Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_212_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
171
Рентген с контрастным веществом пищевода и желудка от 22.04.2019 г.:
пищевод свободно проходим для жидкой бариевой взвеси. Контуры дефекта
наполнения нечеткие, неровные, складки слизистой в кардиальной области
разрушены, депо бариевой взвеси. Инфильтрация распространяется на
кардиальный отдел желудка и свод желудка, на фоне газового пузыря желудка
отмечается мягкотканный компонент (Рисунок 94).
Рисунок 94 – Рентгенография пищевода и желудка
с пероральным контрастированием
Была выполнена повторная ЭГДС с биопсией для проведения молекулярно-
генетических тестов в рамках исследования от 28.03.2019 г. (Рисунок 95).
Рисунок 95 – Эзофагогастродуоденоскопия, образование желудка.
В обычном режиме и NBI (Narrow Band Imaging – узкоспектральное изображение)
Длина пищевода (от резцов до розетки кардии) 40 см. Пищевод свободно
проходим, просвет обычной формы. Деформация на уровне кардии желудка —
https://t.me/med1917
172
объемное образование с язвенным изменением. Высота образования до 1,0 см. Дно
«язвы» грязное, с фибрином, гемотином, и бугристым разрастанием ткани. Края
неровные, наплывают на «язвенное» поражение. Заключение: Cr кардиального
отдела желудка.
Гистологическое исследование № 1899/6684-92 от 15.04.2019 г.:
изъязвившаяся умеренно-дифференцированная аденокарцинома кардиального
отдела (G2) с участками повышенного слизеобразования.
До операции было выполнено молекулярно-генетическое тестирование, при
котором выявлено гиперметилирование CDH1 и MLH1, а также экспрессия MMP7
выше 0,98. Учитывая данные молекулярно-генетического тестирования, было
принято решение об увеличении объема операции, поэтому была выполнена
гастрэктомия с наложением анастомоза по Ру, лимфаденэктомия в объеме «D2+».
В октябре 2023 года пациент жив, качество жизни удовлетворительное,
прогрессирования и рецидива заболевания не отмечено.
https://t.me/med1917
173
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Опухоли желудочно-кишечного тракта занимают одно из ведущих мест в
структуре общей заболеваемости и смертности населения РФ от злокачественных
новообразований [39]. Большинство пациентов обращаются за лечением на
поздних стадиях онкологического заболевания, когда только хирургическое
вмешательство становится недостаточным. Эффективность лечения больных
раком желудка во многом зависит от своевременной диагностики предраковых
состояний и самого онкологического процесса на ранних стадиях, точного
определения его распространенности.
Работ по изучению молекулярно-генетических маркеров при раке желудка с
каждым годом становится все больше, однако результаты исследований
публикуются с противоречивыми выводами. Молекулярно-генетические
исследования рака желудка являются сложными и дорогостоящими и требуют
многоэтапного подхода. Поэтому поиск универсальных маркеров для диагностики
или прогнозирования распространенности рака желудка при помощи молекулярно-
генетических методов является сложной задачей.
Вышеизложенное свидетельствует об актуальности данного исследования,
целью которого является улучшение результатов хирургического лечения больных
диффузным раком желудка за счет исследования метилирования генов CDH1,
MLH1 и экспрессии гена MMP7 для персонализированного подхода в определении
тактики ведения пациентов.
Исходя из цели исследования, нами были сформулированы и решены
следующие задачи: 1) изучить частоту метилирования генов CDH1, MLH1 в
операционных образцах больных диффузным раком желудка и сравнить с
показателями в неопухолевой ткани желудка; 2) изучить экспрессию гена MMP7 в
опухолевых образцах пациентов с раком желудка и сравнить с показателями в
неопухолевой ткани желудка; 3) проанализировать связь метилирования генов
CDH1, MLH1 и экспрессии MMP7 в опухоли пациентов с РЖ с основными
https://t.me/med1917
174
характеристиками опухолевого процесса; 4) оценить возможность использования
молекулярных показателей метилирования генов CDH1, MLH1 и экспрессии MMP7
при выборе тактики хирургического лечения больных диффузным раком желудка.
Для изучения проблем хирургического лечения пациентов с опухолями
желудка нами был проведен подробный анализ отечественных и зарубежных
источников, в ходе которого мы определили три наиболее значимых гена,
изменения в которых влияют на лечение диффузного рака желудка.
В данной работе мы провели исследование изменений в данных генах, а
именно метилирование генов CDH1 и MLH1, экспрессию ММР7, которые
зарекомендовали себя как перспективные биомаркеры для изучения. В основу
исследовательской работы положено проспективное клиническое исследование
пациентов с диффузным раком желудка, проходивших лечение на базе института
кластерной онкологии имени профессора Л.Л. Лёвшина ФГАОУ ВО Первый
МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет),
Университетской клинической больницы №1, в клинике факультетской хирургии
им. Н.Н. Бурденко Первого Московского государственного медицинского
университета им. И.М. Сеченова Минздрава России и на базе онкологического
отделения хирургических методов лечения ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф.
Владимирского. Генетические исследования проводились в лаборатории
медицинской генетики центра ранних стадий разработки лекарственных
препаратов и диагностических систем, Института трансляционной медицины и
биотехнологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава
России (Сеченовский Университет). Контрольная группа пациентов была набрана
в морге Химкинского судебно-медицинского отделения ГБУЗ МО «Бюро СМЭ».
В исследование было включено 80 пациентов, у которых для исследования
были взяты образцы опухолевой ткани рака желудка и образцы с неопухолевой
тканью, морфологически неизмененной, и 30 секционных образцов в качестве
контрольной группы. Гены, выбранные для анализа метилирования, обладают
свойствами, непосредственно влияющими на сдерживание опухолевого роста. Их
инактивация посредством аномального метилирования характерна для различных
https://t.me/med1917
175
видов онкологических заболеваний. Матриксная металлопротеиназа ММР7
обеспечивает неоангиогенез, который способствует росту опухоли.
Мы исследовали связь полученных маркеров с возрастом пациентов,
распространенностью опухолевого процесса и его размерами, а также с
вовлечением в онкологический процесс регионарных лимфатических узлов.
Группой сравнения были выбраны пациенты без онкологического заболевания,
чтобы оценить, действительно ли выбранные молекулярные маркеры играют роль
в развитии диффузного рака желудка.
Возраст наблюдаемых пациентов составлял от 36 лет до 81 лет, в среднем 52
года. Среди 80 больных с диагнозом «рак желудка», включенных в научную работу,
50 (62,5%) составляли мужчины и 30 (37,5%) — женщины. Среди 30 образцов
секционных желудков 16 (53,3 %) были взяты у мужчин и 14 — у женщин (46,7%).
Все пациенты, отобранные для участия в клиническом исследовании, имели
гистологически подтвержденный диффузный рак желудка.
В группе исследования у пациентов было выявлено вовлечение в
онкологический процесс лимфатических узлов: N0 у 30 (37,5%) пациентов, N1 у 17
(21,25%), N2 у 28 (35%), N3а у 2 (2,5%), N3b –у 3 (3,75%).
Среди пациентов, которым проводилось хирургическое лечение по
классификации ТNМ, I стадия была диагностирована у 11 пациентов (13,75%), IIА
стадия — у 15 больных (18,75%), IIB стадия — у 27 пациентов (33,75%), III стадия
— у 27 больных (33,75%). Пациенты с IV стадией распространения опухолевого
процесса были исключены из клинического исследования.
В ходе проведенного исследования метилирование генов выявлено в
опухолевой ткани у всех пациентов, но с различной частотой, зависящей от разных
клинических показателей.
Из полученных результатов нашего исследования можно сделать вывод о
том, что аномальное метилирование гена CDH1, MLH1 имеет практически
идентичное распределение для мужчин и для женщин (р<0,01), небольшая разница
между экспрессией MMP7, которая не несет статистической значимости.
https://t.me/med1917
176
Аномальное метилирование гена CDH1 как в опухолевой ткани желудка, так
и в неопухолевой наблюдалось у пациентов более молодого возраста (медиана по
возрасту составила 53 года), (р<0,01). По результатам нашего исследования возраст
пациентов с диффузным раком желудка был практически идентичен при
выявлении аномального метилирования гена MLH1 и без аномального
метилирования, (р<0,01). Экспрессия MMP7 была менее выражена у пациентов
молодого возраста (младше 50 лет, р<0,01).
Аномальное метилирование определялось как в самой опухоли желудка, так
и в морфологически неизмененной слизистой желудка больного, без опухолевых
клеток. В опухолевой ткани желудка распределения пациентов в зависимости от
глубины инвазии опухоли как для случая аномального метилирования гена CDH1,
так и при отсутствии последнего практически идентичны, однако в неопухолевой
ткани у пациентов аномальное метилирование гена СDH1 диагностировано только
у пациентов с глубиной опухоли T3 (83,3 %) и T4 (16,67%), (p-value 0,024).
Также не было выявлено закономерности и зависимости результатов
метилирования гена MLH1 от глубины инвазии опухоли желудка, но в
неопухолевой ткани аномальное метилирование гена MLH1 диагностировано
преимущественно у пациентов с глубиной опухоли T3 (71,43 %) и T4 (14,29%), (p-
value 0,022). По результатам нашего исследования, чем выше экспрессия гена
MMP7, тем большую глубину инвазии и степень распространения имеет опухоль
желудка (p-value 1,96*10
-15
). Одновременная диагностика аномального
метилирования генов CDH1 и MLH1 характерна для глубины инвазии опухоли
желудка T3, (р<0,01). Как при наличии, так и при отсутствии аномального
метилирования гена CDH1, MLH1 тенденция к большей глубине инвазии опухоли
желудка у пациентов с возрастанием показателей экспрессии гена MMP7
сохраняется (соответственно, p-value 1,39*10
-6
, p-value 1,19*10
-8
). При
одновременном выявлении аномального метилирования генов CDH1 и MLH1, а
экспрессии MMP7 выше 0,83 наблюдались только заболевания желудка с глубиной
инвазии опухоли T3, T4 (p-value 1,39*10
-6
, p-value 1,19*10
-8
).
https://t.me/med1917
177
В исследовании обозначено, как изменения в выбранных генах отражаются
на вовлеченности в онкологический процесс региональных лимфатических узлов.
В опухолевой ткани желудка при аномальном метилировании гена CDH1 растёт
доля пациентов с большим количеством вовлечения в онкологический процесс
региональных лимфатических узлов, доля пациентов со степенью поражения
региональных лимфоузлов N1 почти в два раза выше N0, а для степени N2 почти в
полтора (р<0,01). В неопухолевой ткани желудка аномальное метилирование гена
СDH1 диагностировано у пациентов со степенями поражения региональных
лимфатических узлов N1 (83,33%) и N2 (16,67%), (р<0,01). По результатам
исследования не обнаружена связь у пациентов с выявленным и не выявленным
аномальным метилированием гена MLH1 и поражением опухолевым процессом
лимфатических узлов. Для значений экспрессии гена MMP7 выше 0,73
наблюдается распространение опухолевых клеток в лимфатических региональных
узлах (р<0,01). Для комбинаций получились следующие результаты: наличие
аномального метилирования для гена CDH1 и отсутствие аномального
метилирования для гена MLH1 наиболее вероятно для поражения региональных
лимфатических узлов степени N1. В случае отсутствия аномального
метилирования для гена CDH1 и гена MLH1 наиболее вероятно отсутствие
поражения региональных лимфатических узлов (N0). В случае уровня экспрессии
MMP7 0,98 и выше, а также положительного метилирования гена CDH1 54,54%
пациентов имели вовлеченность лимфатических узлов - N1, а 27,27 % - N2 (p-value
0,0311). В случае аномального метилирования гена MLH1 можно наблюдать
снижение числа пациентов без поражения лимфоузлов, начиная с показателей
экспрессии гена MMP7 равной 0,84, и увеличение числа пациентов с увеличенным
количеством поражения региональных лимфоузлов по сравнению со случаем
отсутствия аномального метилирования MLH1 (p-value 0,00171). Наихудшим
случаем, когда обнаружено наибольшее количество вовлеченных в опухолевый
процесс региональных лимфатических узлов при раке желудка является
комбинация метилирования генов CDH1, MLH1 и экспрессии гена MMP7 равной
0,98 (p-value 0,002).
https://t.me/med1917
178
Согласно результатам нашего исследования, в опухолевой ткани хорошо
видно, что размеры опухоли у пациентов с аномальным метилированием гена
CDH1 в среднем почти в 1,7 раза больше по отношению к пациентам без
аномального метилирования гена CDH1 (p-value 1,66*10
-5
). Размеры опухоли у
пациентов с аномальным метилированием гена MLH1 в среднем также в 1,7 раза
больше для среднего по отношению к пациентам без аномального метилирования
гена MLH1 (p-value 0,00023). Для гена MMP7 минимальный размер опухоли
наблюдается для значения экспрессии 0,73, при 0,98 средний объем опухоли
желудка более чем в 3 раза больше относительно наименьшего значения
экспрессии (p-value 6,9*10
-5
). В неопухолевой ткани желудка у пациентов с раком
желудка результаты выглядят аналогичным образом, только с более выраженным
эффектом. Для комбинаций изменений в генах, согласно результатам нашей
работы, наибольший размер опухоли в среднем характерен для комбинации
аномального метилирования генов CDH1 и MLH1 (p-value 3,37*10
-6
). В случае
аномального метилирования гена CDH1 для уровней экспрессии 0,84, 0,9, 0,98
размер опухоли в среднем кратно больше, чем для остальных уровней экспрессии
гена MMP7, а также больше, чем для этих же уровней, но без аномального
метилирования гена CDH1 (p-value 0,00035). Опухоли наибольших размеров
характерны для комбинации обнаруженного аномального метилирования генов
CDH1, MLH1 и экспрессии гена MMP7 большей 0,83 (p-value 0,01).
По результатам нашего исследования аномальное метилирование гена CDH1
и MLH1 в опухолевой и неопухолевой тканях желудка является характерным для
III стадии (p-value 0,00014, p-value 0,016). В случае отсутствия аномального
метилирования гена CDH1 уровни экспрессии выше 0,73 характерны больше для
второй стадии онкологического заболевания. В случае наличия аномального
метилирования гена MLH1 уровни экспрессии выше 0,83 характерны для третьей
стадии онкологического заболевания (p-value 0,005). При отсутствии аномального
метилирования CDH1, MLH1 все пациенты с экспрессией гена MMP7 больше 0,73,
имели 2 стадию онкологического заболевания. При выявлении аномального
https://t.me/med1917
179
метилирования CDH1, MLH1 все пациенты с экспрессией гена MMP7 больше 0,83
имели 3 стадию онкологического заболевания (p-value 0,007).
Один из главных показателей, который изучался в данной научной работе, –
это выживаемость пациентов после различных объемов хирургического лечения
рака желудка и соотношение данных с результатами метилирования и экспрессии
генов. Пациенты с диагностированным аномальным метилированием гена CDH1
после гастрэктомии с «D2+» лимфаденэктомией живут дольше в среднем в 1,7 раз
(для медианы 1,7 раза), чем после резекции с «D2+» лимфаденэктомией (p-value
0,018). Пациенты с диагностированным аномальным метилированием гена MLH1
после гастрэктомии с «D2+» лимфаденэктомией живут дольше в среднем в 1,25
раза (для медианы 1,6 раза), чем после резекции с «D2+» лимфаденэктомией (p-
value 4,9*10
-5
). По результатам исследования получилось, что с уровнями
экспрессии гена MMP7 0,73, 0,83, 0,98 в среднем дольше живут пациенты, которым
была проведена гастрэктомия, а не резекция желудка (p-value 0,009). В случае
наличия аномального метилирования гена CDH1, MLH1 при гастрэктомии все
пациенты с уровнем экспрессии выше 0,83 имели общую выживаемость меньше 2-
х лет, а при резекции желудка большая часть пациентов не достигла годовой
выживаемости, (p-value 0,0007).
При наличии аномального метилирования CDH1 и отсутствии аномального
метилирования MLH1 все пациенты с гастрэктомией и резекцией желудка для
экспрессии гена MMP7, равной 0,98, имели общую выживаемость меньше 1 года
(р<0,01). При отсутствии аномального метилирования CDH1 и наличии
аномального метилирования MLH1 все пациенты (кроме одного человека) после
гастрэктомии и при экспрессии гена MMP7, равной 0,83, имели общую
выживаемость больше 1 года, а при резекции желудка меньше 1 года. С
экспрессией гена MMP7, равной 0,98, прожили меньше 1 года при обоих объемах
операции (р<0,01). При выявлении аномального метилирования CDH1, MLH1 вне
зависимости от экспрессии гена MMP7 и объема операции все пациенты имели
общую выживаемость меньше 1 года (р<0,01).
https://t.me/med1917
180
Согласно методу Каплана-Мейера, следует, что наименьшая выживаемость у
пациентов с наличием аномального метилирования для генов CDH1 и MLH1, а
также с экспрессией гена MMP7, равной 0,98, которым была выполнена резекция
желудка. ROC-анализ также подтвердил выдвигаемые теории нашего
исследования.
Выявлена высокая частота аномального метилирования генов CDH1 и MLH1
в окружающую опухоль слизистую, имеющую признаки кишечной метаплазии.
Можно сделать вывод о том, что высокая частота метилирования генов в
морфологически нормальной ткани, пограничной с опухолевой, косвенно
указывает на вовлеченность этой ткани в начало опухолевого процесс. Это требует
дополнительного контроля за данной категорией пациентов в послеоперационном
периоде.
Наличие аномального метилирования некоторых исследуемых генов можно
использовать в качестве дополнительных прогностических маркеров для
определения тактики ведения и прогноза заболевания в послеоперационном
периоде у больных, прооперированных по поводу диффузного рака желудка.
Получены достоверные данные, что метилирование генов CDH1 и MLH1,
экспрессии ММР7 достоверно возрастает с увеличением размера опухоли, а также
со степенью вовлеченности в онкологический процесс регионарных
лимфатических узлов. Следовательно, данные молекулярно-генетические маркеры
являются показателями негативного прогноза для диффузного рака желудка, так
как связаны с генерализацией опухолевого процесса и метастазированием в
лимфатические узлы.
В результате исследования экспрессионных маркеров нами было показано,
что экспрессия генов ММР7 была достоверно выше в опухоли (р<0,01) по
сравнению с пограничной неопухолевой, визуально интактной тканью желудка.
Кроме того, достоверное повышение экспрессии этих генов ассоциировано с
ростом опухолевого узла.
Одной из основных задач, поставленных в этом исследовании, являлась
оценка возможности и целесообразности определения молекулярно-генетических
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана