Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1663_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
261
коррекции изменений билиарного тракта (ХЛ и сдавления дистального отдела
холедоха со стороны ПК).
Следует отметить, что ЭПСТ проводилась во время первичного
вмешательства в нашей клинике в 53 (93,0%) из 57 случаев. Это связано с тем, что
в 4 наблюдениях папиллосфинктеротомия была выполнена ранее, хотя у 2 из этих
пациентов пришлось произвести дополнительную ЭПСТ, учитывая развитие
рестеноза области первичного вмешательства. Показательно, что в большинстве
случаев (47) ЭПСТ была произведена канюляционным способом, а атипично с
применением надсекающей ЭПТ – лишь в 6, в том числе в 1 наблюдении в 2
этапа.
Варианты проведения эндоскопической папиллосфинктеротомии у данной
группы больных представлены на рисунке 4.4.
Рисунок 4.4 – Способы выполнения ЭПСТ у пациентов с нарушением
целостности протоковой системы ПЖ, возникших на фоне ХП (n – 68)
После ЭПСТ у всех пациентов производилась ревизия холедоха. При этом в
нашем исследовании патология билиарного тракта была выявлена лишь в 3
случаях, в 1 (1,5%) из них заключавшаяся в наличии холедохолитиаза, а в 2 (2,9%)
– в компрессии дистальных отделов общего желчного протока со стороны ПЖ на
фоне наличия крупной ПК. В данных наблюдениях объем транспапиллярных
2 (2.9%)
2 (2.9%)
47 (69.1%)
5 (7.4%)
1 (1.5%)
11 (16.2%)
Ранее выполненная ЭПСТ
Ранее выполненная ЭПСТ +
дополнительная ЭПСТ
Типичная ЭПСТ
Неканюляционная ЭПСТ (1
этап)
Неканюляционная ЭПСТ (2
этапа)
ЭПСТ не проводилась
262
вмешательств на внепеченочных желчных протоках заключался в удалении
единичного камня (1) и выполнении дополнительного стентирования холедоха
пластиковым стентом (2) соответственно. При этом проведение
билиодуоденального дренирования в 1 случае производилось уже после поисков
устья ГПП и проведения необходимых лечебно-диагностических мероприятий на
Вирсунговом протоке.
Для адекватного доступа в протоковую систему ПЖ в 54 (79,4%)
наблюдениях планировалось проведение ВТ. Технически данная процедура
оказалась выполнимой в 52 (96,3%) случаях. Протяженность разреза в данной
группе больных составляла от 3 до 8 мм (в среднем 4,6+1,4мм). При этом,
несмотря на то что рассечение сфинктерного аппарата ГПП у всех больных
производилось канюляционным способом, в 5 наблюдениях вмешательство было
выполнено в 2 этапа, поскольку при первичной процедуре определить устье
Вирсунгова протока не удалось.
Причиной же невозможности проведения ВТ у 2 (2,9%) пациентов с
наличием панкреатических свищей явилось то, что несмотря на 3-х и 4-х кратные
попытки найти и катетеризировать устье ГПП, выполнить это так и не удалось.
В свою очередь, в 14 (20,6%) наблюдениях от проведения ВТ отказались
намеренно. В эту группу вошли пациенты с отсутствием связи панкреатических
ПК с протоковой системой ПЖ (11), а также больные с патологией добавочного
панкреатического протока (3).
При этом папиллотомия МСДК при выявлении аномалии строения
протоковой системы ПЖ и наличии нарушения целостности именно
Санториниева протока была проведена у 2 из 3 пациентов. Канюлировать
добавочный проток ПЖ в 1 случае не удалось, несмотря на проведение повторной
попытки ретроградного поиска его устья.
Различные виды достижения доступа в протоковую систему ПЖ у больных
с панкреатическими свищами и псевдокистами продемонстрированы на рисунке
4.5.
263
Рисунок 4.5 – Варианты и результаты достижения эндоскопического
ретроградного доступа в протоковую систему ПЖ у пациентов с нарушением
целостности панкреатических протоков, возникших на фоне ХП (n-68)
В нашем исследовании в 12 (17,6%) наблюдениях после проведения
катетера выше препятствия в дистальные отделы ГПП выполнялся забор образца
сока ПЖ для определения его литогенности. При микроскопическом
исследовании панкреатического секрета было выявлено, что в 3 (25,0%) случаях
количество белковых преципитатов в поле зрения было большое, в 6 (50,0%) –
умеренное, а в 3 (25,0%) – незначительное, что, на наш взгляд, связано с наличием
фистул и с отсутствием застоя панкреатического сока в протоковой системе ПЖ.
4.2.1 Особенности эндоскопических транспапиллярных вмешательств в
группе больных со свищами ПЖ
Основным этапом эндоскопического лечения различных видов
панкреатических свищей являлось панкреатическое стентирование, которое
удалось выполнить в 34(65,4%) из 52 наблюдений. При этом, в 33 (63,5%) случаях
проводилось эндопротезирование ГПП, а в 1 (1,9%) – добавочного протока ПЖ.
47 (69.1%)
5 (7.4%)
2 (2.9%)
2 (2.9%)
1 (1.5%)
11 (16.2%)
ЭПСТ + типичная ВТ (1этап)
ЭПСТ + типичная ВТ (2 этапа)
Техническая невозможность
выполнения ВТ
ЭПТ МСДК
Техническая невозможность
выполнения ЭПТ МСДК
Отсутствие клинической
необходимости проведения
ВТ
264
Показательно, что полученные нами результаты, характеризующие техническую
возможность подобных сложных манипуляции у столь тяжелой категории
пациентов, сопоставимы и даже несколько превосходят показатели, приводимые в
мировой литературе. Так, по данным многих авторов, выполнить адекватную
установку панкреатикодуоденальных протезов у пациентов с различными видами
СПЖ удается в диапазоне от 0% до 100% случаев [146, 654]. В большинстве же
исследований частота успеха составляет от 45 до 55% [159, 685].
Объем выполненных вмешательств в нашей работе напрямую зависел от
дополнительных изменений протоковой системы ПЖ, которые зачастую и
являлись основными причинами формирования свищей.
Например, при успешном проведении инструментов в просвет протоковой
системы ПЖ и выявленном наличии стриктур ГПП (34) или добавочного протока
ПЖ (1), локализованных проксимальнее области дефекта их стенки, технико-
тактические подходы транспапиллярных вмешательств были практически
идентичны таковым при эндоскопических ретроградных операциях по поводу
рубцовой окклюзии панкреатических протоков, не сопровождавшихся
возникновением фистул ПЖ. Таким образом, во всех случаях в обязательном
порядке первым этапом предполагалось выполнение бужирования стриктуры
панкреатических протоков, что было успешно выполнено у 31 (91,2%) пациента с
окклюзией Вирсунгова и у единственного больного с рубцовым сужением
Санториниева протоков. Данная манипуляция обычно заключалась в первичном
проведении дистальнее зон сужения и фистулы струны с последующим
увеличением размера «бужа» за счет установки других инструментов большего
диаметра. Данный подход «этапной» механической дилатации стриктур был
успешно осуществлен в 26 наблюдениях. В остальных 5 случаях в проекцию
хвоста ПЖ кроме струны никакие инструменты провести не представлялось
возможным.
После этого, учитывая выраженность окклюзии ГПП и наличие ее
деформации, в 8 наблюдениях, была предпринята дополнительная баллонная
дилатация с использованием баллонов небольшого диаметра от 6 до 10 мм. При
265
этом, в 7 случаях проводилось 2 сеанса дилатации, а в 1 – 3 при времени
экспозиции от 1 до 2 минут и с созданием давления в баллонах от 2 до 5 Атм.
После данного объема эндоскопических манипуляций (механическая и
баллонная дилатация) обычно достигалось достаточное расширение области
сужения, дающее возможность выполнения панкреатического стентирования,
которое было успешно осуществлено в 23 (65,7%) случаях: у 22 пациентов со
стриктурами ГПП и 1 – добавочного панкреатического протока.
При этом, в 7 из 12 наблюдений при невозможности первичного
панкреатикодуоденального протезирования у пациентов с выраженной
стриктурой ГПП предварительно выполнялась установка назопанкреатических
дренажей минимального диаметра (1,7 мм). В эту группу вошли 3 больных,
которым дистальнее области поражения не удалось провести никакие
инструменты кроме струны и 4 пациента, которым бужирование было выполнено
в достаточном объеме, однако установить стенты не получилось в связи с
наличием ангуляции в области сужения. Данная процедура преследовала собой не
только цель отведения панкреатического секрета и перекрытие дефекта стенки
ГПП, но и представляла из себя пролонгированное бужирование зоны рубцовой
окклюзии. Затем в сроки от 3 до 7 дней после выполнения назопанкреатического
дренирования производилось извлечение дренажной трубки и установка
панкреатических стентов, которая обычно уже не вызывала выраженных
технических затруднений.
В качестве иллюстрации возможностей эндоскопических ретроградных
методик в лечении панкреатических свищей целесообразно привести следующий
клинический пример.
Пример 4.2. Пациент В., 56 лет поступил в ГКБ № 31 с диагнозом ХП,
неполный наружный панкреатический свищ, состояние после перенесенного
острого панкреатита, панкреонекроза. Больной предъявлял жалобы на
умеренный болевой синдром в верхних отделах живота, выраженные
диспептические явления и отхождение по ранее установленному дренажу до 200-
250 мл прозрачного панкреатического сока в сутки. Из анамнеза известно, что
266
пациент 7 месяцев назад перенес острый панкреатит, проходил стационарное
лечение в другой клинике г. Москвы. По поводу жидкостного скопления в
проекции тела ПЖ было выполнено его дренирование под контролем УЗИ. Дебит
отделяемого колебался от 50 до 450 мл, но в последние 2 месяца установился на
уровне 200-250 мл в сутки. При этом показатель активности амилазы
отделяемого превышал 3000 Ед. Помимо этого пациент ранее перенес
гастрэктомию по поводу опухоли желудка,
Учитывая данные анамнеза, было принято решение о выполнении
эндоскопического транспапиллярного вмешательства с помощью однобаллонного
энтероскопа. С некоторыми техническими трудностями была достигнута
область локализации БСДК. Несмотря на наличие перипапиллярного дивертикула
ДПК, была произведена селективная канюляция ГПП и выполнена
панкреатикография. При контрастировании вирсунгова протока отчетливо
определялась изолированная стриктура ГПП в проекции перешейка ПЖ и
область свищевого хода в проекции проксимальных отделов тела органа с
формированием затека. Без выполнения предварительной ЭПСТ и ВТ было
проведено бужирование области окклюзии до 3,2 мм, а затем с техническими
трудностями установлен пластиковый панкреатический стент диаметром 2,3
мм (7 Фр) дистальнее стриктуры и дефекта стенки Вирсунгова протока в
область хвоста ПЖ.
Послеоперационный период протекал без особенностей. На 2 сутки
поступление по наружному дренажу панкреатического секрета прекратилось и
на 3 сутки после стентирования он был перекрыт. Пациент выписан на 5 сутки
после эндоскопической операции с рекомендацией повторной госпитализации
через 1,5-2 месяца с целью проведения панкреатического рестентирования.
Больной прошел курс этапного эндоскопического лечения, включавшего в
себя 4 повторные госпитализации с целью санации, замены и, в итоге, удаления
ранее установленных панкреатикодуоденальных эндопротезов. При этом
количество стентов было доведено до 2 с совокупным диаметром 5,5 мм (14 Фр).
267
После удаления эндодренажей больной находился под наблюдением в
течение 4,5 лет. Данных за рецидив стриктуры и свища ГПП выявлено не было.
Данное клиническое наблюдение наглядно демонстрирует, что
эндоскопический подход в лечении одной из наиболее сложных категорий
больных с осложненным течением ХП в виде панкреатических свищей возможен
и показан даже при наличии целого ряда отягчающих обстоятельств, существенно
изменяющих анатомию верхних отделов ЖКТ и перипапиллярной зоны –
перенесенной ранее гастрэктомии и перидивертикулярного расположения БСДК.
Весь объем эндоскопических ретроградных вмешательств у группы
пациентов со свищами ПЖ, развившимися на фоне стриктур ее протоковой
системы, представлен в таблице 4.13.
Таблица 4.13 – Варианты транспапиллярных вмешательств у больных с
панкреатическими свищами, ассоциированными со стриктурами протоковой
системы ПЖ и их результаты (n – 36)
Технический
успех
Объем вмешательств на панкреатических
протоках
N (%)
Всего (%)
Достигнут
ВТ+Бужирование+стентирование ГПП
14 (38,9%)
30 (83,3%)
ВТ+ Бужирование+стентирование
Санториниевого протока
1 (2,8%)
ВТ+Бужирование+БД+стентирование ГПП
8 (22,2%)
ВТ+Бужирование+НПД+стентирование ГПП*
7 (19,4%)
Не достигнут
ВТ+Выполнение бужирования ГПП в
минимальном объеме
2 (5,6%)
6 (16,7%)
ВТ. Техническая невозможность бужирования
стриктуры ГПП
3 (8,3%)
Невозможность канюляции ГПП
1 (2,8%)
* – через 3-7 дней после установки назопанкреатических дренажей их замена на
панкреатикодуоденальные стенты.
Таким образом, в результате всевозможных эндоскопических манипуляций
панкреатическое стентирование было успешно выполнено в 30 (83,3%) из 36
случаев развития СПЖ на фоне стриктур панкреатических протоков.
В проведенном исследовании помимо стриктур панкреатических протоков
причиной окклюзии в 1 (1,9%) наблюдении явился вирсунголитиаз. В данном
случае перед установкой панкреатического стента было произведено удаление
268
единичных вирсунголитов из просвета ГПП. При этом наиболее крупный
конкремент диаметром 5 мм был локализован тотчас проксимальнее области
дефекта стенки Вирсунгова протока.
Еще в 2 (3,8%) наблюдениях по данным предоперационного обследования,
а также при проведении ЭРПГ достоверных данных за наличие препятствия для
оттока панкреатического сока в ГПП выявлено не было. В связи с этим обоим
пациентам с целью закрытия панкреатических фистул установка
панкреатикодуоденальных дренажей была произведена непосредственно после
выполнения ВТ без каких-либо других предварительных манипуляций на
протоковой системе ПЖ.
Самой тяжелой для эндоскопической коррекции, вне всякого сомнения,
оказалась группа больных с полным нарушением целостности панкреатических
протоков. Таких наблюдений было 11 (разобщение ГПП – в 10 случаях и
добавочного протока ПЖ – в 1). В данных ситуациях основной задачей
эндоскопического транспапиллярного вмешательства являлось преодоление
диастаза между дистальным и проксимальным концами панкреатического
протока и попытка их «соединения» первоначально с помощью струны, а затем и
пластикового стента. Неудивительно, что столь сложная манипуляция оказалась
успешной лишь в 1 из 11 (9,1%) наблюдений, когда при наличии полного
разобщения ГПП в проекции дистального отдела головки ПЖ и протяженности
диастаза до 12-15 мм удалось провести струну в проекцию хвоста ПЖ и затем
выполнить панкреатическое стентирование, соединив таким образом частично
разделенные части ПЖ. В остальных же 90,9% наблюдений, включая 1 случай
технической невозможности канюляции ГПП, осуществить подобный
тяжелейший маневр не удалось.
При проведении панкреатического стентирования в группе больных с
различными видами свищей ПЖ в большинстве наблюдений первично
выполнялась установка пластиковых стентов диаметром 2,2 мм (7 Фр) – в 24
случае. Панкреатикодуоденальные протезы меньшего диаметра – 1,7 мм (5 Фр)
применялись у 6 больных, а большего – 2,7 мм (8.5 Фр) – у 2 пациентов. Более
269
того, в 2 наблюдениях после предварительно проведенного бужирования и
баллонной дилатации удалось одномоментно установить сразу два
панкреатических стента диаметром 2,2 и 1,6 мм (7 и 5 Фр) в одном случае и два по
2,2 мм (7 Фр) – во втором. Варианты установки различных панкреатических
стентов у больных со свищами ПЖ представлены в таблице 4.14.
Таблица 4.14 – Виды панкреатического стентирования при первичном
транспапиллярном вмешательстве в группе пациентов с панкреатическими
свищами, возникшими на фоне ХП (n – 34)
Количество стентов
Диаметр стентов (мм)
N (%)
Один
1,6
6 (17,7%)
32 (94,1%)
2,2
24 (70,6%)
2,7
2 (5,9%)
Два
1,7+2,3
1 (2,9%)
2 (5,9%)
2,3+2,3
1 (2,9%)
При этом длина стентов варьировалась в зависимости от уровня дефекта
ГПП от 5 до 14 см и чаще всего составляла 8-10 см – 10 (29,4%) случаев. Данная
закономерность продемонстрирована на рисунке 4.6.
Рисунок 4.6 – Длина ретроградно установленных панкреатических стентов у
пациентов с различными видами свищей ПЖ, развившимися на фоне ХП (n – 34)
2 (5.9%)
3 (8.8%)
4 (11.8%)
5 (14.7%)
12 (35.3%)
2 (5.9%)
5 (14.7%)
1 (2.9%)
5 см
6 см
7 см
8 см
10 см
11 см
12 см
14 см
270
Важными являются полученные нами данные, о частоте успешного
эндоскопического панкреатического стентирования в зависимости от вида СПЖ,
уровня дефекта стенки ГПП, а также – от причины окклюзии протоков ПЖ. Так,
установка панкреатикодуоденальных протезов при наружных панкреатических
фистулах оказалась эффективной в 55,0%, в то время как при внутренних – в
75,0%, а при смешанных – в 100,0%. Интересным представляется тот факт, что по
данным проведенного исследования, эффективность панкреатикодуоденального
дренирования при проксимальном уровне дефекта ГПП была несколько ниже, чем
при дистальном – 63,6% и 71,4% соответственно. Подобные результаты
отличаются от данных подавляющего большинства авторов, которые заявляют о
наименьшей частоте успеха именно у больных с наличием панкреатической
фистулы в проекции хвоста и тела поджелудочной железы [423,855].
Мы связываем подобный диссонанс с тем, что в нашем наблюдении на долю
пациентов с наличием проксимального дефекта стенки ГПП пришлось
наибольшее количество случаев полного разобщения Вирсунгова протока,
являющегося наиболее сложным и трудным для коррекции изменением при
данном осложнении ХП. Так, при наличии полного перерыва протоковых систем
ПЖ на любом уровне выполнить адекватный объем эндоскопических
манипуляций представилось возможным лишь в единственном наблюдении
(9,1%).
С существенными трудностями приходится также сталкиваться и при
наличии аномального строения ПЖ при Pancreas Divisum.
Панкреатикодуоденальное дренирование оказалось результативным лишь у 1
(33,3 %) пациента из 3 с данной патологией. В то же время панкреатическое
стентирование при поражении Винсунгова протока было успешным в 33 из 49
наблюдений (67,4%).
При этом, полученные нами результаты по технической возможности
выполнения панкреатического стентирования у пациентов со СПЖ, в целом,
согласовываются с данными мировой литературы [346, 492, 590] и отражены в
таблице 4.15.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана