Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_212_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
41
2.2. Критерии отбора пациентов в исследование
Критерии включения и исключения пациентов в группу исследования
приведены в таблице 1.
Таблица 1 – Критерии включения и исключения пациентов группы исследования
Критерии включения
Критерии исключения
− Возраст пациента старше 18 лет
− Мужчины, женщины
− Пациенты с установленным диагнозом -
рак желудка
(стадии I – IIIC)
− Согласие пациента на участие в
исследовании, в том числе на возможное
проведение дополнительного метода
обследования — исследование
молекулярных маркеров в опухолевых и
неопухолевых образцах желудка
− Выполнение резекции желудка или
гастрэктомии с лимфодиссекцией в объеме
«D2+»
− Гистологически подтвержденный рак
желудка
− Возможность проведения молекулярно-
генетического исследования на полученных
образцах желудка
− Возраст пациента младше 18 лет
− Больные с генерализованными формами
рака желудка (стадия IV)
− Пациенты с первично-множественным
раком
− Декомпенсированные сопутствующие
заболевания
− Положительный край резекции после
хирургического лечения рака желудка
− Проведение химиотерапии или лучевой
терапии рака желудка
− Отказ пациента участвовать в
исследовании (либо юридическая
невозможность получения согласия на
участие), в том числе отказ на проведение
дополнительного метода обследования —
исследование молекулярных маркеров в
материале (проспективная часть)
− Отсутствие показаний к выполнению
оперативного вмешательства, либо наличие
противопоказаний, делающих невозможным
выполнение оперативного вмешательства
− Беременность, кормление грудью
Диагноз рак желудка у всех больных выявлен впервые, и до проведения
генетических исследований пациенты специализированного лечения не получали.
https://t.me/med1917
42
2.3. Характеристика групп клинического исследования
Всего в период с 2019 по 2023 гг. в Университетской клинической больнице
№1 Сеченовского Университета было прооперировано 176 пациентов с раком
желудка. Из них 50 пациентов, которые подходят по критериям отбора, включены
в исследование. Также включены 30 пациентов, проходивших лечение в
онкологическом отделении хирургических методов лечения ГБУЗ МО МОНИКИ
им. М. Ф. Владимирского. Всем пациентам была проведена биопсия опухолевой
ткани и морфологически неизмененной ткани желудка.
Всем пациентам было выполнено радикальное оперативное вмешательство:
гастрэктомия, субтотальная дистальная или проксимальная резекция желудка с
гистологически подтвержденными чистыми краями резекции (R0), и во всех
случаях была выполнена расширенная лимфодиссекция «D2+».
Из 80 проанализированных больных гастрэктомия была выполнен 55% (44
человека), резекция желудка была выполнена 45% (36 человек).
В таблице 2 представлена клиническая характеристика 80 пациентов,
вошедших в исследование.
Таблица 2 - Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование
Признак
Количество больных n=80 (100%)
Пол
− Муж
− Жен
− 50 (62,5%)
− 30 (37,5%)
Возраст
− <50
− 50–60
− >60
− 11 (13,75%)
− 42 (65%)
− 27 (31,25%)
Стадия
− IВ
− IIА
− IIВ
− IIIА
− IIIВ
− 11 (13,75%)
− 15 (18,75%)
− 27 (33,75%)
− 12 (15%)
− 8 (10%)
https://t.me/med1917
43
Продолжение таблицы 2
− IIIС
− 7 (8,75%)
Сопутствующие заболевания
− ИБС
− Артериальная гипертония
− Нарушения сердечного ритма
− Постинфарктный кардиосклероз
− ХОБЛ
− Другое
− 16 (20%)
− 11 (13,75%)
− 8 (10%)
− 7 (8,75%)
− 8 (10%)
− 4 (5%)
Метастазы в регионарные лимфоузлы
− нет
− N1
− N2
− N3
− 30 (37,5%)
− 17 (21,25%)
− 28 (35%)
− 5 (6,25%)
Степень дифференцировки опухоли
− G1
− G2
− G3
− перстневидные клетки
− 0
− 35 (43,75%)
− 31 (38,75%)
− 14 (17,5%)
Классификация по Lauren
− Интестинальный
− Диффузный
− 0
− 80 (100%)
Локализация опухоли
− Кардия
− Тело
− Антральный отдел
− Тело+антральный отдел
− 9 (11,25%)
− 44 (55%)
− 20 (25%)
− 7 (8,75%)
Размеры опухоли
− <2 см
− 2–4 см
− >4 см
− 12 (15 %)
− 29 (36,25%)
− 39 (48,75%)
Статус ECOG
− 0–1
− 2
− 3-4
− 68 (85 %)
− 12 (15%)
− 0
Среди 80 больных с диагнозом рак желудка, включенных в научную работу,
50 (62,5%) составляли мужчины и 30 (37,5%) составляли женщины.
Среди 30 образцов секционных желудков 16 (53,3 %) были взяты у мужчин и
14 у женщин (46,7%).
Возраст наблюдаемых пациентов — от 36 лет до 81 лет, в среднем составляет
52 года. Средний возраст больных основной группы составил 51,9±5,1;
контрольной — 52,4±4,9.
Распределение больных по полу и возрасту представлено ниже в таблице 3.
https://t.me/med1917
44
Таблица 3 - Распределение больных двух групп по полу и возрасту
Пол пациентов
Число пациентов
Возраст пациентов в годах
20–44
45–60
61–75
76–90
Женщины абс.
число (%)
44
8
23
10
3
Мужчины абс.
число (%)
66
10
35
16
5
Всего пациентов
абс. число (%)
110 (100%)
18
16,36%
58
(52,7%)
26
(23,6%)
8
(7,27%)
Сопутствующие заболевания были выявлены у 67,5% пациентов.
В основном встречались сердечно-сосудистые заболевания, которые
выявлены у 42 (52,5%) человек. Наиболее часто встречающиеся: 16 (20%)
пациентов с ишемической болезнью сердца, 11 (13,75%) — с артериальной
гипертензией I-III степени, 8 (10%) — с нарушением сердечного ритма, также у 7
пациентов (8,75%) был постинфарктный кардиосклероз с явлениями хронической
сердечной недостаточности (2–4 функционального класса). Также у пациентов
встречались болезни дыхательной системы: у 8 (10%) — хроническая
обструктивная болезнь легких, у 2 (2,5%) — бронхиальная астма в стадии
ремиссии. Другие сопутствующие заболевания: 5% — сахарный диабет 2 типа
компенсированный, ожирение, болезни почек или мочевыделительной системы и
другие.
Если сопутствующие заболевания были в стадии обострения, пациенты
проходили лечение в специализированном отделении — терапевтическом,
кардиологическом, пульмонологическом и др. Лечение проходило до момента
снятия острого периода и возможности проведения операции и
противоопухолевого лекарственного лечения. Также проводилась
предоперационная подготовка с учетом сопутствующих заболеваний.
Большинство пациентов 67 (83,75%), в связи с наличием сопутствующих
заболеваний, находятся на постоянной лекарственной терапии.
Кардиологические препараты (антиаритмические, противогипертонические
и т.д.) принимают 42 (52,5%), гормональные препараты по поводу заболеваний
щитовидной железы — 2 (2,5%), препараты для лечения сахарного диабета — 3
https://t.me/med1917
45
(3,75%), препараты для лечения бронхиальной астмы и хронической легочной
недостаточности — 10 (12,5%), другие препараты принимали 10 человек (12,5%).
В данной работе не проводился анализ связи влияния принимаемых
лекарственных средств пациентом и результатов метилирования, экспрессии генов.
Все пациенты, отобранные для участия в клиническом исследовании, имели
гистологически подтвержденный диффузный рак желудка:
умереннодифференцированные и низкодифференцированные аденокарциномы, а
также аденокарциномы с перстневидными клетками. Чаще всего это пациенты с
умеренно-дифференцированной аденокарциномой, менее чем у 40% пациентов —
низкодифференцированная аденокарцинома. Кишечная метаплазия вне опухоли
почти всегда отсутствовала [115] (Таблица 4).
Таблица 4 – Гистологический тип опухолей желудка у пациентов
Гистологический тип
Число пациентов
Число пациентов, %
Аденокарцинома с
перстневидными клетками
14
17,5
Низкодифференцированная
аденокарцинома
31
38,75
Умеренно-дифференцированная
аденокарцинома
35
43,75
Пациенты с перстневидными клетками рассматривались отдельно и с особым
вниманием, так как данный гистологический тип имеет агрессивное течение и
высокий риск метастазирования.
По степени дифференцирования опухоли распределение было следующим: с
высокодифференцированной аденокарциномой (G1) пациентов не было, так как
данный тип относится к кишечному типу, с умеренно-дифференцированной
аденокарциномой (G2) — 35(43,75%), с низкодифференцированной
аденокарциномой (G3) — 31 (38,75%), с аденокарциномой с перстневидно-
клеточными клетками — 14 (17,5%).
В группе исследования у пациентов было выявлено поражение
лимфатических узлов: N0 — отсутствие метастазов в регионарных лимфатических
узлах у 30 (37,5%) пациентов, N1 — поражение 1–2 регионарных лимфатических
https://t.me/med1917
46
узлов у 17 (21,25%), N2 — поражение 3–6 регионарных лимфатических узлов у 28
(35%), N3а — поражение 7–15 регионарных лимфатических узлов у 2 (2,5%), N3b
— поражение 3 (3,75%) (Таблица 5).
Таблица 5 - Поражение лимфатических узлов пациентов
Поражение регионарных
лимфатических узлов
Количество пациентов
Количество пациентов, %
N0
30
37,5
N1
17
21,25
N2
28
35
N3a
2
2,5
N3b
3
3,75
Локализацию опухоли определяли при выполнении
эзофагогастродуоденоскопии, в таблице 6 представлено распределение пациентов
в зависимости от локализации опухоли. Пациенты с тотальным поражением
желудка исключались из исследования, так как не было возможности взять
фрагмент слизистой с отступом от опухоли.
Таблица 6 – Распределение пациентов в зависимости от локализации опухоли
Локализация опухоли
Число больных, абс.ч.
Число больных, %
Тело желудка
44
55
Кардиальный отдел
9
11,25
Антральный отдел
20
25
Тотальное поражение
исключались
Тело желудка+антральный отдел
7
8,75
Также после операции при патологоанатомическом исследовании
определялся точный объем и глубина инвазии опухоли желудка, поражение
удаленных лимфатических узлов.
Объем опухоли определялся по формуле: V = π /6 × a × b × c = 0.52 × a × b ×
c в см
3
, где a= длина (в см), b = ширина (в см), c = толщина (в см). В случае опухолей
сложной формы необходимо непосредственное измерение объема. Для
правильного расчета объема площади поперечных сечений умножаются на
толщину среза и складываются (с учетом зазоров между сечениями).
https://t.me/med1917
47
Согласно результатам гистологических исследований всех удаленных
желудков пациентов, установлено: объем опухоли до 2,0 см отмечены у 12
пациентов (15%), в диапазоне от 2,0 до 3,0 см — у 29 пациентов (36,2%), от 3 до 7
см –— у 38 пациентов (47,5%) и более 7 см — у 1 пациента (1,25%) (Таблица 7).
Таблица 7 – Распределение пациентов по объему опухоли
Объем опухоли
Количество больных, абс.ч.
Количество больных,%
До 2,0 см
12
15
От 2 до 3 см
29
36,2
От 3 до 7 см
38
47,5
Больше 7 см
1
1,25
По стадиям распространения опухолевого процесса пациенты распределены
в соответствии с международной классификацией TNM 8 редакции (2017 год)
следующим образом:
I стадия (рТ1N0М0, рТ2N0М0) была диагностирована у 11 пациентов
(13,75%), IIА стадия (рТ1N1-3М0, рТ2N1-3М0) — у 15 больных (18,75%), IIB
стадия (рТ3N0М0, рТ4аN0М0) — у 27 пациентов (33,75%), III стадия (рТ3N1-3М0,
рТ4аN1-3М0) — у 27 больных (33,75%).
Пациенты с IVА стадией распространения опухолевого процесса
(рТ4bNлюбоеМ0) и с IVB (рТлюбоеNлюбоеМ1) были исключены из клинического
исследования.
В группу сравнения были включены пациенты, которые не имели
онкологического заболевания, причиной смерти были другие заболевания, не
связанные с онкологией (Таблица 8). При гистологическом исследовании образцов
из желудков подтверждалось отсутствие опухолевых клеток.
https://t.me/med1917
48
Таблица 8 - Причины смерти людей, у которых взяли фрагменты желудков
Причина смерти
Количество человек
Количество, %
ИБС, кардиосклероз
5
16,6
Отравление наркотиками
3
10
Алкогольная кардиомиопатия
1
3,3
Энцефалопатия, пневмония
1
3,3
ПИКС, ТЭЛА
3
10
ЧМТ, ушиб мозга
3
10
Аневризма аорты
1
3,3
ХОБЛ
2
2,5
Постинфарктный кардиосклероз
1
3,3
Атеросклеротический кардиосклероз
1
3,3
Отравление
1
3,3
Пневмония
3
10
Ишемический инфаркт головного мозг
1
3,3
Кардиогенный шок. ОИМ
1
3,3
Постинфарктный кардиосклероз
2
6,6
Цирроз печени, С
1
3,3
2.4. Классификации и шкалы, используемые в научной работе
Выбор тактики лечения для каждого пациента осуществлялся на
мультидисциплинарном консилиуме с участием химиотерапевта, хирурга,
радиолога, гистолога [33] на основании результатов дооперационного
обследования с определением клинической стадии заболевания и функционального
состояния больного. При необходимости привлекались другие специалисты. При
постановке стадии [33] заболевания важно опираться на современные
классификации и шкалы, которые повлияют на правильный выбор плана лечения.
В исследовании мы использовали нижеприведенные материалы.
1) Международная классификация по системе TNM (классификация
международного противоракового союза и Американского объединенного
комитета (UICC/AJCC), 8-е издание, 2017.
2) Международная классификации болезней (МКБ–10) [26].
С помощью данной классификации мы можем правильно описать
локализацию опухолевого процесса в желудке.
https://t.me/med1917
49
3) Международная гистологическая классификация эпителиальных
опухолей (ВОЗ, 2019).
Перед началом лечения всем пациентам проводилась биопсия с
обязательным гистологическим исследованием.
4) Гистологическая классификация рака желудка по Lauren (1965).
5) Японская классификация регионарных лимфатических узлов желудка. [6,
95].
6) Оценка общего состояния больного с использованием шкалы ECOG.
2.5. Характеристика методов обследования
Перед началом включения в исследование все пациенты были обследованы
согласно алгоритмам клинических рекомендаций. Анализировалась медицинская
документация, проводился сбор жалоб пациента с занесением информации в
медицинскую карту и базу данных исследования.
Далее проводился осмотр с пальпацией шеи и надключичных областей
(исключение метастаза Вирхова), пупка (исключение метастаза сестры Жозеф),
пальцевым исследованием прямой кишки у мужчин для исключения
метастазирования в параректальную клетчатку и бимануальным гинекологическим
осмотром женщин (исключение метастаза Крукенберга в яичниках и метастаза
Шницлера).
Выполнены лабораторные исследования: общий анализ крови с подсчетом
лейкоцитарной формулы; биохимический анализ крови с исследованием
показателей функции печени, почек, коагулограмма; общий анализ мочи;
исследование маркеров ВИЧ, гепатитов С и B, сифилиса. Выполнены определение
группы крови и резус фактора и уровня СА-72-4, РЭА, СА-19-9.
Проводилась рентгенография пищевода, желудка и двенадцатиперстной,
выполнялась эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с множественной биопсией
https://t.me/med1917
50
опухоли (не менее 6–8 участков) и подозрительных участков слизистой оболочки
желудка для гистологического исследования [33]. Визуализация поверхности
проводилась в белом свете при необходимости дополнялась осмотром в узком
спектре — синем (длина волны 415 нм) и зеленом (длина волны 540 нм) цветах
(Рисунок 3). Для качественного обследования и оценки точных границ
использовались технологии NBI (Narrow Band Imaging —– узкоспектральное
изображение) (Рисунок 4).
Рисунок 3 – Эзофагогастродуоденоскопия. Опухоль желудка
Рисунок 4 – Эзофагогастродуоденоскопия. Нормальная слизистая желудка
Технологии NBI (Narrow Band Imaging – узкоспектральное изображение).
Для предоперационного стадирования использовалось эндоскопическое УЗИ
(ЭндоУЗИ, эндосонография) (Рисунок 5).
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана