Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1663_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
1
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
образования «Российский национальный исследовательский медицинский
университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской
Федерации
На правах рукописи
Будзинский Станислав Александрович
РОЛЬ ВНУТРИПРОСВЕТНЫХ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА И ЕГО
ОСЛОЖНЕНИЙ
Специальность 14.01.17 – Хирургия
ДИССЕРТАЦИЯ
на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор
С.Г. Шаповальянц
Москва, 2019
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
Список сокращений ........................................................................................................ 5
Введение ........................................................................................................................... 7
ГЛАВА 1. Современные подходы к диагностике и лечению хронического
панкреатита ( обзор литературы) ................................................................................. 30
ГЛАВА 2. Клинический материал, методы исследования и оперативного лечения
....................................................................................................................................... 121
2.1 Клиническая характеристика больных ............................................................... 121
2.2 Методы обследования больных ........................................................................... 142
2.2.1 Лабораторная диагностика ................................................................................ 143
2.2.2 Инструментальные методы диагностики ........................................................ 144
2.3 Эндоскопические методы диагностики и лечения ............................................ 151
2.4 Эндоскопическая аппаратура и инструментарий .............................................. 159
2.5 Техника эндоскопических вмешательств у пациентов с ХП ............................ 163
2.6 Ведение больных после выполнения эндоскопических транспапиллярных
вмешательств по поводу ХП и его осложнений ...................................................... 199
2.6.1 Схема послеоперационного ведения пациентов после первичного
ретроградного вмешательства ................................................................................... 199
2.6.2 Схема и тактика ведения пациентов при проведении этапного
эндоскопического лечения стриктур панкреатических и внепеченочных желчных
протоков, а также свищей поджелудочной железы, развившихся на фоне
хронического панкреатита ......................................................................................... 200
2.6.3 Схема и тактика ведения пациентов после эндоскопического
трансмурального дренирования панкреатических ПК ............................................ 204
2.6.4 Схема и тактика ведения больных после удаления крупных эпителиальных
образований БСДК, послуживших причиной развития ХП ................................... 205
2.7 Оценка результатов лечения и статистическая обработка данных .................. 206
ГЛАВА 3. Результаты эндоскопического лечения хронического панкреатита на
фоне обструктивного поражения большого и малого сосочков ДПК ................... 210
3
3.1 Объем эндоскопических вмешательств при стенотических изменениях и
небольших интраампулярных образованиях БСДК и МСДК, послуживших
причиной развития хронического папиллопанкреатита ......................................... 211
3.2 Эндоскопические вмешательства при аденомах БСДК, послуживших
причиной развития ХП ............................................................................................... 219
3.3 Осложнения эндоскопических транспапиллярных вмешательств и их
коррекция при лечении больных с хроническим панкреатитом, возникшим на
фоне обструктивных поражений БСДК и МСДК .................................................... 225
3.4 Качественная оценка непосредственных результатов эндоскопического
лечения больных с хроническим панкреатитом, развившемся на фоне
обструктивного поражения БСДК и МСДК ............................................................. 232
3.5 Гистологическая верификация диагноза у пациентов с хроническим
панкреатитом, развившимся на фоне стенотических поражений БСДК и МСДК
....................................................................................................................................... 236
ГЛАВА 4. Результаты эндоскопического лечения осложнений хронического
панкреатита, развившихся на фоне выраженных структурных изменений
паренхимы и протоковой системы поджелудочной железы .................................. 239
4.1 Эндоскопическое транспапиллярное лечение обструктивных поражений
протоковой системы поджелудочной железы .......................................................... 240
4.2 Эндоскопические транспапиллярные вмешательства у больных с нарушением
целостности протоковой системы поджелудочной железы ................................... 259
4.2.1 Особенности эндоскопических транспапиллярных вмешательств в группе
больных со свищами ПЖ ............................................................................................ 263
4.2.2 Особенности эндоскопических вмешательств в группе больных с
панкреатическими псевдокистами ............................................................................ 272
4.3 Эндоскопические транспапиллярные вмешательства у больных с компрессией
билиарного тракта, развившейся на фоне хронического панкреатита .................. 279
4.4 Осложнения и летальность при эндоскопических вмешательствах у пациентов
с осложненным течением хронического панкреатита ............................................. 284
4
4.5 Качественная оценка непосредственных результатов эндоскопической
коррекции у больных с осложненным течением хронического панкреатита,
развившимся на фоне выраженных структурных изменений паренхимы и
протоковой системы поджелудочной железы .......................................................... 293
ГЛАВА 5. Тактика ведения пациентов с осложненным течением хронического
панкреатита после лечебных эндоскопических вмешательств .............................. 297
5.1 Этапное эндоскопическое лечение больных с осложненным течением
хронического панкреатита, развившимся на фоне выраженных структурных
изменений паренхимы и протоковой системы поджелудочной железы ............... 298
5.2 Хирургические методы лечения пациентов с осложненным течением ХП.... 310
ГЛАВА 6. Отдаленные результаты эндоскопического лечения пациентов с
хроническим панкреатитом и его осложнениями .................................................... 315
Заключение .................................................................................................................. 341
Выводы ......................................................................................................................... 360
Практические рекомендации...................................................................................... 363
Список литературы ..................................................................................................... 368
5
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
1Фр – единица измерения; cоответствует 0,33 мм
1 G – единица измерения, использующаяся для определения наружного
диаметра трубчатых (инъекционных, биопсийных) игл; 19 G соответствует
1,1 мм, 21 G - 0,8мм
БД – баллонная дилатация
БСДК – большой сосочек двенадцатиперстной кишки
ВЛ – вирсунголитиаз
ВЛЭ – вирсунголитоэкстракция
ВТ – вирсунготомия
ГЕА – гепатикоеюноанастомоз
ГПП – главный панкреатический проток
ДИ – доверительный интервал
ДНО – доброкачественное новообразование
ДПК – двенадцатиперстная кишка
ДЭЛ – дистанционная литотрипсия
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
КТ – компьютерная томография
ЛХЭ – лапароскопическая холецистэктомия
МЖ – механическая желтуха
МЛТ – механическая литотрипсия
МРТ – магнитно-резонансная томография
МРХПГ – магнитно-резонансная холангиопанкреатикография
МСДК – малый сосочек двенадцатиперстной кишки
НБД – назобилиарное дренирование
НД – нет данных
НПД – назопанкреатическое дренирование
ОП – острый панкреатит
ОПМП – острый постманипуляционный панкреатит
6
ОШ – отношение шансов
ПАС – панкреатикоабдоминальный свищ
ПДР – панкреатодуоденальная резекция
ПЕА – панкреатоеюноанастомоз
ПЖ – поджелудочная железа
ПК – псевдокиста
ППС – панкреатико-плевральный свищ
ПС – папиллостеноз
ПХЭС – постхолецистэктомический синдром
РДП – ретродуоденальная перфорация
СПЖ – свищ поджелудочной железы
СРС – саморасширяющийся стент
ТИП – тонкоигольная пункция
УЗИ – ультразвуковое исследование
ХЛ – холедохолитиаз
ХП – хронический панкреатит
ЦГС – цистогастростомия
ЦДС – цистодуоденостомия
ЭК – экстракция конкрементов
ЭПСТ – эндоскопическая папиллосфинктеротомия
ЭПТ – эндоскопическая папиллотомия
ЭРПГ – эндоскопическая ретроградная панкреатикография
ЭРХГ – эндоскопическая ретроградная холангиография
ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография
ЭУС – эндоскопическая ультрасонография
7
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы исследования. Одной из замых актуальных и не до
конца решенных проблем современной абдоминальной хирургии и
панкреатологии продолжает оставаться хронический панкреатит,
характеризующийся сложностями лечебной коррекции, равно как и
неблагоприятным прогнозом течения при отсутствии адекватной терапии. При
этом, за последние 25 лет отмечена общемировая тенденция к увеличению
заболеваемости острым и хроническим панкреатитом как у взрослых, так и у
детей более чем в 2 раза [729] . Если в 80-е годы XX века частота ХП составляла
3,5-4,0 на 100.000 населения, то к 2000 году заболеваемость им в Европе
составляла уже 4-8 случаев на 100.000 [167], а распространенность в России – 25
на 100.000 человек в год [15].
Основными причинами развития ХП, соотносящимися по своей частоте
примерно как 3:1, являются алиментарная и билиарная природа [4, 386, 644, 673].
Другими, более редкими (1 – 5%), но клинически не менее значимыми причинами
возникновения ХП являются: системные заболевания соединительной ткани,
бактериальные, вирусные и грибковые поражения, лекарственное воздействие,
травмы брюшной полости, наследственный фактор, аномалии строения ПЖ, а
также осложнения перенесенных хирургических и эндоскопических
вмешательств [14, 108, 358, 741].
Важное значение в патогенезе ХП имеют и перенесенные в анамнезе
приступы острого панкреатита [258, 387, 858].
Клиническая манифестация ХП достаточно разнообразна. Наиболее
частыми проявлениями являются рецидивирующий болевой синдром во время
обострения болезни [37, 155, 586], а так же признаки экзокринной или
эндокринной недостаточности [242, 567, 633]. При этом наиболее частой
причиной болевого синдрома является повышение давления в просвете
протоковой системы поджелудочной железы [781]. В то же время, у пациентов с
ХП возникновение боли нередко связано с экстрапанкреатическими причинами,
8
и, в первую очередь, – с сопутствующей билиарной и/или портальной
гипертензией [507, 586].
Являясь клинически наиболее чувствительным для пациентов, болевой
синдром при ХП оттесненяет на второй план зачастую более тяжелые и сложные
для коррекции экзокринные и эндокринные нарушения [85, 179, 582]. Так, первые
признаки панкреатической эндокринной недостаточности могут проявиться уже
через 5-6 лет от начала заболевания [315, 530, 679], а проявления экзокринной
недостаточности у 50% пациент через 10-12 лет от момента появления первых
симптомов хронического панкреатита [288, 607].
При этом большая часть осложнений ХП развиваются либо вследствие
нарушения целостности протоковой системы поджелудочной железы и
поступления панкреатического секрета за пределы органа (образование
псевдокист, наружных и внутренних панкреатических свищей), либо вследствие
обструкции разрастающейся фиброзной тканью прилежащих анатомических
образований и протоковых структур панкреатодуоденальной области
(непроходимость желчевыводящих протоков и ДПК, портальная гипертензия)
[182].
По данным крупных мультицентровых исследований, частота
формирования стриктур ГПП достигает 47-50%, вирсунголитиаза (вл) – 18 %, а
сочетания этих патологических состояний – 32% [689]. Именно на фоне
обструкции протоковой системы пж и возникает панкреатическая гипертензия,
приводящая к выраженному болевому синдрому. В этой связи исследователи
сходятся во мнении, что одной из первоочередных задач в лечении хронического
панкреатита является восстановление адекватного и полноценного дренирования
панкреатических протоков [782, 835].
В свою очередь, доля псевдокист (ПК) ПЖ в структуре осложнений ХП
колеблется, по данным большинства авторов, в диапазоне 20 -40% [21, 52, 383,
481].
Одним из самых грозных и тяжелых осложнений хронического панкреатита
являются свищи поджелудочной железы (СПЖ)
[
13,
21, 398, 554, 712]
.
9
Ос
новополагающими факторами, определяющими
развитие СПЖ, является
нарушение
целостнос
ти
протоковой
системы органа,
сопровождающееся
затруднением оттока
панкреатического сока
в ДПК, а наличие
п
роксимального
стеноза ГПП
расценивается как основная причина
поддержания
стойкого
характера свища, не
поддающегося
за
крытию
консервативными
методами [641,
806].
Особенно тяжелым клиническим течением и неблагоприятным прогнозом
характеризуются различные виды внутренних свищей с формированием
панкреатико-плевральной фистулы и развитием панкреатогенного плеврита [276,
278], либо возникновением панкреатико-абдоминального соустья,
сопровождающегося нарастанием поступления панкреатического секрета в
свободную брюшную полость [21, 64, 497]. Не менее сложным течением
характеризуются внутренние фистулы между панкреатическими протоками и
различными отделами желудочно-кишечного тракта (тонкая и толстая кишка)
[235, 491], а также желчевыводящими протоками [227, 672].
Наконец, еще одним серьезным и достаточно частым осложнением течения
ХП является развитие стриктур дистальных отделов билиарного тракта на фоне
его компрессии увеличенной в размере головкой поджелудочной железы или
крупными панкреатическими ПК [11, 48, 873]. Частота подобной окклюзии
желчного дерева при ХП варьируется, по данным разных авторов, от 3 до 46% и,
не будучи устраненной, приводит к таким серьезным, а зачастую и фатальным
клиническим проявлениям, как острая механическая желтуха, холангит,
печеночноклеточная недостаточность, билиарный цирроз и др. [21, 47, 112, 784].
Признаки дуоденального стеноза на фоне сдавления ДПК со стороны
выраженно увеличенной в размерах ПЖ, которые приводят к нарушению пассажа
пищи по верхним отделам ЖКТ и существенно ухудшают прогноз течения
заболевания, встречаются реже и отмечаются у 4-5% пациентов с ХП [47, 179].
Такие осложнения, как тромбоз и псевдоаневризмы селезеночной или
верхне-брыжеечной вены, а также другие сосудистые мальформации, таящие в
себе риск развития портальной гипертензии и тяжелых внутренних кровотечений,
10
у больных с ХП встречаются достаточно редко – их частота не превышает 2%
[461, 571].
Известно также, что ХП является заболеванием, потенциально опасным в
плане возможного озлокачествления и именно на его фоне возникает более 5%
опухолей ПЖ [17, 64, 383, 648, 670].
В настоящее время современные инструментальные и лабораторные методы
исследования в большинстве случаев дают возможность не только заподозрить
либо установить наличие у пациента ХП, но и определить основные тенденции
клинического течения заболевания и его осложнений [44, 60].
Чувствительность и специфичность большинства лабораторных методов
исследования (измерение уровня панкреатических ферментов, тест Лунга,
секретин – холецистокининовый тест, исследование кала на наличие
панкреатических ферментов и др.) превышают 90% [506, 547]. С целью оценки
экзокринной недостаточности у пациентов с ХП активно проводится
количественное и качественное клинико-лабораторное исследование кала, PABA-
тест и дыхательный тест [211, 289].
Подтверждение эндокринной недостаточности у пациентов с ХП
достигается известными рутинными исследованиями, к которым относятся
определение уровня сахара крови натощак, а также пероральный тест
толерантности к глюкозе, определение сахара крови, инсулина и C-пептида [392,
505].
Решающее значение для доскональной и всесторонней оценки состояния
паренхимы и протоковой системы ПЖ, в настоящее время имеют лучевые методы
исследования: трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ),
компьютерная томография (КТ), магнитнорезонансная томография (МРТ) с
холангиопанкреатикографией (МРХПГ), эндоскопическая ультрасонография
(ЭУС) и ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ).
Трансабдоминальное УЗИ является первичным и базовым методом
диагностики ХП, показатели чувствительности и специфичности которого,
однако, составляют, по данным литературы, в среднем 60 и 71 %, соответственно
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана