Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1663_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
171
Рисунок 2.28 – Выполнение вирсунготомии (эндофото)
У ряда пациентов, у которых объем вмешательства ограничивался именно
выполнением ЭПСТ и ВТ, однако риск развития постманипуляционного
панкреатита расценивался как высокий, завершающим этапом операции было
выполнено профилактическое панкреатическое стентирование (n – 3). Данная
манипуляция заключалась в проведении струны в просвет ГПП и установке по
ней панкреатикодуоденального дренажа небольшой длины (2-5 см) и диаметра
(1,8-2,1 мм) и была направлена на осуществление адекватного оттока
панкреатического секрета из ПЖ на фоне развития послеоперационного отека
устья ГПП. Удаление стентов производилось через 3-7 суток после вмешательства
во время контрольной дуоденоскопии с помощью полипэктомической петли или
эндоскопического захвата щипцами типа «крысиный зуб» с последующим
извлечением через канал эндоскопа.
В случаях наличия мелких конкрементов (2-6 мм) при отсутствии стриктур
панкреатических протоков, предпринимали попытку их эндоскопического
удаления посредством ревизии ГПП корзинкой Дормиа или (при выраженной
дилатации Вирсунгова протока) ревизионным баллончиком (n-12), что
продемонстрировано на рисунке 2.29.
172
А Б
А – панкреатикограмма, Б – эндофото
Рисунок 2.29 – Удаление вирсунголитов с помощью корзинки Дормиа
При выявлении крупных вирсунголитов (более 8 мм) в единичных
наблюдениях проводилось несколько сеансов дистанционной экстракорпоральной
литотрипсии посредством прицельного наведения на РГ-позитивные конкременты
и их дробления с применением от 3500 до 7200 импульсов при напряжении 96 Kv
и интенсивности 55 м Па. При этом удавалось добиваться полной фрагментации
конкрементов диаметром до 13 мм (рисунок 2.30).
А Б
173
В
А – Рг-вид вирсунголитов до выполнения ДЛТ, Б – Рг – картина после 1 сеанса
ДЛТ, В – Рг – картина после 3 сеансов ДЛТ
Рисунок 2.30 – Экстракорпоральная дистанционная литотрипсия
Также в 2 случаях при удалении крупных камней ГПП проводилась их
механическая внутрипротоковая литотрипсия или баллонная дилатация устья
ГПП. Первая из этих манипуляций осуществлялась посредством фиксации
конкрементов в корзинчатый захват с последующим проведением по нему
металлического кожуха, фиксацией вирсунголита между ним и прочными
струнами самой корзины и дробления камней с использованием специальной
рукоятки (рисунок 2.31). Вторая же выполнялась по аналогии с баллонной
дилатацией области ЭПСТ при удалении крупных конкрементов внепеченочных
желчных протоков.
В случаях выявления стриктур протоковой системы ПЖ эндоскопические
манипуляции с целью декомпрессии панкреатических протоков начинались с
бужирования области сужения (n-67). В качестве бужей использовали как
специализированные инструменты (конически суженные в дистальных отделах
механические дилататоры Гиннена или Сохендры), так и другие эндоскопические
инструменты (проводящие струны, катетеры, папиллотомы, корзинки Дормиа,
назопанкреатические дренажи и пр.).
174
А Б
А – захват конкремента, Б – непосредственно проведение литотрипсии
Рисунок 2.31 – Механическая литотрипсия при крупных панкреатических
конкрементах (панкреатикография)
При этом бужирование стриктур протоковых систем ПЖ позволяло
расширить их просвет в области сужения лишь до размеров, не превышающих
диаметр биопсийного канала, то есть не более 3,8 мм. В связи с этим в
большинстве наблюдений данная процедура являлась лишь первичным способом
воздействия на стриктуру, который применялся при выраженных сужениях
панкреатических протоков и невозможности одномоментного проведения стента
или баллонного дилататора выше стриктуры (рисунок 2.32).
А Б
А – эндофото, Б – панкреатикография
Рисунок 2.32 – Бужирование стриктуры ГПП
175
Именно поэтому после бужирования области рубцового сужения в
некоторых случаях производилась баллонная дилатация, применение которой
позволяло расширить область окклюзии в зависимости от размера баллона до 4-10
мм на протяжении 2-5 см (n-20). Техника данной методики заключалась в
следующем. В супрастенотические отделы панкреатического протока по катетеру
или пластиковому проводнику устанавливалась рентгенконтрастная пластиковая
струна диаметром 0,035 или 0,025 дюйма с атравматическим кончиком. После
этого катетер или проводник извлекали и по оставшейся в просвете протоковой
системы струне на уровень окклюзии под рентгенологическим контролем
проводили катетер с баллоном в спавшемся состоянии для последующей
дилатации. На фоне панкреатикографии под рентгенологическим контролем
баллон устанавливался на уровне стриктуры. При этом адекватность
расположения инструмента определялась по рентгенконтрастным меткам,
имеющимся на его обоих концах. После этого при помощи механического
компрессора под контролем манометра производилось нагнетание в баллон 50%
контрастного вещества (триомбраст, урографин, верографин или омнипак).
Давление в баллоне повышали постепенно, тем самым избегая «взрывной»
дилатации, опасной в плане возможной перфорации стенки панкреатического
протока. Первоначально создавали давление в 1,5 атм. и только после этого, при
необходимости, до 4 атм. При заполнении баллона контрастным веществом
отчетливо определялось формирование рентгенологической «талии баллона» (он
приобретал форму «песочных часов»). Давление в баллоне выдерживалось на
достигнутом уровне в течение 60 –120 сек. При этом отмечалось постепенное
частичное или полное расправление «талии». Именно визуализация ее
исчезновения, а также возможность проведения раздутого баллона в
супрастенотические отделы панкреатических протоков свидетельствовали об
успешной дилатации (рисунок 2.33)
176
А Б
А – проведение дилатационного баллона в просвет ГПП (эндофото). Б –
дилатация стриктуры ГПП в проекции головки ПЖ. Рг-талия баллона указана
стрелкой (панкреатикограмма)
Рисунок 2.33 – Баллонная дилатация стриктуры ГПП
Для достижения стойкого расширения стриктуры, при котором баллон
свободно проходил в супрастенотические отделы ГПП, обычно требовалось 2-3
сеанса дилатации с постепенным увеличением давления в баллоне.
После выполнения баллонной дилатации контраст из баллонного катетера
аспирировали при помощи компрессора и извлекали баллонный катетер через
инструментальный канал дуоденоскопа.
В большинстве наблюдений после проведения бужирования стриктуры
ГПП с возможным дополнением ее баллонной дилатацией была получена
возможность относительно легкого проведения инструментов с
супрастенотические отделы панкреатических протоков. Более того, при наличии
выраженной супрастенотической дилатации была возможна ревизия дистальных
отделов протоков ПЖ с помощью корзинчатых захватов Дормиа или ревизионных
баллончиков (диаметр в расправленном состоянии 8-12 мм). При этом во время их
прохождения в расправленном виде через область сужения осуществляли
рентгенологический контроль эффективности первичной дилатации области
рубцовой окклюзии.
177
Исключение составляли пациенты с нарушением целостности стенки
протоков ПЖ, поскольку в ряде случаев даже после расширения нижележащей
области окклюзии инструменты проходили через область дефекта за пределы
протоковой системы. Однако, используя технические приемы, заключающиеся в
изменении кривизны и положения инструментов, а также примененяя различные
виды струн, в большей части наблюдений удавалось преодолеть и это
препятствие.
Таким образом, в результате расширения стриктуры посредством
бужирования и, при необходимости, баллонной дилатации появлялась
техническая возможность установки в панкреатический проток пластикового
эндопротеза выше препятствия, а при наличии панкреатических свищей –
дистальнее области дефекта стенки с целью создания временного каркаса,
предупреждающего рецидив рубцового сужения и истечение панкреатического
сока (n-78).
Техника выполнения панкреатического стентирования заключалась в
следующем: струна-проводник располагалась в просвете протоковой системы ПЖ
выше стриктуры таким образом, чтобы сохранялся достаточный запас ее длины
выше препятствия для предотвращения случайной миграции из протока при
дальнейших манипуляциях. При этом струна удерживалась в требуемой позиции
при помощи подъемника инструментального канала дуоденоскопа с постоянным
рентгенологическим и эндоскопическим контролем ее положения (рисунок 2.34).
А
178
Б В
А – схема, Б – рентгенологическая картина при стриктуре Вирсунгова протока на
уровне тела ПЖ, В – рентгенологическая картина при дефекте стенки ГПП в
проекции перешейка ПЖ
Рисунок 2.34 – Техника панкреатического стентирования – установка струны в
ГПП
Далее в случае большого диаметра стента (> 7 Фр) по струне выше области
обструкции устанавливался более жесткий пластиковый катетер для проведения
по нему протеза как по проводнику (рисунок 2.35).
А Б
А – схема, Б – рентгенологическая картина
Рисунок 2.35 – Техника панкреатического стентирования – проведение по струне
за область окклюзиии/или дефекта стенки панкреатического протока жесткого
проводника
179
После этого по установленному проводнику – направителю либо сразу по
ранее проведенной струне (при малом диаметре панкреатикодуоденальных
дренажей – 5 и 7 Фр) стент проводился выше области сужения при помощи
поступательных движений вперед пластиковым толкателем. При этом
осуществлялся визуальный контроль за тем, чтобы дистальный конец
дуоденоскопа находился непосредственно у БСДК для предотвращения миграции
проводящей системы струна-проводник в просвет ДПК, а также выхода эндоскопа
в желудок.
Особенно тщательно под РГ-наведением контролировалось положение
стента относительно области окклюзии и, в случаях наличия СПЖ, зоны дефекта
стенки панкреатических протоков. Проксимальная часть дренажа должна была
располагаться выше стриктуры и/или фистулы не менее чем на 1 см, а дистальная
часть эндопротеза с крылом – фиксатором выступать в ДПК на 1-1,5 см. После
достижения требуемого положения стента из эндоскопа извлекался сначала
проводник со струной, а затем толкатель (рисунок 2.36).
А Б
180
В
А – схема, Б – рентгенологическая картина, В – эндофото
Рисунок 2.36 – Техника панкреатического стентирования – завершение
адекватного панкреатикодуоденального протезирования
При затруднении проведения протезов через слишком узкие или извитые
рубцовые стриктуры в 9 случаях выполнялась временная установка
назопанкреатических дренажей минимального диаметра (5 Fr-1,8 мм), которые
практически осуществляли функцию пролонгированной механической дилатации
(рисунок 2.37). После этого через 3-5 дней процедура их замены на стент
большего диаметра обычно проходила без серьёзных технических трудностей.
Рисунок 2.37 – Установка назопанкреатического дренажа (рентгенологическая
картина)
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана