Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1663_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
71
связано с переориентацией от преимущественно хирургического лечения к
малоинвазивным вмешательствам, включающим в первую очередь
эндоскопические методики. В то же время в случае невозможности применения
малоинвазивной коррекции до настоящего времени достаточно широкое
распространение сохранили и хирургические дренирующие вмешательства. При
этом сейчас предпочтение отдают лапароскопическим методам [477, 615, 630,
791].
Так, в крупном обзоре 2007 года M. Aljarabah и соавторы указывают, что
технический успех возможен в 98,3% случаев лапароскопического лечения ПК
ПЖ при частоте осложнений 4,2% и летальности 0%. При этом частота рецидива
ПК в сроки наблюдения до 2 лет составила лишь 2,5% [128].
Лечение свищей ПЖ является одной из самых сложных клинических
проблем современной панкреатологии. При этом основным и обязательным
является комплексный подход, заключающийся в применении консервативных и
хирургических методик. Первоначально при наличии неполных СПЖ и
отсутствии осложнений показано проведение консервативных мероприятий,
заключающихся в минимизации отделения панкреатического секрета, тщательной
регулярной санации свищевого хода и связанных с ним полостей ПЖ или
сальниковой сумки, а так же гигиене кожного покрова вокруг свищевого хода [23,
33, 871]. При таком подходе в большинстве случаев удается добиться
многократного снижения объема свищевого отделяемого [569]. В случаях же
отсутствия клинического эффекта в течение 1-2 месяцев после начала
консервативного лечения пациентам показано выполнение радикальной
хирургической коррекции посредством дистальной или корпоро-каудальной
резекции ПЖ вместе со свищевым ходом либо с помощью различных видов
внутренних дренирующих вмешательств на протоковой системе ПЖ
(панкреатикоеюно-, фистулоеюно- или фистулогастростомия) [96, 557, 591, 778].
При этом стоит отметить, что при высокой эффективности хирургического
лечения данной категории больных, достигающей 85-90 %, частота осложнений и,
особенно, летальности также сохраняются к настоящему времени на достаточно
высоком уровне и составляют 15-26 и 6-10% соответственно [176, 246, 276, 831].
72
Важно, что при хирургической коррекции ХП далеко не всегда применяется
лишь один метод хирургического пособия. Иногда специалисты используют
комбинированные вмешательства, дополняя основной объем процедуры
дренирующими и резекционными пособиями на органах панкреатобилиарной
зоны [21, 37, 40, 58, 59, 66, 74, 80, 87].
В целом, исчезновение или существенное снижение выраженности болевого
синдрома у оперированных по поводу ХП больных, по данным большого числа
исследований сильно варьируется, но зачастую достигает 90% в течение
нескольких лет наблюдений [129, 180, 181, 189, 212, 323, 332, 378, 412, 434, 598,
706, 769, 841]. Данные мировой литературы о корреляции хирургического
лечения и снижения болевого синдрома при ХП представлены в таблице 1.9.
Таблица 1.9 – Место хирургического лечения в снижении болевого
синдрома при хроническом панкреатите (данные мировой литературы)
Автор
N
Вид операции
Срок
наблюдения
(мес.)
Исчезновение
болевого
синдрома (%)
Beger and Büchler
141
Дуодено-сохраняющая
резекция головки ПЖ
42
77
Lankisch et al.
70
Различные операции
72
57
Adams et al.
62
Продольный ПЕА
76
42
Frey and Amikura
50
Резекция головки ПЖ с
продольным ПЕА
6
34
Hakaim et al.
50
Продольный ПЕА (56%)
62
30
Резецирующие операции
(20%)
Хирургическое дренирование
ПК ПЖ (24%)
Büchler et al.
15
Дуодено-сохраняющая
резекция головки ПЖ
6
40
16
Пилоросохраняющая
операция Уипла
6
75
Fleming and Williamson
40
Тотальная панкреатэктомия
42
79
Izbicki et al.
Дуодено-сохраняющие резекции головки ПЖ
20
Операция Бергера
18
95
22
Операция Уипла
18
94
Stapleton and Williamson
52
Проксимальная ПДР
54
80
Amikura et al.
69
ПЕА
>6
75
11
ПЕА + резекция головки
ПЖ
>6
90
37
Дистальная резекция ПЖ
>6
80
13
Операция Уипла
>6
65
73
Продолжение таблицы 1.9
Beger et al.
303
Дуодено-сохраняющая
резекции головки ПЖ
68
88
Berney et al.
68
Различные резецирующие
операции
76
62
White et al.
24
Тотальная панкреатэктомия
6
82
Nealon and Matin
124
ПЕА
81
86
29
Дистальная резекция ПЖ
81
67
46
Органосохраняющая
резекция головки ПЖ
81
91
Sakoforas et al.
31
Дистальная резекция ПЖ
80
49
Hutchins et al.
84
Дистальная резекция ПЖ
34
48
В то же время существует целый ряд факторов, не позволяющих
полноценно и объективно оценить эффективность хирургического лечения в
коррекции болевого синдрома при ХП и сравнить многочисленные результаты
различных исследований:
1. Само понятие «снижение интенсивности» боли достаточно субъективное,
поскольку нет единой и общепринятой аналоговой шкалы.
2. Спектр наиболее часто применяемых в разных исследованиях
хирургических вмешательств достаточно вариабелен, что существенно затрудняет
возможность сравнения их результатов.
3. Несмотря на однозначный вред продолжения злоупотребления алкоголем
у пациентов, перенесших хирургические вмешательства по поводу ХП, ряд
авторов полагает, что даже в этой группе больных нельзя достоверно утверждать,
что является первопричиной рецидива болевого синдрома – неразрешенный
алиментарный агент или последствия проведенного хирургического лечения.
4. Результаты хирургической коррекции у больных с ХП во многом зависят
от сроков наблюдения за подобными пациентами.
Показательную оценку корреляции результатов хирургического лечения по
поводу болевого синдрома у пациентов с ХП с видом поражения ПЖ, типом
хирургического вмешательства и сроками наблюдения демонстрируют
результаты исследования Taylor R. и соавторов [789]. Основные результаты этой
работы представлены в таблице 1.10.
74
Таблица 1.10 – Коррекция болевого синдрома у пациентов с хроническим
панкреатитом в зависимости от вида хирургического лечения и сроков
послеоперационного наблюдения [789]
Срок наблюдения
ПДР
Панкреатоеюностомия
Дистальная резекция
ХП алиментарного генеза
6 месяцев
92%
87%
60%
2 года
74
53
39
5 лет
71
54
26
Идиопатический ХП
6 месяцев
50
80
77
2 года
50
60
46
5 лет
33
60
20
Крайне важно и то, что примерно в 20-40% случаев в результате
хирургического лечения ХП и его осложнений не удается достичь стойкого
положительного эффекта, что требует повторных вмешательств [692, 705, 802].
Обычно подобные неутешительные результаты связаны с сохранением
воспалительного процесса, который имеет место в 58% наблюдений [38, 542].
Кроме того, хирургическое лечение у пациентов с ХП далеко не всегда может
ликвидировать уже возникшие хронические изменения ПЖ [800], а экзокринная
панкреатическая недостаточность после дренирующих хирургических операций
нарастает в 55-63% случев [100, 671]. Так спустя пять лет после наложения ПЕА в
более чем 50% случаев был отмечен рецидив болевого синдрома при
прогрессивно нарастающей экзокринной недостаточности [342]. Более того,
результаты ряда исследований демонстрируют, что даже после выполнения
панкреатэктомии по поводу ХП примерно в 30% наблюдений сохраняется
достаточно выраженный болевой синдром [186, 394, 683].
Наконец, бесспорным является тот факт, что, являясь единственным
радикальным методом, хирургическое лечение остается технически трудными, а
показатель осложнений и летальности колеблется от 18 до 53% и от 0,5 до 25%
для резецирующих операций [25, 42, 280] и от 3 до 9% и от 0,5 до 4 %,
соответственно для дренирующих [7, 20, 86, 425].
При этом наиболее частым и грозным из послеоперационных осложнений
является несостоятельность ПЭА, на фоне которого летальные исходы
75
отмечаются примерно в 20% случаев [514, 626]. Частота возникновения
послеоперационных панкреатических свищей в хирургии поджелудочной железы
также достаточно велика и варьируется, по данным литературы, от 9 до 14% [469,
540, 675, 720]. Так, International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS)
сообщает о том, что при оценке результатов хирургических вмешательств с 2005
по 2013 гг у 2955 больных, послеоперационные СПЖ возникли в 403 случаях
(13,6%) [377].
На протяжении долгих лет многие специалисты пытались разработать
комплекс профилактических технических подходов и мероприятий с целью
снижения частоты данного тяжелого осложнения. Однако результаты
большинства подобных работ оказывались не слишком обнадеживающими и
демонстрировали, что однозначного способа существенно сократить его
встречаемость в настоящее время не предложено [486, 651, 723, 850].
Отдаленные результаты и осложнения хирургического лечения ХП по
данным мировой литературы представлены в таблице 1.11 [443, 568, 682, 692, 705,
762, 802].
Таблица 1.11 – Отдаленные результаты и осложнения хирургического
лечения ХП (данные мировой литературы)
Авторы
N
Срок
наблюде
ния
(мес)
Болевой синдром (%)
Недостаточность ПЖ
в п/о период (%)
Осложне
ния (%)
До
операции
После
операции
Экзо
Эндо
Martin et al.
45
52
70
8
78
46
38
Traverso and
Kozarek
57
42
НИ
14
77
54
НИ
Rumstadt et al.
134
100
НИ
44
24
12
11
Sohn et al.
96
56
88
20
55
41
35
Sakorafas et al.
105
78
63
11
43
48
32
Jimenez et al
72
42
86
54
70
11
39
Riediger et al.
109
56
83
37
63
48
17
76
Таким образом, неоднозначные результаты хирургического лечения в
отдаленные сроки наблюдения, достаточно высокий процент ранних и поздних
осложнений, а также показатели летальности, довольно длительные сроки
госпитализации и дополнительные финансовые расходы на адекватную
заместительную терапию в последние десятилетия стимулировали интенсивные
исследования для поиска новых лечебных процедур, снижающих интенсивность
болевого синдрома и предотвращающих функциональные ухудшения у пациентов
без хирургической операции.
Малоинвазивное лечение хронического панкреатита. По мере развития
и широкого внедрения в клиническую практику современных лучевых
технологий (УЗИ, КТ, МРТ), интервенционной радиологии и эндоскопии, начиная
с 80-х годов XX века все большую популярность и востребованность стали
приобретать различные малоинвазивные методики лечения хронического
панкреатита и, в первую очередь, его осложнений [37, 46, 89, 97, 108, 233, 603].
Однако стоит признать, что в настоящее время имеется относительно небольшое
количество рандомизированных исследований, оценивающих не только
непосредственные, но и отдаленные результаты подобного лечебного подхода
[284, 506, 513, 380].
Исторически первой «точкой приложения» малоинвазивных методик в
лечении ХП явились чрескожные вмешательства при панкреатических ПК.
Наружное дренирование псевдокист ПЖ получило большое распространение в
1980-х годах, когда оно на какое-то время стало «золотым стандартом»
первичного лечения данного осложнения ХП [1, 135, 188, 492, 601].
Суть вмешательства заключалась в установке в просвет псевдокисты
наружного дренажа диаметром до 2,6-3,1 мм (8-10 Фр) под УЗИ или КТ
контролем с последующим его удалением через 1-2 месяца или, в случае
прекращения поступления содержимого кисты наружу, в течении 5 суток. Данная
методика являлась достаточно эффективной в лечении ПК ПЖ, однако имела
целый ряд ограничений и противопоказаний для изолированного применения.
Так, ее не рекомендовалось выполнять при наличии в просвете кисты
77
геморрагического содержимого или детрита, а в случае выявленной связи кисты с
протоковой системой ПЖ был необходим комбинированный подход к лечению,
заключающийся в дополнительной малоинвазивной декомпрессии
панкреатических протоков. В то же время при выполнении подобных процедур
существовал достаточно высокий риск инфицирования полости кисты, дренажная
трубка имела тенденцию к обструкции и создавала дискомфорт для больного, а в
случае недостаточного предоперационного обследования пациентов при наличии
связи с кистой ГПП риск рецидива заболевания в отдаленные сроки наблюдения
превышал 50% [370, 393].
Ряд исследований демонстировал достаточно высокую эффективность
внутреннего чрескожного дренирования, которое заключается в пункции
передней брюшной стенки и передней стенки желудка под контролем УЗИ или
КТ с дальейшим проведением иглы под РГ и эндоскопической навигацией в
полость псевдокисты через заднюю стенку желудка и установку стента типа
«double-mushroom» диаметром до 3,1 мм (10 Фр) [188]. Выполнение подобного
цистогастрального дренирования позволяет создать каркасное соустье между
псевдокистой и просветом желудка. После установки данного типа стентов через
2-3 месяца требуются повторные эндоскопические вмешательства, направленные
на извлечение дренажей.
Однако подобные подходы к лечению псевдокист обладают целым рядом
недостатков. Так, в случаях наличия сообщения ПК с панкреатическими
протоками чрескожное дренирование требует длительного лечения с частой
заменой дренирующих трубок [1], при этом результат все равно часто оказывается
неэффективным [599]. Кроме того, доказано, что расположение дренажей дольше
1 месяца существенно повышает риск инфицирования кисты, которое встречается
в 12 – 48% случаев, а совокупная частота осложнений данного варианта лечения
может достигать 60-71% [198, 350].
Учитывая это, в наши дни показания к чрескожному дренированию ПК ПЖ
достаточно ограничены, и его целесообразно использовать только в случаях
наличия уже инфицированной псевдокисты, либо при слишком тяжелом
78
соматическом состоянии пациента, когда проведение хирургического и даже
эндоскопического лечения ему противопоказано [320].
Эндоскопическое лечение ХП и его осложнений. Пожалуй, самым
перспективным и постоянно развивающимся направлением в лечении данной
категории больных являются эндоскопические ретроградные методики.
Благодаря своей высокой эффективности и малой инвазивности (частота
осложнений и летальности транспапиллярных манипуляций варьируется от 3% до
9% и от 0 до 0,5% соответственно), эндоскопическая терапия стала широко
использоваться как первичное лечебное вмешательство, в первую очередь у
пациентов с абдоминальными болями, вызванными обструкцией главного
панкреатического протока [117, 298, 545, 574, 782, 785, 835].
Аналогично хирургическому лечению, цели эндоскопических
транспапиллярных вмешательств состоят в том, чтобы произвести декомпрессию
панкреатического протока при его обструкции и тем самым добиться снижения
болевого синдрома, а также выполнить необходимые лечебные манипуляции при
осложнениях ХП.
Таким образом, показаниями для эндоскопических вмешательств при
хроническом панкреатите и его осложнениях являются следующие:
– папиллостеноз и опухолевидные образования БСДК, нарушающие отток
панкреатического сока в просвет ДПК [117, 373, 650, 820];
– конкременты главного панкреатического протока [255, 354, 583];
– изолированные стриктуры Вирсунгова и Санториневого протоков [254,
340, 782, 835];
– наружные и внутренние свищи поджелудочной железы [286, 298, 818,
847];
– кисты и псевдокисты, расположенные парадуоденально либо в
ретрогастральном пространстве [395, 847];
– сдавление общего желчного протока [395, 450, 847];
– аномалии строения протоковой системы ПЖ (Pancreas divisum),
приводящие к развитию рецидивирующего панкреатита [396, 459, 795].
79
Согласно данным мировой литературы применение изолированных ЭПСТ
и/или ВТ при ХП имеет относительно ограниченные показания. Данный объем
вмешательств целесообразен лишь при наличии стенозирования терминального
отдела ГПП за счет папиллостеноза или небольшого интраампулярного
доброкачественного образования, а также на фоне дисфункции сфинктера Одди
[259, 310, 437, 742].
Так, ряд исследований указывает, что при наличии клинико-
инструментальной картины ХП без выявленных стриктур ГПП и ВЛ выполнение
ЭПСТ и ВТ позволяет добиться улучшения в 60-64% случаев при сроках
наблюдения от 1,5 до 6,5 лет [340, 623, 784]. При этом важным требованием
является отсутствие выраженных изменений паренхимы ПЖ, выявленных при
предварительном обследовании. В случаях же наличия других патологических
изменений ГПП данный объем вмешательства является недостаточным для
радикального лечения и несет в себе высокий риск возникновения острого
постманипуляционного панкреатита (6.5%-35%) [405, 623].
Эндоскопическое лечение вирсунголитиаза. По мнению большинства
исследователей, эндоскопические ретроградные вмешательства по поводу
вирсунголитиаза (ВЛ) должны выполняться в сочетании с предварительной
литотрипсией, поскольку попытки литоэкстракции конкрементов диаметром
более 5 мм без предшествовавшего дробления имеют гораздо более низкую
результативность при большем количестве осложнений. По данным мировой
литературы, эффективность подобного комплексного подхода после
предварительной эндоскопической папиллосфинктеротомии и вирсунготомии
достаточно высока. По мнению многих авторов, дистанционная литотрипсия
(ДЛТ) успешно выполнима в 55-99% случаев, а полная санация панкреатических
протоков от вирсунголитов достигается в 42-85% [218, 244, 530, 583, 785].
При этом крупное исследование японских специалистов, посвященное
комбинированному малоинвазивному лечению ВЛ, отмечая его высокую
эффективность (фрагментация камней в 92,4% случаев и уход клинической
симптоматики в 91,1% наблюдений) и невысокую частоту осложнений (6,3%),
80
подчеркивают, что рецидив заболевания в течении 44 месяцев наблюдения был
выявлен у 22% больных [421]. Схожие данные приводят и другие группы авторов:
эффективность дробления конкрементов в 97% и 90,8% случаев, полное удаление
вирсунголитов и их фрагментов в 56% и 72,4% наблюдений, соответсвенно при
рецидиве ВЛ и болевого синдрома в течении 36 месяцев наблюдения у 30%
пациентов [408, 777].
Интересные результаты по лечению ВЛ демонстрирует крупное
исследование из Индии, в котором при оценке ближайших результатов
комплексного лечения (срок наблюдения 24-60 мес) было выявлено, что болевой
синдром был ликвидирован полностью в 68,7% случаев, а существенно
уменьшился еще в 25,4% при рецидиве ВЛ у 14% больных. При оценке же
отдаленных результатов (более 60 мес) оказалось, что болевой синдром
отстутствовал в 60,3% наблюдениях, его интенсивность была невысока – в 35,7%
при рецидивном возникновении конкрементов ГПП в 22,8% случаев [786].
При этом существует мнение, указывающее на необязательность
проведения повторного эндоскопического вмешательства при успешном
выполнении экстракорпорального дробления вирсунголитов. Это обусловлено
тем, что мелкие фрагменты раздробленных камней и белковые преципитаты
могут отходить в просвет ДПК самостоятельно при условии предварительно
проведенной ВТ [295, 421, 627, 733].
Обращает на себя внимание тот факт, что результаты различных
рандомизированных исследований, сравнивающих возможности хирургического
и комплексного малоинвазивного лечения ВЛ достаточно противоречивы. Ряд
авторов указывает на существенно лучшие результаты традиционной
хирургической коррекции, в то время как другие, отмечают отсутствие
достоверной разницы в результате двух вариантов терапии. Данный диссонанс,
требующий дополнительного анализа, представлен в таблице 1.12 [220, 285, 303].
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана