Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1663_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
321
Рисунок 6.2 – Динамика отдаленных результатов лечения ХП и его осложнений в
зависимости от сроков наблюдения по данным анкетирования пациентов
При этом особенно важной и показательной является оценка отдаленных
результатов лечения пациентов в зависимости от характера изменений ПЖ и ее
протоковой системы, а также от вида осложнений.
В нашем исследовании анкетирование пациентов со стенотическими
изменениями проводилось через 1 год после эндоскопического лечения в 30
случаях, через 3 года – в 45, а через 5 лет и более – в 50. При этом хорошими были
признаны результаты в 28 (93,3%), 40 (88,9%) и 44 (88%) наблюдениях,
удовлетворительными в 2 (6.7%), 5 (11.1%) и 5 (10%) случаях соответственно, а
неудовлетворительными лишь у 1 (2%) пациента в сроки наблюдения более 5 лет.
Данная закономерность продемонстрирована на рисунке 6.3.
В свою очередь, в группе больных с папиллопанкреатитом, причиной
которого послужили крупные эпителиальные образования БСДК, анкетирование с
целью оценки результатов эндоскопической коррекции через 1 год проводилось в
11 случаях, через 3 года – в 16, а через 5 и более лет – в 18. Пациенты
охарактеризовали свое состояние как хорошее через 1 год во всех 11 (100,0%)
наблюдениях, через 3 года – в 14 (87,5%), а через 5 лет и более – в 15 (83,3%). В
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 год 3 года 5 лет и более
Хорошие результаты Удовлетворительные результаты Плохие результаты
322
свою очередь, удовлетворительные результаты через 3 и 5 лет встретились в 2
(12,5% и 11,1%) случаях, а неудовлетворительные лишь у 1 больного через 6 лет
(5.6%) после проведенного лечения. Результаты анкетирования пациентов с
крупными эпителиальными образованиями БСДК приведены на рисунке 6.4.
Рисунок 6.3 – Корреляция отдаленных результатов эндоскопического
лечения пациентов с хроническим папиллопанкреатитом, выявленных при
анкетировании, и сроков наблюдения
Рисунок 6.4 – Корреляция отдаленных результатов эндоскопического
лечения пациентов с хроническим папиллопанкреатитом, возникшим на фоне
крупных эпителиальных образований БСДК, полученных при анкетировании и
сроков наблюдения
0
20
40
60
80
100
1год 3 года 5 и более лет
Хорошие результаты Удовлетворительные результаты
Плохие результаты
0
20
40
60
80
100
120
1 год 3 года 5 лет и более
Хорошие результаты
Удовлетворительные результаты
Плохие результаты
323
В отличие от пациентов с хроническим папиллопанкреатитом результаты
анкетирования пациентов, прошедших эндоскопическую терапию по поводу
различных осложнений ХП, оказались не столь однозначными.
Так, в группе больных с обструктивными поражениями панкреатических
протоков через 1 год результаты анкетирования были признаны хорошими в 8
(72,7%) из 11 случаев, а удовлетворительными – в 3 (27,3%), через 3 года – в 11 из
17 (64,7%) и 4 из 17 (23,5%) соответственно, при появлении 2 (11,8%)
неудовлетворительных результатов, а через 5 лет и более – в 9 (50,0%), 6 (33,3%)
и 3 (16,7%) наблюдениях из 18.
Данная закономерность, выявленная при анкетировании больных,
прошедших эндоскопическое лечение по поводу ХП, осложненного
окклюзионными поражениями протоковой системы ПЖ в различные сроки
наблюдения, проиллюстрирована на рисунке 6.5.
Рисунок 6.5 – Корреляция отдаленных результатов эндоскопического
лечения пациентов с ХП, ассоциированным с обструктивными поражениями
панкреатических протоков, полученных при анкетировании, и сроков наблюдения
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1 год 3 года 5 лет и более
Хорошие результаты Удовлетворительные результаты Плохие результаты
324
В группе больных с различными видами панкреатических свищей,
пролеченных эндоскопическим способом, анкетирование проводилось через 1 год
в 13 случаях, через 3 года – в 18 и через 5 лет и более – в 20. При этом через 1 год
хорошие результаты были получены в 12 (92,3%) случаях, через 3 года – в 14
(77,8%), а через 5 и более лет – в 12 (60,0%). В свою очередь, удовлетворительные
результаты были выявлены в 1 (7,7%), 4 (22,2%) и 6 (30,0%) наблюдениях, а
неудовлетворительные у лишь 2 (10,0%) пациентов через 5 лет и более.
Результаты анкетирования в пациентов со СПЖ, прошедших этапное
эндоскопическое лечение представлены на рисунке 6.6.
Рисунок 6.6 – Корреляция отдаленных результатов эндоскопического лечения
пациентов со свищами ПЖ, развившимися на фоне ХП, полученных при
анкетировании, и сроков наблюдения
В свою очередь, анкетирование больных с панкреатическими ПК через 1
год после завершения лечения проводилось в 7 случаях, через 3 года – в 9, а через
5 лет и более – в 8. Результаты опроса оказались следующими: хорошие – в 6
(85,7%), 7 (77,8%) и 7 (87,5%) наблюдениях соответственно, удовлетворительные
– по 1 случаю через 3 (11,1%) и 5 (12,5%) лет, а неудовлетворительные также по 1
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
100,00%
1 год 3 года 5 лет и более Категория 4
Хорошие результаты Удовлетворительные результаты Плохие результаты
325
наблюдению, но через 1 (14,3%) и 3 (11,1%) года. Данные анкетирования в этой
категории пациентов представлены на графике 6.7.
Рисунок 6.7 – Корреляция отдаленных результатов эндоскопического
лечения пациентов с панкреатическими ПК, полученных при анкетировании, и
сроков наблюдения
Наконец, самые неблагоприятные результаты анкетирования были
получены у группы больных, пролеченных эндоскопическим путем по поводу
компрессии билиарного тракта на фоне ХП. Если через 1 год после завершения
лечения 4 (57,1%) из 7 пациентов оценили свое состояние как хорошее, 2(28,6%) –
удовлетворительное, а 1 (14,3%) – неудовлетворительное, через 3 года результаты
были уже следующими – 4 (44,4%), 2 (22,2%) и 3 (33,3%) соответственно, а через
5 лет и более – 1(14,3%), 3 (42,9%) и 3 (42,9%). Данные результаты приведены на
рисунке 6.8.
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
100,00%
1 год 3 года 5 лет и более
Хорошие результаты Удовлетворительные результаты Плохие результаты
326
Рисунок 6.8 – Корреляция отдаленных результатов эндоскопического
лечения пациентов с компрессией билиарного тракта со стороны ПЖ, полученных
при анкетировании, и сроков наблюдения
Плановое контрольное обследование с применением различных
лабораторно-инструментальных методов в течении 1 года после завершения
лечения было направлено, в первую очередь, на оценку состояния паренхимы ПЖ
и ее протоковой системы, а также внепеченочных желчных протоков и в разном
объеме было проведено у 135 пациентов. Показательно, что отсутствие каких –
либо отрицательных изменений по сравнению с данными, полученными при
завершении лечения, было выявлено в подавляющем большинстве случаев
(95,6%). При этом частота выявления различных вариантов отрицательной
динамики варьировалась от 1,1 до 4,4 %. Чаще всего наблюдалось усиление
фиброза и/или калькулеза паренхимы ПЖ – в 4,4% случаев, а такие изменения,
как рецидив стриктур панкреатических протоков и холедохолитиаза не
встретились ни в одном наблюдении.
Все варианты изменений ПЖ и внепеченочных желчных протоков,
выявленные по данным контрольных инструментальных обследований в течение
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
1 год 3 года 5 лет и более
Хорошие результаты Удовлетворительные результаты Плохие результаты
327
1 года наблюдения за больными после окончания лечения ХП и его осложнений
представлены в таблице 6.4.
Таблица 6.4 – Результаты инструментального обследования пациентов в
течение 1 года после завершения эндоскопического лечения ХП и его осложнений
(n – 135)
УЗИ
КТ
ЭУС
МРХПГ
ЭРХПГ
Всего
больных
Отсутствие отрицательной
динамики
131 *
(97,0%)
54*
(94,7%)
74*
(94,9%)
32*
(94,1%)
90*
(95,7%)
129
(95,6%)
Наличие
«-»
динамики
Увеличение в
размерах ПЖ
1
2
1
-
3 (2,2%)^
Усиление
фиброза/
калькулеза ПЖ
1
2
2
-
-
4 (2,9%)^
Увеличение
дилатации
протоков ПЖ
2
1
2
1
2
3 (2,2%)^
Рецидив/
появление
панкреатических
стриктур
0
0
0
0
0
0
Рецидив/
появление ВЛ
0
0
1
0
1
1 (0,7%)^
Рецидив/
появление
ПК ПЖ
0
1
1
-
-
1
(0,7%)^
Нарастание/
появление
дилатации
билиарного
тракта
1
1
1
1
2
3 (2,2%)^
Рецидив/
появление
стриктуры
холедоха
0
0
1
0
1
1 (0,7%)^
Рецидив/
появление ХЛ
0
0
0
0
0
0
Всего исследований
135
57
78
41
94
135
* – возможно сочетание нескольких параметров у 1 пациента;
^ – р>0,05 – статистическая значимость при сравнении частоты выявления различных
осложнений.
При этом контрольные обследования через 3 года и более после завершения
лечения были проведены у 98 больных. Показательно, что с увеличением срока
328
наблюдения несколько увеличилась и частота встречаемости изменений
паренхимы ПЖ, а также желчных и панкреатических протоков. Совокупно
отрицательная динамика была выявлена у 11 из 98 пациентов (11,2%). При этом
наиболее частыми находками были усиление фиброза и/или калькулеза
паренхимы ПЖ (8,2%), а также увеличение диаметра внепечночных желчных
протоков (6,1%).
Подробно все изменения ПЖ и желчного дерева, выявленные через 3 года
при повторных контрольных обследованиях у пациентов после эндоскопической
коррекции ХП и его осложнений, представлены в таблице 6.5.
Таблица 6.5 – Результаты контрольного инструментального обследования
пациентов через 3 года и более после завершения эндоскопического лечения ХП и
его осложнений (n – 98)
Динамические изменения
КТ
ЭУС
МРХПГ
ЭРХПГ
Всего
больных
Отсутствие отрицательной динамики
27*
(84,4%)
59*
(89,4%)
27 *
(90,0%)
60
(88,2%)
87
(88,8%)
Наличие
отрицательной
динамики
Увеличение в
размерах ПЖ
2
3
-
-
5 (5,1%)^
Усиление фиброза/
калькулеза ПЖ
4
4
-
-
8 (8,2%)^
Увеличение
дилатации протоков
ПЖ
2
3
2
3
5 (5,1%)^
Рецидив/появление
панкреатических
стриктур
0
2
1
1
2 (2,0%)^
Рецидив/появление
ВЛ
1
1
0
2
2 (2,0%)^
Рецидив/появление
ПК ПЖ
1
0
-
-
1 (1,0%)^
Нарастание/
появление дилатации
билиарного тракта
2
4
1
5
6 (6,1%)^
Рецидив/появление
стриктуры холедоха
1
2
1
2
3 (3,1%)^
Рецидив/появление
ХЛ
1
1
1
1
2 (2,0%)^
Всего исследований
32
66
30
68
98
* – возможно сочетание нескольких параметров у 1 пациента; ^ – р>0,05- статистическая
значимость при сравнении частоты выявления различных осложнений.
329
У 27 из 36 пациентов, которым на этапе лечения была произведена
микроскопия панкреатического секрета, при выполнении контрольных
транспапиллярных вмешательств также осуществлялся забор сока ПЖ для
проведения его динамического исследования. Еще в 9 случаях повторное
исследование полученного из панкреатических протоков секрета не проводилось.
Это связано с тем, что 3 больным в качестве контрольной оценки состояния
протоковой системы ПЖ на разных этапах наблюдения выполняли МРХПГ, 2
пациентов продолжают этапное эндоскопическое лечение по поводу СПЖ и
стриктуры ГПП, а еще 3 больных после завершения лечения были потеряны из
исследования.
Результаты контрольной оценки количества белковых преципитатов в поле
зрения при микроскопии полученных образцов панкреатического секрета
оказались весьма показательными. Так, уже через год после завершения лечения и
устранения препятствующих адекватному оттоку сока ПЖ факторов, частота
образцов с небольшим (менее 10 в поле зрения) количеством белковых
преципитатов увеличилось с 11,1% до 70,3%, а с обильным (более 25 в поле
зрения) количеством включений уменьшилось с 66,7 до 3,7% . При этом во время
последующих контрольных исследований через 3 года и более был отмечен лишь
незначительный рост повышения частоты встречаемости образцов сока ПЖ с
высоким уровнем содержания белковых гранул – 7,4 %, что в целом соотносится с
данными полученными при комплексном инструментальном обследовании этой
группы больных.
Результаты контрольной оценки секрета ПЖ с помощью применения
поляризационного микроскопа продемонстрированы в таблице 6.6.
Показательно, что ряд пациентов поступал в клинику в отдаленные
послеоперационные сроки не в плановом порядке, как большинство больных,
проходивших динамическое контрольное обследование, а в экстренном по
причине появления выраженных жалоб и определенных клинических проявлений.
Таких пациентов в нашем исследовании оказалось 20. Причем 5 из них поступали
330
в стационар в неотложном порядке неоднократно: 2 пациента – 2 раза, 2 – 3, а еще
1 больной – 9.
Таблица 6.6 – Результаты микроскопического исследования
панкреатического сока при контрольных обследованиях пациентов после
эндоскопического лечения ХП и его осложнений (n – 27)
Сроки исследования
Скудное
количество
(<10 в п/зр)
Умеренное
количество (10-
25 в п/зр)
Обильное
количество
(>25 в п/зр)
При завершении эндоскопического
лечения
3 (11.1%)
6 (22.2%)
18 (66.7%)
Контрольные
обследования
Через 1 год
19 (70.3%)
7 (25.9%)
1 (3.7%)
Через 3 года и более
18 (66.7%)
7 (25.9%)
2 (7.4%)
Причины обращения данной группы больных в клинику были следующими:
появление клинической картины острой механической желтухи – в 8 случаях и
болевой синдром различной степени интенсивности на фоне похудания и
диспептических явлений – в 12. Показательно, что сроки повторных обращений
варьировались от 9 месяцев до 11.5 лет, но чаще всего находились в интервале от
3 до 5 лет после завершения эндоскопического лечения. Немаловажно, что 15 из
20 пациентов находились под динамическим наблюдением. Тем не менее,
клинические проявления у них возникали в сроки между проводимыми
контрольными обследованиями либо после их завершения.
Причинами развития механической желтухи явились холедохолитиаз и
рецидив стриктуры дистальных отделов холедоха – по 4 случая, а также рестеноз
области ЭПСТ в 2. В свою очередь болевой синдром развился на фоне
вирсунголитиаза (4), рецидива стриктуры ГПП (4) и рестеноза области ВТ с
развитием панкреатической гипертензии (2).
Сроки и причины повторных неотложных обращений в стационар
пациентов, прошедших эндоскопическое лечение по поводу ХП и его
осложнений, представлены в таблице 6.7.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана