Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1663_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
231
Все виды осложнений эндоскопических вмешательств в группе пациентов с
хроническим панкреатитом, развившимся на фоне стенозирующих изменений
БСДК и МСДК, а также варианты их коррекции и исходы представлены в таблице
3.5.
Таблица 3.5 – Осложнения эндоскопического лечения хронического
папиллопанкреатита. Варианты их коррекции и исхода
Вид
осложнения
Тип
Операции
Степень
осложнени
я
Срок
развити
я
(сутки)
Способ
лечения
Срок
лечени
я
(сутки)
Исход
ОПМП
ЭПСТ+ВТ
Легкая
1
Консервативное
4
выздоровлен
ие
ОПМП
ЭПСТ+ВТ
Средняя
1
Консервативное
9
выздоровлен
ие
ОПМП
ЭПСТ+ВТ
Средняя
1
Стентирование
ГПП
5
выздоровлен
ие
ОПМП
ЭПСТ
Средняя
1
Стентирование
ГПП
3
выздоровлен
ие
Кровотечен
ие
ЭЭ ДНО
Легкая
3
комбинированн
ый
эндоскопически
й гемостаз
3
выздоровлен
ие
Кровотечен
ие
Папиллэктом
ия
Средняя
2
комбинированн
ый
эндоскопически
й гемостаз
5
выздоровлен
ие
Кровотечен
ие
ЭПСТ
Тяжелая
1
комбинированн
ый
эндоскопически
й гемостаз
3
Летальный
Кровотечен
ие
+
перфорация
ДПК
ЭЭ ДНО
Средняя
И/о
комбинированн
ый
эндоскопически
й гемостаз
+клипирование
дефекта ДПК
7
выздоровлен
ие
232
3.4 Качественная оценка непосредственных результатов эндоскопического
лечения больных с хроническим панкреатитом, развившемся на фоне
обструктивного поражения БСДК и МСДК
При оценке непосредственных результатов эндоскопического лечения
больных с хроническим папиллопанкреатитом хорошие результаты были
получены в 151 (90,4%) случае. В данную группу вошли все наблюдения
полноценной и успешной декомпрессии панкреатических протоков, приведших к
положительной клинической динамике заболевания и при отсутствии различных
осложнений их проведения.
В свою очередь, удовлетворительными были признаны результаты лечения
у 13 (7,8%) больных, у которых выполнить эндоскопические вмешательства,
направленные на возобновление адекватного оттока панкреатического сока, в
полном объеме не удалось (6). При этом данные пациенты отмечали
определенный положительный клинический эффект даже после неполного объема
проведенных ретроградных манипуляций, заключавшийся в снижении болевого
синдрома. К данной категории также были отнесены 7 пациентов с развившимися
осложнениями эндоскопических транспапиллярных вмешательств, выполненных
в полном запланированном объеме. При этом их коррекция заключалась в
проведении комплексной консервативной терапии и выполнении повторных
эндоскопических процедур, а исходом являлось выздоровление.
Наконец, результаты лечения были расценены как неудовлетворительные в
3 (1,8%) случаях. В эту группу вошли 2 пациента с сохранением клинических
проявлений панкреатической гипертензии и ХП на фоне технической
невозможности проведения полноценной декомпрессии ГПП, а также 1 больной с
осложнением в виде рецидивного кровотечения тяжелой степени из области
ЭПСТ, приведшего к летальному исходу.
Непосредственные результаты эндоскопического транспапиллярного
лечения пациентов с ХП, развившимся на фоне обструктивного поражения БСДК
и МСДК, продемонстрированы в таблице № 3.6.
233
Таблица 3.6 – Непосредственные результаты эндоскопического
траснпапиллярного лечения больных с хроническим папиллопанкреатитом (n –
167)
Результаты
N (%)
Хорошие
151 (90,4%)
Причины неудач
Удовлетворительные
Невозможность полноценного дренирования
протоковой системы ПЖ при положительной
клинической динамике
13 (7,8%)
6
Осложнения эндоскопических транспапиллярных
вмешательств, купированные консервативно
или эндоскопическим способом
7
Неудовлетворительные
Невозможность полноценного дренирования
протоковой системы ПЖ при отсутствии
положительной клинической динамики
3 (1,8%)
2
Летальный исход на фоне осложнения
эндоскопической операции (кровотечения)
1
При этом крайне важной была оценка причин невозможности полноценной
эндоскопической ретроградной декомпрессии панкреатических протоков,
имевшей место в 8 (4,8%) случаях, а также решение вопроса о дальнейшем
лечении этих пациентов.
При оценке данной категории больных стало очевидным, что выполнить
канюляцию ГПП после предварительно проведенной ЭПСТ не удалось в 4
наблюдениях по причине выраженных стенотических изменений устья
Вирсунгова протока на фоне ПС (3) и небольшого интраампулярного образования
(1). Еще в 2 случаях у больных после проведения электроэксцизии крупной ДНО
БСДК и папиллэктомии по схожим показаниям также не удалось
катетеризировать Вирсунгов проток с целью последующего выполнения
профилактического панкреатического стентирования. В другом наблюдении
после выполнения эндоскопической электроэксцизии крупного эпителиального
образования БСДК при проведении прецизионного осмотра области операции с
выполнением хромоскопии и ЭРХГ было выявлено, что образование удалено
нерадикально и распространяется на терминальный отдел холедоха, а также
полностью перекрывает область предполагаемой локализации устья ГПП. Более
того, в данном случае при последующем проведении гистологического
234
исследования было установлено, что не полностью удаленная неоплазия является
тубулярно-ворсинчатой аденомой с высокой степенью дисплазии (2-3) и
единичными локусами малигнизации, что потребовало решения вопроса о
радикальном хирургическом вмешательстве. Наконец, в 1 наблюдении неудача
имела место при аномалии строения ПЖ на фоне Pancreas Divisum, когда при
наличии выраженных рубцовых изменений сфинктерного аппарата МСДК также
не удалось провести инструменты в просвет Санториниевого протока и
выполнить его декомпрессию, несмотря на предварительно проведенную
надсекающую папиллотомию МСДК.
Важно, что в 6 (75,0%) из 8 наблюдениях даже на фоне частичного
дренирования панкреатических протоков пациенты отметили существенное
снижение болевого синдрома в послеоперационном периоде. Учитывая
положительную клиническую динамику, а также отсутствие грубых изменений
паренхимы и протоковой системы ПЖ, эти больные были выписаны с
рекомендациями проведения консервативной терапии для дальнейшего
динамического наблюдения.
Хирургическое же лечение было рекомендовано лишь в 2 (25,0%) случаях
при нерадикальном удалении крупной аденомы БСДК с локусами малигнизации,
а также пациенту с наличием выраженной дилатации (до 7,5 мм) ГПП и
увеличением головки ПЖ на фоне немногочисленных мелких (до 2-3 мм)
конкрементов в паренхиме органа. Показательно, что именно в этих наблюдениях
после проведения эндоскопических вмешательств больные не отмечали
уменьшения клинических проявлений и, в первую очередь, снижения болевого
синдрома.
В обоих случаях были выполнены хирургические операции в следующем
объеме: пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция по поводу
малигнизированного эпителиального образования БСДК и наложение ПЕА при
хроническом калькулезном панкреатите и выраженной дилатации ГПП.
Послеоперационных осложнений у этих больных не было.
235
Причины технических неудач полноценного транспапиллярного
дренирования протоковой системы ПЖ у пациентов с хроническим
папиллопанкреатитом, варианты проведенных им оперативных эндоскопических
вмешательств, а также виды их дальнейшего лечения представлены в таблице 3.7.
Таблица 3.7 – Причины технических неудач полноценной эндоскопической
декомпрессии панкреатических протоков и варианты дальнейшего лечения
хронического папиллопанкреатита (n – 8)
Причины
технических
неудач
Объем
эндоскопических
операций
Клинический результат
Дальнейшее лечение
Положитель
ная динамика
Отсутствие
положитель
ной
динамики
Консервативн
ое+
наблюдение
Хирургичес
кие
операции
Невозможно
сть ВТ
ЭПСТ+попытка
ВТ
3 (*)
1
3
1(**)
Невозможно
сть
папиллотоми
и МСДК
ЭПСТ +
надсекающая
ЭПТ МСДК
1
1
Невозможно
сть
стентирован
ия ГПП
ЭЭА/папиллэкто
мия
2
1
2
1 (***)
N
6 (75,0%)
2 (25,0%)
6 (75,0%)
2 (25,0%)
(*) – в том числе при вмешательствах разбитых на 2 этапа; (**) – ПЕА – в случае
хронического калькулезного панкреатита и выраженной дилатации ГПП; (***) – ПДР при
наличии локусов малигнизации в толще эндоскопически нерадикально удаленного
эпителиального образования БСДК.
Статистическая обработка данных таблицы 3.7:
p (1/2) = 0,350
p (1/3) = 0,559
p (2/3) = 0,505
236
3.5 Гистологическая верификация диагноза у пациентов с хроническим
панкреатитом, развившимся на фоне стенотических поражений БСДК и
МСДК
Как было указано выше, забор материала для последующего
гистологического исследования, полученного в результате биопсии из области
операции или полного удаления эпителиального образования, был выполнен у 121
(72,5%) пациента из исследуемой группы.
При проведении морфологического исследования было выявлено, что
наиболее частой причиной обструкции БСДК и МСДК, приведшей к развитию
хронического папиллопанкреатита, являлись различные ДНО БСДК (72), доля
которых в исследуемой группе составила 59,5%. В свою очередь, явления
склероза и фиброза гистологически были диагностированы у 40 (33,1%) из 121
пациента, а признаки воспаления, характерные для папиллита – у 9 (7,4%). При
этом среди образований БСДК наиболее часто, в 35 (48,6%) случаях, встречались
различные виды аденом, а самыми редкими являлся аденомиоз – 4 (5,6%)
наблюдения. Показательно, что среди всех аденом Фатерова сосочка
превалировали тубулярно-ворсинчатые, встретившиеся 19 случаях, тубулярные
же и, особенно, ворсинчатые поражения встречались реже – в 12 и 4 наблюдениях
соответственно.
Результаты гистологического исследования материала, полученного при
транспапиллярных вмешательствах по поводу хронического папиллопанкреатита
представлены в таблице 3.8.
Крайне важным аспектом для принятия тактических решений о дальнейшем
ведении пациентов с аденомами БСДК, послужившими причиной возникновения
хронического папиллопанкреатита и оперированных эндоскопическим способом,
являлось определение степени дисплазии их желез.
237
Таблица 3.8 – Результаты морфологического исследования,
характеризующие патологические изменения БСДК и МСДК, послужившие
причиной развития хронического папиллопанкреатита (n – 121)
Патологические изменения
N (%)
Папиллостеноз
– в том числе стеноз МСДК
40 (33,1%)
[ДИ=26,1%; 42,7%]
– 2
Доброкачественные
образования БСДК
Аденома
– тубулярная
– тубулярно-
ворсинчатая
– ворсинчатая
72 (59,5%)**
[ДИ=50,6%;67,8%]
35 (48,6%)*
[ДИ=37,4%;59,9%]
– 12
– 19
– 4
Гиперпластический
полип
21 (29,2%)
[ДИ=19,9%;40,5%]
Железисто-
фиброзный полип
12 (16,7%)
[ДИ=9,8%; 26,9%]
Аденомиоз
4 (5,6%)
[ДИ=2,2%; 13,4%]
Хронический папиллит
9 (7,4 %)
[ДИ= 4,0%; 13,5%]
* – статистически значимо чаще встречаются доброкачественные образования БСДК
[ДИ=50,6%;67,8%] в сравнении с папиллостенозом [ДИ=26,1%; 42,7%] и хроническим
папиллитом [ДИ=4,0%; 13,5%]; ** – структуре доброкачественных образований БСДК
статистически значимо чаще встречаются аденомы БСДК.
Полученные в результате гистологического исследования результаты были
следующими: признаков дисплазии не было выявлено в 14 (40,0%) случаях,
легкая степень дисплазии определена в 17 (48,6%) наблюдениях, а тяжелая – в 4
(8,6%). При этом у 1 (2,8%) пациента из последней группы были выявлены
локусы высокодифференцированной аденокарциномы.
Варианты диспластических изменений желез эпителия у пациентов с
верифицированными аденомами БСДК представлены на рисунке 3.10.
238
Рисунок 3.10 – Степень дисплазии желез эпителиальных образований БСДК при
морфологическом исследовании материала, полученного из аденом БСДК у
пациентов с хроническим папиллопанкреатитом (n – 35)
При этом немаловажно, что во всех 6 наблюдениях, когда гистологический
диагноз аденомы был установлен в результате забора биоптатов после ЭПСТ (или
ЭПСТ и ВТ), а не при полном удалении эпителиальных образований БСДК, при
морфологическом исследовании высокой степени дисплазии желез выявлено не
было. В данной группе больных имело место отсутствие признаков дисплазии у 4
пациентов и I степень данных изменений – у 2 больных.
14 (40%)
17 (48.6%)
3 (8.6%)
1 (2.8%)
Отсутствие дисплазии
Дисплазия I степени
Дисплазия II-III степени
Дисплазия III степени с
локусами малигнизации
239
ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ОСЛОЖНЕНИЙ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА, РАЗВИВШИХСЯ НА
ФОНЕ ВЫРАЖЕННЫХ СТРУКТУРНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ПАРЕНХИМЫ И
ПРОТОКОВОЙ СИСТЕМЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Самым сложным и дискутабельным вопросом эндоскопической коррекции
проявлений ХП, требующим дальнейшего изучения, является эндоскопическое
лечение пациентов с различными видами осложнений основного заболевания на
фоне выраженных изменений как протоковой системы ПЖ, так и паренхимы
органа.
Таких больных в проведенном исследовании было 174. В данную группу
вошли 65 (37,3%) пациентов с обструкцией протоковой системы ПЖ при наличии
ее стриктур (42), конкрементов (8) или сочетании обоих факторов (15), 68 (39,1%)
больных с дефектами стенки панкреатических протоков, приведших к развитию
различных видов СПЖ (52) и формированию крупных ПК (16), а также 41 (23,6%)
пациент со стриктурами дистальных отделов общего желчного протока,
возникших на фоне их компрессии со стороны увеличенной в размерах ПЖ.
Показательно, что в большинстве случаев данным больным требовалось
выполнение нескольких эндоскопических вмешательств. Более того, пациентам
со стриктурами ГПП, панкреатическими свищами и, в ряде случаев, при
сдавлении холедоха ПЖ, у которых данный малоинвазивный подход был выбран
в качестве окончательного метода коррекции, было показано проведение этапного
лечения. Таким образом, совокупно всем 174 пациентам было выполнено 612
различных видов эндоскопических транспапиллярных и трансмуральных
вмешательств. При этом, в большинстве наблюдений – 116 (66,7%) пациентам –
требовалось проведение ретроградных лечебных манипуляций как на протоковой
системе ПЖ, так и на билиарном тракте. В то же время, в 43 (24,7%) случаях
технической невозможности (27) или отсутствия острой клинической
необходимости проведения вмешательств на панкреатических протоках (16)
эндоскопические процедуры затрагивали исключительно внепеченочные желчные
240
протоки. Помимо этого, в группе больных с панкреатическими ПК в 11 (6,3%)
наблюдениях выполнялись дренирующие операции через стенку верхних отделов
желудочно-кишечного тракта, а в 4 (2,3%) случаях при наличии
верифицированной связи протоковой системы и ПК ПЖ потребовался
комбинированный транспапиллярный и трансмуральный доступ.
4.1 Эндоскопическое транспапиллярное лечение обструктивных поражений
протоковой системы поджелудочной железы
Эндоскопическая попытка дренирования панкреатических протоков у
пациентов на фоне их обструкции была предпринята в нашем исследовании у всех
65 больных данной группы. Общепринятым подходом являлось применение
эндоскопической коррекции сформировавшихся на фоне ХП стриктур ГПП или
Санториниевого протока, вирсунголитиаза или сочетания обоих патологических
изменений. При невозможности или неэффективности данного подхода решался
вопрос об альтернативных методах лечения и, в первую очередь, о выполнении
радикальной хирургической операции.
Способы лечения пациентов с ХП на фоне выраженных обструктивных
изменений панкреатических протоков представлены в таблице 4.1.
Таблица 4.1 – Варианты лечения пациентов с ХП на фоне выраженных
обструктивных поражений протоковой системы ПЖ (n – 65)
Эффективность
эндоскопических
вмешательств
Количество
больных
Окончательное
лечение
Дальнейшее
хирургическое
лечение
Дальнейшее
консервативное
лечение
Успешное
эндоскопическое
дренирование
44 (67,7%)
30 (46,1%)
14 (21,6%)
-
Неудачное
эндоскопическое
дренирование
21 (32,3%)
-
16 (24,6%)
5 (7,7%)
ВСЕГО
65 (100,0%)
30 (46,1%)
30 (46,2%)
5 (7,7%)
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана