Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1663_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
81
Таблица 1.12 – Сравнение эффективности хирургического и комплексного
малоинвазивного (ДЛТ + ВЛЭ) лечения вирсунголитиаза (на основании ряда
рандомизированных исследований)
Dite, 2003
Cahen, 2007
Dumonceau, 2007
Метод лечения
ВЛЭ
ПЕА
ДЛТ+ВЛЭ
ПЕА
ДЛТ+ВЛЭ
ПЕА
N
36
36
19
20
29
26
Срок наблюдения (лет)
5
6
4
Снятие болевого синдрома (%)
- полное
15
34
16
40
55
58
- частичное
46
52
16
35
НД
НД
Показательно, что оцененный на основании трех крупных исследований
риск послеоперационных осложнений и летальность после сочетанного
применения ДЛТ и ЭРХПГ составил 5,8% и 0,05% соответственно [421, 777, 785].
Интересные результаты приводит группа китайских ученных. Согласно их
исследованию, включившему в себя 634 пациента, подвергнутых 1470 сеансам
ДЛТ, основными факторами риска возникновения осложнений после
комбинированной малоинвазивной методики лечения ВЛ являются аномалии
строения ПЖ и срок от начала заболевания. Менее значимыми, но важными
показателями являются мужской пол, сахарный диабет и стеаторея в анамнезе.
При этом показательно, что частота осложнений уменьшается в зависимости от
количества проведенных сеансов вмешательства: после первой процедуры – 9,8%,
а после второй – уже 5,4% при общей частоте осложнений 6,7% [531].
Альтернативные методы дробления вирсунголитов, представленные
контактной внутрипротоковой лазерной или электрогидравлической
литотрипсией, еще 10 лет назад демонстрировали менее оптимистичные
результаты. Их эффективность, по данным большинства исследований,
составляла 47-83% [238, 397, 501, 574].
Однако в последнее десятилетие по мере совершенствования
эндоскопической и литориптической аппаратуры появился ряд публикаций,
указывающих на более высокую эффективность подобного подхода к лечению ВЛ
[152, 282, 359, 619, 642, 865]. Так, Attwell A.R. приводит данные о технической
возможности проведения пероральной панкреатикоскопии с последующей
82
лазерной или электрогидравлической литотрипсией в 91,3% наблюдений при
частоте осложнений менее 10%. При этом авторы указывают, что через 18
месяцев наблюдения отсутствие рецидива болевого синдрома и ВЛ было
отмечено в 74% случаев [151].
Более того, в мировой литературе встречаются весьма любопытные и
оригинальные предложения использования подобных методик
вирсунголитотрипсии. Так, ряд специалистов выполнили успешное дробление
камней ГПП посредством электрогидравлической литотрипсии через просвет
предварительно установленного в ГПП СРС [137, 191, 206, 612, 619, 743]. Другие
авторы указывают на возможность выполнения контактной литотрипсии
посредством проведения лазерного или электрогидравлического волокна через
просвет катетера [402, 704].
Попытки же эндоскопического удаления ВЛ без предшествующей
фрагментации тем или иным способом могут предприниматься только в
отношении камней менее 5 мм, располагающихся в проксимальных отделах ГПП,
и при условии обязательного выполнения ЭПСТ и ВТ. При несоблюдении этих
требований результативность эндоскопических процедур крайне низка и
составляет менее 10% [583, 715]. При этом внутрипротоковая транспапиллярная
механическая литотрипсия должна быть предпринята лишь после отрицательных
результатов либо технической невозможности проведения ДЛТ или других видов
контактного дробления панкреатических конкрементов. Ее эффективность
составляет 50-75%, при том, что в мировой литературе имеется ряд сообщений о
достаточно высокой частоте осложнений данной методики [796].
Нельзя не отметить возможность эндоскопического ретроградного
извлечения ВЛ даже в крайне сложных клинических ситуациях, например, после
ранее выполненных операций на верхних отделах ЖКТ, в том числе и на ПЖ. В
данных наблюдениях существенную помощь оказывает применение энтероскопов
и специализированного инструментария [638, 867].
Японские специалисты описывают единичные случаи успешного
консервативного лечения хронического калькулезного панкреатита после
83
выполнения ЭПСТ, ВТ и панкреатического стентирования посредством
применения препарата триметадион с хорошими результатами в течении 9 лет
наблюдения, заключающимися в существенном уменьшении количества
кальцификатов, практически полном исчезновении болевого синдрома и
существенном улучшении эндокринной функции ПЖ [149].
В целом, основываясь на результатах ряда рандомизированных и
мультицентровых исследований, можно сделать вывод, что факторами,
способствующими успешному разрешению ВЛ в санации панкреатического
дерева, являются наличие единичных конкрементов при их локализации в
максимально проксимальных отделах ГПП [303, 421, 531, 583].
Эндоскопическое лечение стриктур ГПП. Основополагающим
эндоскопическим методом коррекции стриктур ГПП является панкреатическое
стентирование. Впервые транспапилярное панкреатикодуоденальное
дренирование было выполнено в 1979 году немецким специалистом N. Soеhendra
[761]. И с тех пор по мере накопления клинического материала подобная
эндоскопическая транспапиллярная процедура нашла широкое применение в
лечении помимо ХП таких патологических состояний, как острого билиарного
панкреатита [293, 869], острого постманипуляционного панкреатита [39, 471], а
также в качестве профилактики возникновения острого панкреатита после
эндоскопических транспапиллярных вмешательств [243, 523].
Технический алгоритм выполнения панкреатического стентирования в
настоящее время является общепринятым и включает в себя несколько базовых
принципов:
− Обязательным является выполнение ЭПСТ и ВТ [202, 426, 828, 834].
При этом, по данным некоторых авторов предварительная ЭПСТ должна быть
произведена только в случаях наличия холангита или механической желтухи,
расширении общего желчного протока более 12 мм или в случае технически
сложного селективного доступа к ГПП [479];
− Перед выполнением панкреатического стентирования обязательно
проведение механической и/или баллонной дилатации стриктуры ГПП [495, 619,
84
799, 879], а также в ряде случаев при выраженной ангуляции ГПП в области
сужения – назопанкреатического дренирования сроком на 1-3 суток с целью
расправления области деформации [880];
− Предпочтительным является установка пластиковых стентов
максимального диаметра (10 Фр) или нескольких эндопротезов на срок не менее 1
года с проведением планового этапного рестентирования через 2-3 месяца [267,
318, 689, 828] или по требованию [340]. Установка стентов меньшего диаметра
приводит к существенному (до 3-4 раз) увеличению количества госпитализаций
для выполнения рестентирования в связи с их ранней инкрустацией [717, 879];
− Возможности саморасширяющихся металлических стентов (СРС) в
лечении стриктур ГПП не столь велики, как в лечении поражений билиарного
тракта бластоматозного генеза. Предварительные исследования показывают, что
временное размещение полностью покрытых СРС является безопасным и
позволяет устранить стриктуры Вирсунгова протока в большинстве наблюдений,
однако к настоящему времени накоплено недостаточно информации,
оценивающей отдаленные результаты подобного лечения [585, 637, 716].
− В случаях технической невозможности проведения панкреатических
стентов через БСДК при наличии выраженной окклюзии ГПП возможно и
показано стентирвоание дорзальной части панкреатического протока через МСДК
[502, 766].
− Оценка результатов стентирования и решение тактического вопроса о
завершении этапного лечения стриктур ГПП заключается в оценке срока
эвакуации контрастного вещества после панкреатикографии (не более 2 минут),
отсутствии признаков окклюзии в области ее первичной локализации, а также в
свободном проведении инструментов диаметром 2,8 мм (6 Фр) и более через зону
ранее выявленного сужения [758].
По данным большого количества исследований панкреатическое
стентирование при стриктурах ГПП на фоне ХП технически выполнимо в 85% –
98% наблюдений [261, 340, 689, 758, 834]. При этом купирование болевого
синдрома в самые ближайшие сроки после успешного выполнения
85
эндопротезирования и в течении 37 – 72 месяцев наблюдения, по данным
большой серии ретроспективных исследований, отмечается у 65% -95%
пациентов [202, 245, 267, 396, 426, 588, 795, 828, 834]. Характерно, что в
большинстве работ рекомедуется в случаях рецидива болевого синдрома вновь
проводить повторную коррекцию посредством эндоскопических вмешательств.
Так, результаты контрольного обследования 100 пациентов через 2 года
после завершения эндоскопического лечения стриктур ГПП продемонстрировали,
что после удаления стентов в 70% наблюдений болевого синдрома не было, В
свою очередь Wilcox M. И соавторы сообщают, что в результате обобщения 15
работ, посвященных эндоскопической терапии у более чем 1500 пациетов со
стриктурами ГПП при сроке наблюдения от 8 до 72 месяцев хорошие результаты
были выявлены в диапозоне от 31 до 100% наблюдений [845].
В то же время другие авторы призывают относиться к эндоскопическому
транспапиллярному стентированию в качестве окончательного лечения при ХП с
острожностью, указывая на высокую частоту осложнений ретроградных
вмешательств, прогрессирование протоковых изменений ПЖ на фоне
эндоскопической терапии, имеющее место у 36% пациентов, а также высокую
частоту сохранения болевого синдрома после эндоскопических процедур,
достигающую, по данным некоторых авторов, 77% [234, 309, 725].
Кроме этого, доказано, что стентирование на непродолжительный срок
(менее 6 месяцев) обладает гораздо меньшей эффективностью в радикальном
лечении стриктур ГПП нежели дренирование Вирсунгова протока сроком на 1 год
или более [148, 496]. В то же время, по результатам ряда исследований, даже
после длительного стояния стентов рецидив болевого синдрома наблюдался в
36% -48% случаев после завершения лечения при сроке наблюдения более 2 лет
[106, 611, 689, 844].
Однако необходимо признать, что отдаленные результаты
эндоскопического панкреатического стентирования по поводу стриктур ГПП на
фоне ХП до конца не изучены, хотя в ряде наблюдений оценка состояния больных
осуществлялась в течении 2-12 лет после завершения лечения. При этом
86
клиническое благополучие, проявляющееся в стойком снижении болевого
синдрома, увеличении массы тела и улучшении питания, наблюдалось у 75-87%.
Как непосредственные, так и отдаленные результаты целого ряда исследований,
посвященных эффективности панкреатического стентирования у пациентов со
стриктурами ГПП, возникшими на фоне ХП, приведены в таблице 1.13.
Таблица 1.13 – Результаты транспапилляного панкреатического
стентирования у пациентов с наличием стриктур ГПП, развившихся на фоне ХП
(данные мировой литературы)
Автор
N
Диам
етр
стент
ов
(Фр)
Срок
наблюдени
я (мес)
Непосредств
енные
хорошие
результаты
(%)
Отдаленые
хорошие
результаты
(%)
Необходимост
ь
хирургическо
й коррекции
(%)
Cremer, 1991
75
10
37
94
НД
15
Binmoeller, 1995
93
5-10
39
74
65
26
Ponchon, 1995
23
10
14
74
52
15
Smits, 1995
49
10
49
82
82
6
Boerma, 2000
16
7-10
51
69
58
28
Rosh, 2002
478
5-10
59
84
67
12
Morgan, 2003
25
5-8,5
НД
65
НД
НД
Vitale, 2004
89
5-10
43
83
68
12
Gabrielli, 2005
22
5-8,5
72
55
45
27
Eleftheriadis, 2005
100
8.5-10
69
70
62
4
Ishihara T., 2006
20
10
21
95
90
НД
Costamagna, 2006
19
8,5-10
38
95
84
0
Weber, 2007
17
7-11,5
24
89
83
НД
Nguyen-Tang, 2010
7-11.5
14-69
65-95
52-90
4-26
В подавляющем большинстве случаев специалисты рекомендуют
выполнять панкреатическое стентирование при лечении ХП и его осложнений
пластиковыми стентами. Использование СРС является не до конца изученным и
достаточно противоречивым техническим подходом. Так, ряд исследований,
оценивавших возможность лечения стриктур ГПП с использованием частично
покрытых СРС, показал, что данный вариант стентирования, также как и в
случаях с доброкачественными стриктурами желчных протоков, неприемлем в
связи с выраженными трудностями удаления подобных дренажей [295]. Кроме
того, в одном наблюдении было продемонстрировано, что через 6 месяцев после
87
установки частично покрытых СРС произошла их окклюзия за счет
гиперпластических именений слизистой в области непокрытой части дренажа
[629].
В то же время имеется ряд исследований, в которых использовали
кратковременную установку в ГПП различных типов полностью покрытых СРС.
Так, в 2003 году группа японских авторов представила достаточно
обнадеживающие результаты экспериментального исследования на собаках [861].
Однако клинические данные, имеющиеся в мировой литературе представляются
достаточно неоднозначными. Например, в исследовании Sauer B., из 6 случаев
установки СРС сроком на 3 месяца в половине наблюдений в ближайшее время
после их удаления был отмечен рецидив стриктуры ГПП [716], а в другой работе,
проведенной в клинике Мейо и включавшей в себя 9 пациентов, при сроке
стояния металлических протезов от 1 до 13 месяцев миграция стента была
отмечена лишь в 1 случае при отсутствии серьезных осложнений. Рецидив же
стриктуры в сроки наблюдения от 2 до 30 месяцев имел место в 30% наблюдений,
что потребовало хирургической коррекции [121]. В то же время Park D.H.
отмечает, что из 13 пациентов, подвергнутых установке СРС сроком на 2 месяца,
в течении 5 месяцев после их удаления рецидива стриктур выявлено не было.
Однако, обращает на себя внимание высокая частота миграции стентов (38%) и
осложнений (30%) [637]. Причем эта же группа авторов через 2 года приводит
гораздо более обнадеживающие результаты лечения стриктур ГПП посредством
временной установки полностью покрытых СРС. В группе из 32 больных при
сроке стояния дренажей 3 месяца отмечено разрешение стриктуры во всех
наблюдениях на фоне отсутствия миграции эндопротезов и осложнений
вмешательств [585]. Хорошие результаты применения полностью покрытых СРС
демонстрирует и еще одно исследование французких сециалистов [346]. Среди 10
пациентов с установленными в течении 2- 38 недель СРС не было отмечено
трудностей их удаления и других осложнений, а при наблюдении в течении 13-34
месяцев после окончания лечения лишь у 1 больного имел место явный рецидив
болевого синдрома, что было повторно коррегированно эндоскопическим
88
способом и не потребовало хирургического вмешательства.
Кроме того, с целью профилактики дистальной миграции дренажей в
настоящее время предложены новые модификации СРС с длинным лассо на
кишечном конце, что упрощает их удаление при смещении в просвет ГПП [617].
Особый интерес представляют результаты проспективных
рандомизированных исследований, направленных на сравнение эффективности
эндоскопического и хирургического лечения хронического панкреатита,
ассоциированного со стриктурами ГПП. Таких исследований в мировой
литературе относительно немного [216, 285]. В одном из них авторы из Чехии,
сравнили две группы пациентов. При этом длительность эндоскопической
терапии составляла от 12 до 27 месяцев (в среднем – 16 мес) с этапным
выполнением 5-6 сеансов панкреатического рестентирования за весь курс
лечения. Во второй же группе были проведены хирургические вмешательства
(резицирующие – в 80% и дренирующие – в 20% наблюдений). Полученные
данные продемонстрировали, что непосредственные результаты хирургического и
эндоскопического лечения были практически аналогичными, в то время как в
отдаленные сроки наблюдения рецидив болевого синдрома появлялся несколько
реже во второй группе пациентов [285]. В то же время авторы подчеркивают, что,
учитывая в целом сопоставимые результаты терапии, меньшее количество
осложнений и летальных исходов после эндоскопической коррекции, а также
невозможность у хирургически оперированных больных в дальнейшем прибегать
к эндоскопическим методам лечения, выбором «первой руки» должны все же
быть транспапиллярные ретроградные методики.
Результаты данного исследования приведены в таблице 1.14. В то же время
после оценки отдаленных результатов эндоскопического и хирургического
лечения через 79 месяцев после завершения первого рандомизированного
исследования группа голландских специалистов приводят данные, говорящие о
более предпочтительном выполнении хирургической коррекции у исследуемой
группы пациентов.
89
Таблица 1.14 – Отдаленные результаты хирургического и эндоскопического
лечения ХП по результатам проспективного рандомизированного сравнительного
исследования [285]
Болевой синдром
Эндоскопическое лечение
(n-64)
Хирургическое лечение
(n-76)
Pv
Полное отсутсвие
14,3%
36,9%
0.002
Снижение
эффективности
50,8%
49,3%
n.s.
Отсутствие эффекта
34,9%
13,8%
n.s.
Так, спустя 5 лет и более после завершения эндоскопического этапного
лечения 68% пациентов требуется повторное выполнение дренирующих процедур
по сравнению с 5% в группе, подвергнутой хирургическим вмешательствам.
Более того, 47% из них в результате была проведена именно хирургическая
окончательная коррекция ХП [218].
Осложнения, связанные с выполнением транспапиллярных эноскопических
вмешательств по поводу стриктур протоковой системы ПЖ, по данным
литературы, отмечаются в 6 -39% [202, 834, 828]. При этом их можно разделить на
две большие группы:
1. Типичные осложнения, характерные для всех транспапиллярных
вмешательств (острый постманипуляционный панкреатит, кровотечение из
области ЭПСТ или ВТ, ретродуоденальная перфорация, острый
постпапиллотомический холецистит и др.).
2. Специфические стентиндуцированные осложнения (проксимальная и
дистальная миграция стентов, а также их инкрустация).
Интересно, что по мнению ряда авторов, риск возникновения одного из
самых частых и грозных осложений, ассоциированных с ретроградными
вмешательствами – ОПМП- в группе пациентов с ХП существенно ниже, чем у
больных с интактной ПЖ [436, 877].
Миграция панкреатических стентов возможна как в просвет ДПК, так и в
ГПП, что может приводить как к травме стенки кишечника, так и к повреждению
Вирсунгова протока. При втором варианте особенно опасным бывает
90
транслокация стента выше области окклюзии, что существенно затрудняет
возможность эндоскопической коррекции данного осложнения. Тем не менее
многие авторы предлагают различные вариатны и приспособления для извлечения
панкреатических стентов при подобном виде их смещения – полипэктомические
петли, ретриверы, корзинки Дормиа, экстракционные баллоны, биопсийные
щипцы и захваты [391, 420, 442, 445, 822, 859, 872].
В то же время миграция панкреатикодуоденальных дренажей и в просвет
ДПК не всегда приводит к самопроизвольному отхождению стентов. Крайне
редко возможно возникновение перфорации стенки кишечника или даже
формирование толстокишечнодуоденальной фистулы [678].
Очень важным, но не до конца изученным является вопрос сроков
инкрустации панкреатических стентов. В ряде исследований наглядно
продемонстрировано, что время функционирования панкреатикодуоденальных
протезов напрямую связано с тремя факторами: диаметром, количеством стентов,
а также свойствами панкреатического сока [255, 631, 879].
Так, Farnbacher и соавторы приводят результаты своего исследования,
указывая, что в просвете более трети удаленых инкрустированных
панкреатических эндопротезов содержались микролиты из карбоната кальция. В
то же время растительный материал, мукополисахариды и кристаллы были
выявлены в просвете дренажей в 73% наблюдений [317].
Интересные и клинически полезные данные приводятся группой авторов,
изучившей удаленные панкреатические стенты у 68 больных.
Продемонстрировано, что подавляющее большинство дренажей подвергается
окюзии уже в течение 1 месяца после установки (61,8%). При этом значимой
корреляции срока их полноценного функционирования от типа стента, их
диаметра, длины и количества боковых перфораций выявлено не было.
Единственным статистически значимым фактором риска раннней обструкции
явился диаметр боковых перфораций на поверхности эндопротезов [214]. Схожие
результаты были получены и в результате клинических исследований другой
группой американских авторов [661].
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана