Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1663_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
291
стента в просвет ДПК (1), а также смещение СРС после ЦГС в просвет желудка
(1). Некоторые из перечисленных выше вариантов транслокации стентов
продемонстрированы на рисунке 4.10.
А Б
А – миграция панкреатикодуоденального протеза в просвет ГПП
(панкреатикография); Б – частичная дистальная миграция билиодуоденального
дренажа
Рисунок 4.10 – РГ-картина различных видов миграции панкреатических и
билиарных стентов
При этом во всех случаях подобных неблагоприятных последствий
эндоскопического билиарного и панкреатического стентирования скорригировать
их также удалось эндоскопическим способом, а именно удалением эндопротезов,
сместившихся в просвет ГПП, с последующим рестентированием или выполнение
повторного билиодуоденального и панкреатического дренирования при миграции
протезов в просвет ДПК. Варианты удаления дистально мигрировавших стентов
продемонстрированы на рисунке 4.11.
292
А Б
Рисунок 4.11 – Удаление пластиковых панкреатических стентов, мигрировавших
в просвет ГПП, с помощью биопсийных щипцов (А) и зажима типа «крысиный
зуб» (Б) (панкреатикограммы)
Характер и частота осложнений и стентиндуцированных последствий
проведенных эндоскопических вмешательств у пациентов с осложненным
течением ХП, а также варианты их лечения и исходы представлены в таблице
4.26.
Таблица 4.26 – Осложнения и стентиндуцированные последствия,
полученные при лечении пациентов с выраженными изменениями протоковой
системы и паренхимы поджелудочной железы на фоне ХП, а также варианты их
коррекции и исходы (n – 174)
Виды
N (%)
Варианты эндоскопической
коррекции
N
Исход
Осложнения
Кровотечение из
области ЭПСТ/
трансмуральной
пункции ПК
2 (1,1%)
Комбинированный гемостаз
инфильтрационным и
коагуляционным методами
1
Выздоровление
Клипирование
1
Выздоровление
ОПМП
1 (0,6%)
Дополнительная ЭПСТ + ВТ +
панкреатическое стентирование
1
Выздоровление
РДП
2 (1,1%)
Клипирование дефекта + билиарное
стентирование
1
Выздоровление
Установка билиарного полностью
покрытого СРС
1
Выздоровление
293
Продолжение таблицы 4.26
ВСЕГО:
5 (2,9%)
Стентиндуцированные неблагоприятные последствия
Миграция стентов в
просвет ГПП
4 (2,3%)
Извлечение стентов +
рестентирование
4
Разрешение
Миграция
панкреатических и
билиарных стентов в
просвет ДПК
6 (3,5%)
Рестентирование
6
Разрешение
Миграция СРС в просвет
желудка после ЦГС
1 (0,6%)
Рестентирование
1
Разрешение
ВСЕГО:
11 (6,3%)
Таким образом, становится очевидным, что все осложнения и
стентиндуцированные изменения в проведенном исследовании у данной сложной
категории пациентов были излечены и скорригированы малоинвазивным
эндоскопическим способом с благоприятным исходом.
4.5 Качественная оценка непосредственных результатов эндоскопической
коррекции у больных с осложненным течением хронического панкреатита,
развившимся на фоне выраженных структурных изменений паренхимы и
протоковой системы поджелудочной железы
В результате проведенного исследования оценка эффективности
эндоскопической терапии у 174 больных с осложненным течением ХП
продемонстрировала, что в 126 (72,4%) случаях непосредственные результаты
лечения оказались хорошими. В эту группу вошли 42 пациента с обтурационным
поражением протоковой системы ПЖ, 45 больных с нарушением целостности
панкреатических протоков и 39 – с превалирующей компрессией билиарного
тракта со стороны увеличенной в размерах ПЖ.
В свою очередь, удовлетворительные результаты были отмечены в 12
(6,9%) наблюдениях. При этом у 5 пациентов при адекватно завершенном
эндоскопическом вмешательстве имели место осложнения проведенных
процедур, которые были пролечены эндоскопическим же образом. В 4 случаях
294
при невозможности извлечения конкрементов из ГПП у пациентов с
вирсунголитиазом была констатирована достоверная положительная клиническая
динамика на фоне выполнения панкреатического стентирования с установкой
эндопротезов дистальнее камней. Еще в 2 наблюдениях у пациентов с наружными
панкреатическими свищами, несмотря на техническую невозможность
стентирования ГПП и полного перекрытия области дефекта его стенки, на фоне
проведенной вирсунготомии и консервативной антисекреторной терапии удалось
добиться существенного снижения объема панкреатического секрета,
отделяемого по фистуле. Наконец, в 1 случае при выполнении пункции ПК ПЖ,
но при невозможности проведения ее полноценного дренирования, тем не менее,
удалось аспирировать большую часть содержимого кисты. В связи с этим, всем 7
вышеперечисленным больным стало возможным предложить проведение
радикального хирургического лечения ХП в плановом порядке после
полноценной подготовки и реабилитации.
В то же время, неудовлетворительные непосредственные результаты
эндоскопической коррекции были получены в 36 (20,7%) наблюдениях. Они
заключались в невозможности проведения полноценного дренирования
протоковой системы ПЖ в случаях его обструктивных поражений (17),
нарушении целостности панкреатических протоков (18) и билиарного тракта (1).
При этом причины подобной неэффективности эндоскопического подхода
в лечении данных групп больных с ХП были различными. Так, у пациентов с
обструктивными поражениями панкреатических протоков причинами
технической неудачи явились трудности канюляции ГПП (5) и МСДК (1) или
техническая невозможность полноценной декомпрессии протоковой системы ПЖ
из-за затруднения проведения инструментов дистальнее стриктур или
вирсунголитов (11).
В свою очередь, у больных с нарушением целостности панкреатических
протоков основным фактором, приведшим к неудовлетворительному результату,
стало полное разобщение фрагментов протоковой системы ПЖ (10). Помимо
этого, в 3 случаях при невозможности проведения стента дистальнее области
295
рубцовой окклюзии ГПП и в 1 – добавочного панкреатического протока, несмотря
на выполнение ВТ и частичного бужирования стриктуры, количество секрета,
отделяемого по панкреатическому свищу, не имело тенденции к снижению.
Техническая невозможность канюляции устья ГПП и Санториниева протока стали
причиной плохих результатов у данной категории пациентов в 2 и в 1 случае,
соответственно, а невозможность пункции и, как следствие, дренирования ПК ПЖ
– в 2 наблюдениях.
Наконец, в группе больных со сдавлением холедоха со стороны ПЖ
неудовлетворительный результат эндоскопического транспапиллярного
вмешательства был отмечен лишь в 1 случае при невозможности преодоления
стриктуры общего желчного протока на фоне грубой деформации просвета ДПК.
Все непосредственные результаты эндоскопического лечения осложненных
форм течения ХП представлены в таблице 4.27.
Таблица 4.27 – Непосредственные результаты эндоскопической коррекции у
больных с осложненным течением ХП (n – 174)
Виды осложнений ХП
N
Хорошие (%)
Удовлетворительные (%)
Плохие (%)
Обструктивные поражения
протоковой системы ПЖ
65
42 (64,6%)
6 (9,2%)
17 (26,2%)
Нарушение целостности
панкреатического протока
68
45 (66,2%)
5 (7,4%)
18 (26,6%)
Компрессия холедоха
41
39 (95,2%)
1 (2,4%)
1 (2,4%)
Всего:
174
126 (72,4%)
12 (6,9%)
36 (20,7%)
При анализе приведенной таблицы обращает на себя внимание то, что
наиболее благоприятные непосредственные результаты эндоскопического
лечения были отмечены при вмешательствах по поводу компрессии дистальных
отделов билиарного тракта со стороны головки ПЖ – 95,1 %. В то же время, при
коррекции осложнений ХП, ассоциированных с обструкцией панкреатических
протоков или развитием дефекта их стенки, хорошие результаты встречались
реже – в 64,6 и 66,2% соответственно. Данная закономерность связана как с
изначально большими техническими трудностями проведения манипуляций на
ГПП или Санториниевом протоке, так и с выраженной вариабельностью
296
патологических изменений протоковой системы ПЖ, в том числе, и столь
сложных для коррекции изменений, как полное разобщение панкреатических
протоков, множественные их стриктуры с выраженной ангуляцией, крупный
множественный ВЛ и др., которые подробно были отражены в подглавах 4.1 и 4.2.
297
ГЛАВА 5. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОСЛОЖНЕННЫМ
ТЕЧЕНИЕМ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА ПОСЛЕ ЛЕЧЕБНЫХ
ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
После проведения различного объема первичного эндоскопического
лечения дальнейшие тактические подходы и способы ведения больных зависели
от четырех основных причин: технического успеха малоинвазивных
манипуляций, выраженности изменений поджелудочной железы, возникших на
фоне ХП (в первую очередь, ее паренхимы), а также степени операционно-
анестезиологического риска возможной хирургической операции у каждого
конкретного пациента и от его согласия на проведение того или иного способа
лечения ХП и его осложнений.
В нашем исследовании планируемый изначально объем эндоскопической
коррекции был полностью выполнен в 131 (75,3%) случае из 174. В остальных 43
(24,7%) наблюдениях достичь адекватного результата по различным причинам не
удалось.
При этом эндоскопический подход был расценен как окончательный метод
терапии ХП и различных его осложнений в 94 (54,0%) случаях. Во всех данных
наблюдениях удалось произвести полноценный объем эндоскопического
вмешательства при том, что по предварительным и интраоперационным данным
превалировала именно протоковая патология ПЖ и билиарного тракта либо
клиническая картина, связанная с наличием крупных ПК ПЖ.
В свою очередь, среди 43 больных, которым не удалось выполнить
полноценный объем эндоскопической коррекции ХП и его осложнений, в 36
(83,7%) случаях были произведены хирургические вмешательства. Еще в 7
(16,3%) наблюдениях, несмотря на то что пациентам также было показано
оперативное лечение, пришлось ограничиться проведением консервативной
терапии в связи с тем, что у 3 больных имел место высокий операционно-
анестезиологический риск, а еще 4 в категорической форме отказались от
выполнения хирургических операций.
298
Помимо этого, хирургическая коррекция была показана еще 37 (28,2 %)
пациентам даже в случаях успешного проведения эндоскопических
транспапиллярных вмешательств, заключавшихся в адекватной декомпрессии
билиарного и/или панкреатического протоков, а также в закрытии свищевого
отверстия ГПП. Данные тактические решения принимались на основании
предоперационной оценки состояния ПЖ и при выявленных грубых изменениях
паренхимы органа, а также при наличии сразу нескольких осложнений ХП.
Все варианты первичного лечения и тактика дальнейшего ведения группы
пациентов с осложненным течением ХП представлены в таблице 5.1.
Таблица 5.1 – Виды лечения и тактические подходы при коррекции
хронического панкреатита и его осложнений, развившихся на фоне выраженных
структурных изменений паренхимы и протоковой системы поджелудочной
железы (n – 174)
Первичное
эндоскопическое
лечение
N (%)
Окончательное
эндоскопическое
лечение (%)
Хирургическая
коррекция (%)
Консервативная
терапия (%)
Эффективно
131
(75,9%)
94 (71,8%)*
37 (28,2%)
-
Неэффективно
43 (24,1%)
-
36 (83,7%)
7 (16,3%)
ВСЕГО:
174
(100,0%)
94 (54,0%)
73 (42,0%)
7 (4,0%)
* – р<0,001-статистически значимо чаще окончательное эндоскопическое лечение было
эффективно.
5.1 Этапное эндоскопическое лечение больных с осложненным течением
хронического панкреатита, развившимся на фоне выраженных структурных
изменений паренхимы и протоковой системы поджелудочной железы
Таким образом, при успешном проведении первичных эндоскопических
вмешательств по поводу осложненных форм ХП, в 94 наблюдениях именно
эндоскопический подход был выбран окончательным методом лечения. При этом
у большинства пациентов – 81 (86,2%) предполагался этапный способ
дальнейшей терапии, заключавшийся в повторных плановых госпитализациях и
299
выполнении различного объема дополнительных эндоскопических вмешательств
в течение 12-24 месяцев в зависимости от преобладающих патологических
изменений протоковой системы ПЖ или билиарного тракта.
В данную группу не вошли 13 больных с ПК ПЖ, которым подобный
подход не требовался. Этим пациентам в сроки от 7 до 10 недель после первичной
трансмуральной или транспапиллярной установки различных стентов, а также их
сочетания выполняли ряд контрольных обследований, включавших в себя УЗИ
(13), ЭУС (4), КТ (3) и эндоскопическое контрастирование через ранее
установленный стент (8). После этого, учитывая наличие признаков редукции ПК
во всех случаях, принималось решение об удалении эндодренажей с последующей
динамической оценкой течения процесса.
На рисунке 5.1 представлены иллюстрации данных контрольного
обследования, демонстрирующие полное отсутствие ПК ПЖ после проведения
эндоскопической терапии.
А Б
А – УЗИ брюшной полости через 4 недели после установки 2 пластиковых
стентов в просвет панкреатической ПК; Б – контрастирование остаточной полости
ПК через просвет установленного 2 месяца назад полностью покрытого СРС
Рисунок 5.1 – Данные инструментальных методов обследования после
трансмурального эндоскопического дренирования ПК
300
Показательно, что ни в одном из 13 случаев трансмуральной и/или
транспапиллярной установки как пластиковых, так и металлических стентов не
было отмечено их проксимальной или дистальной миграции.
Удаление эндодренажей производилось посредством их захвата
полипэктомической петлей (10) или эндоскопическими зажимами (3) с
последующим извлечением через канал эндоскопа (5) либо вместе с аппаратом
(8). Осложнений данной завершающей процедуры эндоскопического лечения ПК
ПЖ в нашем исследовании отмечено не было.
На рисунке 5.2 проиллюстрированы варианты удаления металлического и
пластиковых стентов после трансмурального дренирования, а также
эндоскопическая картина стенки луковицы ДПК после извлечения
металлического эндопротеза.
А Б
В
Рисунок 5.2 – Варианты удаления трансмурально установленных в просвет ПК
стентов (А – эндоскопическим захватом, Б – полипэктомической петлей) и
эндоскопическая картина стенки луковицы ДПК после извлечения СРС (В)
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана