Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1663_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
201
на эндопротезы большего размера, либо выше области сужения или дефекта
стенки панкреатического протока проводили несколько дренажей (двойное,
тройное или квадро стентирование). При этом в случаях спонтанной миграции
протезов или отсутствия положительной клинической и рентгенологической
динамики со стороны стриктур желчного дерева или протоков ПЖ, а также при
планировании существенного увеличения общего диаметра дренажей, повторное
стентирование стремились предварять выполнением баллонной дилатации. Таким
образом, формируя в несколько этапов каркас «восстановленных» протоковых
систем, добивались их максимального расправления дренажами наибольшего
диаметра, либо, в большинстве наблюдений, несколькими эндопротезами. После
этого с интервалом в 3-5 месяцев, в зависимости от количества и диаметра
стентов, производилась плановая этапная санация дренажей с помощью их
промывания или репротезирование эндопротезами с сохранением их
окончательного общего диаметра в течение 9-12 месяцев с последующим
удалением стентов и оценкой эффективности проведенного лечения.
Помимо этого после проведения эндоскопических вмешательств по поводу
стриктур дистальных отделов билиарного тракта, развившихся на фоне ХП,
больным рекомендовался прием препаратов дезоксихолиевой кислоты
(урсофальк, урсосан, хенофальк и др.) в дозировке из расчета 7 мг на 1 кг веса.
Продолжительность курса составляла 1 месяц с его повторением в дальнейшем
через 3-4 месяца.
В то же время, в случаях поступления больных в клинику с явлениями
холангита или механической желтухи эндоскопические вмешательства
выполнялись в соответствующем объеме в экстренном порядке.
При отсутствии клинико-лабораторно-инструментальной положительной
динамики через 1 год и больше после начала эндоскопического лечения решался
вопрос о дальнейшей тактике ведения больных с возможным выполнением
хирургической коррекции ХП и его протоковых осложнений.
Схема ведения пациентов с обструктивными поражениями панкреатических
протоков и билиарного тракта и СПЖ, развившихся на фоне ХП, а также объем и
сроки контрольного обследования в течении этапного эндоскопического лечения
представлены в таблице 2.20.
202
Таблица 2.20 – Виды и сроки повторных вмешательств и исследований у пациентов со стриктурами и свищами
протоковой системы ПЖ, а также с обcтрукцией желчевыводящих протоков при проведении этапного эндоскопического
лечения
Cроки повторных и
контрольных
манипуляций
после первичного
вмешательства
Повторный сеанс
баллонной
дилатаци
Репротезирование, в том
числе двойное, тройное
и т.д.
Биохимический
анализ крови,
УЗИ
ЭРХПГ
ЭУС/КТ
Микро-
скопия
панкр.
сока
0-2 месяца
При миграции
эндопротеза,
отсутствии
положительной
РГ-динамики
Миграция или
инкрустация протезов +
репротезирование при
первичной установке
стентов минимального
диаметра (5-7 Фр)
Всем больным
Всем
больным
Всем
больным
При
отсутствии
положитель-
ной динамики
Всем
больным
2-3 месяца (в
зависимости от
диаметра первично
установленного
стента)
При миграции
эндопротеза,
отсутствии
положительной
РГ-динамики или
планирование
существенного
увеличения
общего диаметра
стентов
Всем больным
Всем больным
Всем
больным
Всем
больным
При
отсутствии
положитель-
ной динамики
Всем
больным
3-6 месяцев
При миграции
эндопротеза,
отсутствии
положительной
РГ-динамики
Миграция или ранняя
инкрустация протезов
Всем больным
Всем
больным
Всем
больным
При
отсутствии
положитель-
ной динамики
Всем
больным
203
Продолжение таблицы 2.20
6-8 месяцев (в
зависимости от
общего диаметра и
количества
установленных
стентов)
При миграции
эндопротеза,
отсутствии
положительной
РГ-динамики или
планирование
существенного
увеличения
общего диаметра
стентов
Всем больным
Всем больным
Всем
больным
Всем
больным
При
отсутствии
положитель-
ной динамики
Всем
больным
6-20 месяцев *
-----------
Всем больным с
сохранением общего
диаметра ранее
установленных стентов
Всем больным
Всем
больным
Всем
больным
При
отсутствии
положитель-
ной динамики
Всем
больным
* – Частота и сроки планового рестентирования зависели от количества и общего диаметра предварительно
установленных стентов. Обязательным требованием являлось расположение пластиковых эндопротезов окончательного
максимального диаметра в просвете панкреатических протоков и билиарного тракта в течение времени не меньше, чем 12
месяцев.
204
В случаях установки полностью покрытых билиарных стентов пациентам с
окклюзией дистальных отделов внепеченочных желчных протоков на фоне их
компрессии со стороны увеличенной в размерах ПЖ срок стояния подобных
эндопротезов составлял от 8 до 10 месяцев. После этого билиодуоденальные
дренажи извлекались, а за пациентами осуществлялось контрольное
динамическое наблюдение.
2.6.3 Схема и тактика ведения пациентов после эндоскопического
трансмурального дренирования панкреатических ПК
После выполнения эндоскопической ЦГС или ЦДС посредством
трансмуральной установки в просвет ПК ПЖ пластиковых или СРС через 1 месяц
после выписки из стационара больным в амбулаторном порядке выполнялось
контрольное УЗИ брюшной полости с целью оценки динамики изменения
размеров ПК. Еще через 1 месяц пациенты данной группы гопитализировались в
плановом порядке в клинику с целью удаления стентов. Данная процедура
проводилась с использованием эндоскопов с торцевой оптикой под визуальным
эндоскопическим контролем посредством захвата пластиковых стентов
полипэктомической петлей и последующего их извлечения либо удаления СРС
посредством затягивания специальной петли-«лассо», расположенной на
проксимальном (локализованном в просвете ЖКТ) конце дренажа и извлечением
наружу сложившегося эндопротеза через просвет инструментального канала
эндоскопа.
При этой госпитализации больным проводили УЗИ брюшной полости, а
также либо КТ, либо ЭУС с целью окончательной оценки непосредственных
результатов эндоскопического лечения панкреатических ПК. После этого
пациенты находились в группе диспансерного наблюдения.
205
2.6.4 Схема и тактика ведения больных после удаления крупных
эпителиальных образований БСДК, послуживших причиной развития ХП
Пациентам данной категории при выписке после первичной
эндоскопической операции было рекомендовано повторное транспапиллярное
вмешательство, направленное на удаление установленного панкреатического
стента. При этом срок после первичной процедуры в зависимости от диаметра
панкреатикодуоденального дренажа должен был составлять от 2 до 3 месяцев, а
сама манипуляция могла быть проведена как стационарно, так и амбулаторно.
При выполнении дуоденоскопии стент захватывался полипэктомической
петлей или эндоскопическим захватом и через инструментальный канал аппарата
извлекался наружу. После этого проводился детальный осмотр области
вмешательства с выполнением контрольной хромоскопии 0,5% водным раствором
индигокармина. При обнаружении локусов, подозрительных на рецидив
образования, выполнялась контрольная биопсия с целью гистологической
верификации диагноза.
Помимо этого, больным выполнялось контрольное УЗИ брюшной полости,
направленное на оценку состояния билиарного тракта, панкреатических протоков,
а также паренхимы ПЖ.
В дальнейшем пациенты подвергались обязательному диспансерному
наблюдению в течении минимум 3 лет. Первое контрольное обследование в
объеме дуоденоскопии, дополненной при необходимости хромоскопией и
биопсией, а также трансабдоминального УЗИ выполнялось через 6 месяцев после
удаления панкреатического стента. При отсутствии отрицательной динамики
дальнейшие исследования в схожем объеме выполнялись с интервалом в 1 год.
В случае наличия клинической симптоматики, характерной для ХП, объем
обследования мог быть увеличен за счет использованием КТ брюшной полости
или ЭУС ПБЗ. В случае же рецидива эпителиального образования,
подтвержденного как эндоскопически, так и гистологически, предполагалась
госпитализация пациента с выполнением повторного транспапиллярного
206
вмешательства с целью удаления рецидивного образования. При технической
невозможности проведения радикальной эндоскопической операции или
распространении роста опухоли на терминальные отделы протоковых систем
планировалось решение вопроса о радикальном хирургическом лечении.
2.7 Оценка результатов лечения и статистическая обработка данных
Оценка непосредственных результатов эндоскопического лечения
пациентов с ХП и его осложнениям проводилась по трехбалльной шкале:
хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. При этом основными
являлись следующие критерии:
Хорошими результаты считались в случае выполнения предполагаемого
эндоскопического коррегирующего вмешательства в полном объеме с
достижением клинического эффекта и при отсутствии осложнений операции.
Удовлетворительными признавали результаты при выполнении
предполагаемого эндоскопического коррегирующего вмешательства не в полном
объеме, что, однако, позволило добиться клинического эффекта, а также при
наличии осложнений эндоскопических процедур, которые были пролечены
консервативно или малоинвазивно.
Неудовлетворительными признавались такие результаты лечения, когда на
фоне технической невозможности выполнения предполагаемого
эндоскопического коррегирующего вмешательства в полном объеме было
отмечено сохранение или прогрессирование клинической картины ХП, а также в
случаях возникновения осложнений эндоскопического вмешательства, не
поддающихся консервативному или малоинвазивному лечению, что привело к
необходимости выполнения хирургической коррекции и/или летальным исходам.
Оценка отдаленных результатов эндоскопического лечения пациентов с ХП
и его осложнениями проводилась с помощью анкетирования больных для оценки
качества жизни и выполнения комплекса контрольных методов лабораторно-
инструментального обследования.
207
С целью анкетирования использовался модернизированный опросник GSRS
(Gastrointestinal Simptom Rating Scale, I. Wikhund, 1998) с оценкой 6 основных
параметров:
− Питание.
− Вес.
− Болевой синдром.
− Работоспособность.
− Прием лекарственных препаратов.
− Необходимость повторного стационарного лечения.
Также наиважнейшее значение имели результаты всестороннего
обследования с применением как лабораторных, так и лучевых методов
диагностики. Это позволяло осуществлять динамический контроль за состоянием
паренхимы ПЖ (УЗИ, ЭУС и КТ) и за изменениями ее протоковой системы и
билиарного тракта (ЭУС, ЭРХПГ и МРХПГ), а также за экзо- и эндокринной
функцией ПЖ (биохимический анализ крови).
Именно с этой целью после завершения одномоментной или этапной
эндоскопической коррекции ХП и его осложнений пациентам были предложены
следующие частота и объем контрольных обследований (таблица 2.21).
Таблица 2.21 – Схема динамического наблюдения за пациентами после
эндоскопического лечения ХП и его осложнений
Срок после
завершения лечения
Вид
обследования
Б/Х
крови
УЗИ
ЭУС/
КТ
ЭРХПГ/МРХПГ
Анкета
6 мес
Амбулаторно
+
+
-
-
-
12 мес
Стационарно
+
+
+
+
+
36 мес и более
Стационарно
+
+
+
+
+
60 мес
Амбулаторно
-
-
-
-
+
Таким образом, оценка отдаленных результатов эндоскопического
лечения пациентов с ХП и его осложнениями осуществлялась следующим
образом.
208
Хорошими результаты считались при отсутствии клинической
симптоматики, потери веса, необходимости строгого соблюдения диеты,
регулярного приема лекарственных препаратов, при сохранении
работоспособности, а также в случаях отсутствия отрицательной динамики при
контрольном обследовании как со стороны паренхимы ПЖ, так и ее протоковой
системы через 3 года и более после завершения лечения.
Удовлетворительными признавались результаты при наличии
незначительного болевого синдрома, связанного с погрешностью в диете,
сопровождавшегося минимальной потерей в весе, что приводило к регулярному
приему лекарственных препаратов, однако не требовало частых госпитализаций.
При этом по данным комплексного контрольного обследования явная
отрицательная динамика как со стороны паренхимы ПЖ так и ее протоковой
системы через 3 года и более после завершения лечения отсутствовала.
Повторные эндоскопические вмешательства у данной группы больных были
возможны лишь по поводу патологии ПЖ или желчного дерева, не связанной
напрямую с первичным лечением.
Неудовлетворительными расценивались такие результаты, полученные в
течении 3 лет после завершения лечения, при которых у пациентов имел место
выраженный болевой синдром, не купирующийся при проведении
консервативной терапии и сопровождающийся явной потерей веса, на фоне
выявленной по данным контрольного обследования отрицательной динамики или
признаков рецидива различных осложнений ХП. При этом у больных имели место
появление или прогрессирование экзо- и эндокринной недостаточности, а
трудоспособность была существенно снижена, либо отсутствовала. В данной
группе пациентов требовалось проведение повторных эндоскопических
вмешательств по поводу рецидива тех или иных изменений протоковой системы
ПЖ и/или билиарного тракта или решение вопроса о радикальной хирургической
коррекции.
Статистическая обработка данных, полученных в результате
исследования. В работе количественные показатели представлены как среднее
209
статистическое значение (М) + стандартное отклонение (δ). В ходе анализа
качественных переменных рассчитывали абсолютные и относительные частоты.
Статистический анализ данных при определении достоверности различий
качественных показателей результатов исследований в двух и более группах
применяли критерии Хи-квадрат и точный критерий Фишера. При проведении
множественных сравнений применяли поправку Бонферрони. Для оценки риска
развития выявленных изменений на фоне лечения рассчитывали отношение
шансов с двусторонним 95% доверительным интервалом.
Метод доверительного интервала для частот (95%) использовался для
выявления статистически наиболее часто встречающегося признака в отдельно
взятой совокупности.
Различия считали статистически достоверными, если вероятность
возможной ошибки p (уровень значимости) была менее 0.05.
210
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА НА ФОНЕ ОБСТРУКТИВНОГО
ПОРАЖЕНИЯ БОЛЬШОГО И МАЛОГО СОСОЧКОВ ДПК
Эндоскопическая попытка коррекции хронического папиллопанкреатита в
группе пациентов с обструктивными поражениями БСДК и МСДК была
предпринята во всех 167 случаях их выявления. В целом, в данной группе
пациентов было выполнено 226 различных видов транспапиллярных
вмешательств.
По данным предоперационного обследования, причиной развития
панкреатической гипертензии в 138 (82,6%) наблюдениях являлись стенотические
изменения и небольшие интраампулярные образования папиллы и МСДК, а в 29
(17,4%) – крупные эпителиальные поражения БСДК. Основным подходом для
обеих групп являлось выполнение декомпрессии панкреатических протоков
посредством устранения причины нарушения оттока секрета ПЖ.
В проведенном исследовании объем транспапиллярных вмешательств у
данной категории пациентов включал в себя изолированную ЭПСТ (54),
папиллосфинктеротомию, дополненную вирсунготомией (82) или папиллотомией
МСДК в случаях аномального строения протоковой системы ПЖ (2), а также
удаление крупных эпителиальных образований БСДК (29). Варианты
эндоскопических операций у пациентов с ХП, возникшим на фоне изменений
папиллы и малого сосочка ДПК представлены на рисунке 3.1.
После выполнения необходимого объема вмешательств гистологическое
исследование материала, полученного в результате биопсии из области операции
или полного удаления эпителиального образования, было проведено в 121 (72,5%)
случае. При этом забор биоптатов при удалении крупных эпителиальных
образований БСДК и интраоперационном подозрении на наличие небольших
интраампулярных поражений осуществлялся в подавляющем большинстве
наблюдений – 95,8%, в то время как при подозрении на наличие рубцовой
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана