет
раздражения его стенок (Бисакодил, Полиэтиленгликоль),
– комбинированные препараты, сочетающие в себе несколько механизмов
действия (Дюспаталин, Метеоспазмил).
3) лечебная физкультура;
4) при отсутствии противопоказаний - электростимуляция кишечника.
4. Антибактериальная терапия, направленная на подавление
активности патогенной микрофлоры кишечника.
5. Назначение анальгетиков:
1) наркотических,
2) ненаркотических;
3) проведение продленной эпидуральной анестезии (этот способ наиболее
актуален при лечении динамической непроходимости и энтеральной
недостаточности)
6. Дезинтоксикационная терапия:
1) детоксикационные препараты.При паралитической ОКН применение
сорбентов (активированный уголь, смекта, полифепан) и пероральных
гепатопротекторов (гептрал) имеет ограничения в связи с парентеральным
путем введения. Используются инфузионные препараты (Эссенциале Форте Н,
Сукцинат-метиониновый комплекс (Ремаксол, содержащий янтарную кислоту и
метионин), комплексные детоксикационные препараты, которые включают в
себя различные компоненты (глутатион, янтарную кислоту, витамины).
2) инфузионные растворы также используются для восстановления
водно-электролитного баланса и выведения токсинов:
– раствор Рингера (содержит необходимые электролиты и помогает
поддерживать объем жидкости в организме);
– глюкозо-солевые растворы (обеспечивают энергетическую поддержку и
восстанавливают уровень глюкозы в крови);
3) антиоксиданты,помогающие нейтрализовать свободные радикалы и
защищающие клетки от повреждений:
34
– Глутатион (мощный антиоксидант, участвующий в детоксикации
ксенобиотиков (вредных веществ) и защищающий клетки от токсического
воздействия).
– витамин С (участвует в процессах детоксикации, улучшает
функционирование печени и способствует выведению токсинов).
4) препараты для стимуляции диуреза:
– Фуросемид (диуретик, увеличивающий объем мочи и выведение
токсинов).
– Сульфат магния (используется как осмотическое слабительное для
увеличения диуреза).
5) экстракорпоральная детоксикация (плазмоферез, гемосорбция,
гемодиализ).
7. Парентеральное питание: растворы аминокислот (Инфезол) и
жировые эмульсии (Липовеноз, Кабивен)
8. Гипербарическая оксигенация (ГБО).
9. Профилактика тромбоэмболических и дыхательных осложнений.
При безуспешности консервативного лечения паралитической ОКН
решается вопрос о выполнении операции. Показания к операции определяются
в зависимости от состояния пациента, эффективности консервативного лечения
и наличия осложнений. Согласно Клиническим рекомендациям показаниями к
операции при паралитической ОКН являются:
1. Неэффективность консервативного лечения (если после проведения
консервативной терапии, включающей декомпрессию желудочно-кишечного
тракта, введение спазмолитиков и прокинетиков, не наблюдается улучшения
состояния пациента в течение 24-48 часов).
2. Если в процессе диагностики (например, с помощью рентгенографии
или КТ) нельзя исключить наличие механической обструкции, являющейся
причиной паралитической непроходимости, необходимо оперативное
вмешательство для устранения этой обструкции.
35
3. Развитие перитонита (наличие признаков перитонита, таких как резкая
боль в животе, напряжение мышц передней стенки живота и системные
проявления воспаления).
4. Подозрение на медленно прогрессирующую ишемию или
наступающий локальный некроз кишечника (при прогрессирующем тромбозе
мезентериальных сосудов).
5. Хроническая форма паралитической кишечной непроходимости, когда
консервативные методы неэффективны и качество жизни пациента значительно
ухудшается, может быть показано плановое хирургическое вмешательство.
При наличии показаний решается вопрос о выполнении операции. При
выборе доступа предпочтение отдается срединной лапаротомий (под
эндотрахеальным наркозом). Из брюшной полости удаляется экссудат и
проводится ревизия органов брюшной полости. Осмотр начинают с кишечника,
проводят его методично от связки Трейтца в дистальном направлении с
ревизией мест образования и ущемления внутренних и наружных грыж (связка
Трейтца, Винслово отверстие, внутренние кольца пахового и бедренного
каналов, запирательные отверстия). Определяются показания к резекции части
кишечника (при наличии некротических изменений), интубации кишечника и
дренированию брюшной полости.Деструктивные изменения кишки начинаются
со слизистой оболочки, поэтому со стороны серозной оболочки не всегда
удается обнаружить признаки некроза кишки. Поэтому предположить
нежизнеспособность кишки можно по характеру выпота в брюшной полости.
При наличии прозрачного бесцветного или желтоватого выпота стенка кишки
обычно жизнеспособна. Слегка окрашенная геморрагическая жидкость в
брюшной полости является свидетельством пониженной жизнеспособности
кишки. Темный геморрагический выпот, и особенно выпот мутный с
гнилостным запахом, указывает на то, что в кишке наступил некроз и
проницаемость ее резко нарушена. Осматривая кишку после устранения
причины непроходимости, обращают внимание на ее окраску, наличие
перистальтики и пульсацию сосудов брыжейки. Кишка, сохраняющая после
36
устранения причины непроходимости нормальную окраску, блеск серозной
оболочки, хорошо перистальтирующая, с четкой пульсацией сосудов брыжейки
– жизнеспособна. Цианотичную, неперистальтирующую, потерявшую тонус
кишку обкладывают салфетками, смоченными в горячем изотоническом
растворе хлорида натрия, и выжидают 5-10 мин. Предварительно в брыжейку
такой кишки вводят 50-60 мл 0,25-0,5 % раствора новокаина. Исчезновение
цианотичной окраски кишки, появление пульсации сосудов брыжейки и
активной перистальтики кишки являются доказательством жизнеспособности
ее. Раздутая (а после опорожнения дряблая), потерявшая тонус, цианотичная,
неперистальтирующая, с тусклой серозной оболочкой и с непульсирующими
сосудами брыжейки кишка нежизнеспособна, и должна быть резецирована. Для
оценки жизнеспособности кишки может быть применено интраоперациннное
УЗИ (ИОУЗИ). Жизнеспособность кишки при ИОУЗИ оценивают по наличию
или отсутствию сигналов об артериальном кровотоке. При малейшем сомнении
жизнеспособности кишки выполняется ее резекция. Погрузить кишку в
брюшную полость без резекции можно, лишь твердо убедившись в том, что она
жизнеспособна. При выполнении резекции кишки по поводу непроходимости
ее, надо учитывать, что в кишке могут быть нарушения кровообращения.
Резекция кишки проводится в пределах здоровых тканей: приводящий конец
кишки отсекают в 30-40 см от определяемой визуально границы некроза, а
отводящий – в 15-20 см. Пересечение кишки производят после обработки
брыжейки и со строгим соблюдением правил асептики.
После резекции кишки наиболее оптимальным вариантом является
восстанавление кишечной трубки за счет наложения анастомоза и проводят
«ручную» назоинтестинальную интубацию тонкой кишки зондом Миллера-
Эбботадля постоянной декомпресии пищеварительного тракта и раннего
восстановление двигательной функции кишечника (рис. 12). При сомнениях в
сохранении герметичности анастомоза методом выбора является наложение
стомы (формирование наружного свища).
37
Глава 2.
СПАСТИЧЕСКАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
Этиология и патогенез спастической кишечной непроходимости
Спастическая острая кишечная непроходимость (ОКН) – это форма
динамической непроходимости, при которой происходит выраженный спазм
циркулярных мышечных волокон кишечника на отдельном участке или в целом
отделе тонкого кишечника, что приводит к прекращению продвижения
содержимого. Спастическая ОКН сегодня является редкимвидом ургентной
патологии и не входит в перечень заболеваний, учитываемых МКБ. Но можно
сегодня уверенно сказать, что некоторыеклинические случаи успешного
консервативного лечения обтурационной механической ОКН при
внимательном изучении указывают на имевшийся факт локальной
спастической ОКН. Сегодня существует единое мнение, что спастическая ОКН
– это клиническое проявление стойкого (обратимого), достаточно долгого
спазма гладкой мускулатуры кишечной стенки только тонкой кишки (!).
Спастическая ОКН толстой кишки еще никем не описана. В современной
медицинской терминологии возник термин «псевдообструкция», который
полностью совпадает с описанием спастической ОКН. Также можно
обоснованно сказать, что сегодня проблема диагностики спастической ОКНна
амбулаторном игоспитальном этапахокончательно еще не решена виду
редкости патологии.
Патогенез спастической ОКН включает в себя ряд последовательных
изменений. Изначальное повышение тонуса гладкой мускулатуры кишечника,
которое, как правило, возникает внезапно, приводит к нарушению
кровоснабжения участка стенки кишки и к затруднению продвижения
содержимого. Кишечный стаз в свою очередь вызываетдополнительные
изменения кровоснабжения стенки кишечника выше места спазма, что
приводит к нарушениювсасывания питательных веществ и электролитов из-за
нарушения трофики кишки. Данный вид ОКН отличается от других вариантов,
38
в частности от механической и сосудистой, ОКН тем, что, несмотря на
отсутствие первичныхпатологическихизменений в стенке кишки при
продолжающемся спазме могут возникать необратимые трофические
изменения, которые могут,в конце концов,привести к нарушению
проницаемости кишечной стенки, некрозу стенки кишки и развитию уже
паралитической кишечной непроходимости.
Клинические проявления стойкого спазма всего или нескольких участков
кишечника могут возникать при многочисленных патологических процессах.
Сегодня считается, что причинами спастической ОКН являются:
1. Функциональные и органические поражения центральной нервной
системы с эффектом развития спастической ОКН:
а) нарушения вегетативной нервной системы, приводящие к изменению
тонуса гладкой мускулатуры кишечника (спазмы) и замедлению перистальтики.
б) эмоциональные стрессы и психологические травмы (диссоциативные
расстройства),проявляющиеся в виде функциональных расстройств, которые
влияют на работу кишечника, вызывая спастические реакции.
в) синдром раздраженного кишечника – функциональное расстройство,
часто сопровождающееся спазмами, болью и изменением стула, что может
привести к состояниям, схожим с кишечной непроходимостью.
г) психологические нарушения (психосоматические расстройства),
способствующие развитию функциональных симптомов, включая спазмы
кишечника, без наличия органического поражения.
д) спастическая ОКН, вызванная различными органическими
расстройствами нервной системы, в частности ишемическим инсультом, при
которомпоражение участков мозга, отвечающих за контроль моторики
кишечника, может привести к спазмам и нарушению перистальтики.
е) спинномозговая травма и повреждение спинного мозга, нарушающие
передачу нервных импульсов к кишечнику, что вызывает спастические
реакции.
39
ж) болезнь Паркинсона, при которой нарушается координация движений
кишечника, приводя к спазмам и нарушению нормальной моторики.
з) рассеянный склероз, при котором поражение миелиновой оболочки
нервов может вызывать нарушения в работе кишечника, включая спастическую
непроходимость.
д) неврастения и истерия, вызывающие функциональные расстройства,
которые проявляются в виде спазмов кишечника.
е) воспалительные заболевания центральной нервной системы(например,
менингит), приводящие к нарушению регуляции моторики кишечника.
ж) черепно-мозговые травмы, при которых могут возникать нарушения в
работе нервной системы, что может привести к спазмам кишечника.
2. Инфекционныекишечные заболевания и заболевания с
кишечными проявлениями (дизентерия, брюшной тиф, гастроэнтерит,
аппендицит и другие) могут вызывать рефлекторные спазмы кишечника из-за
воспаления и локального нарушения трофики стенки кишки.
3. Механическоераздражение кишечника в результате различных
травм, гематом, нагноительных процессов и др.
4. Отравления солями тяжелых металлов. Сегодня существует
устойчивое мнение специалистов, что спазмы кишечника могут возникать при
отравлениях тяжелыми металлами, такими как свинец, ртуть, кадмий и
мышьяк. Сегодня объективно доказано, что эти токсичные вещества оказывают
негативное влияние на желудочно-кишечный тракт, вызывая различные
симптомы, включая спазмы.Отравление свинцом может привести к
гастроинтестинальным расстройствам, включая спазмы, тошноту и рвоту. Это
связано с раздражающим действием свинца на слизистую оболочку кишечника.
Интоксикация ртутью также проявляется симптомами со стороны желудочно-
кишечного тракта, включая спазмы и диарею. Ртуть может вызывать серьезные
нарушения в работе нервной системы, что дополнительно усугубляет
симптомы.Кадмий вызывает воспалительные процессы в кишечнике и может
приводить к спазмам, особенно при остром отравлении.Отравление мышьяком
40
часто сопровождается выраженными желудочно-кишечными симптомами,
включая спазмы. Мышьяк может вызывать как острые, так и хронические
формы интоксикации с поражением кишечника. Сегодня считается, что одной
из причин смерти Ивана Грозного является отравление ртутью. Спазмы
кишечника при отравлениях тяжелыми металлами возникают из-за
раздражения нервных окончаний в стенках кишечника, изменения
перистальтики кишечника под воздействием токсинов и воспалительных
процессов, вызванных действием ядов на слизистую оболочку.
5. Тяжелые эндогенные и экзогенные интоксикации.
6. Действие лекарственных препаратов, в частности некоторые
медикаменты, такие как нейролептики и опиоиды, могут вызывать побочные
эффекты в виде спазмов кишечника.
7. Наличие в кишечнике инородных тел (мелких каловых камней,
глистной инвазии). Инородные тела могут быть причиной спастической
кишечной непроходимости, вызывая механические и рефлекторные реакции в
организме. Наличие инородного тела может вызывать раздражение стенки
кишки, что привести к рефлекторному спазму гладкой мускулатуры. Этот
спазм является защитной реакцией организма на наличие препятствия и может
усугубить ситуацию, способствуя дальнейшему сужению просвета. Также
инородные тела могут вызывать местное воспаление, что приводит к отеку
стенки кишечника и еще большему сужению просвета. В качестве таких
инородных тел описаны:
1) Неперевариваемые части пищи, такие как семена или волокна, могут
образовывать безоары – плотные скопления, которые блокируют кишечник
2) Проглоченные или введенные в кишечник медицинские инструменты
или устройства (например, катетеры) могут вызвать непроходимость
3) Скопления глистов (например, аскарид) могут создать механическую
преграду для продвижения содержимого с развитием функциональных
нарушений (спазмов) кишки.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана