Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1663_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
181
При повторном сеансе эндоскопической коррекции для достижения
максимального расправления суженного участка протоковой системы ПЖ в ее
просвет стремились установить стент большего диаметра либо несколько
панкреатических дренажей (двойное, тройное, квадропротезирование).
Технические особенности эндоскопического панкреатического
стентирование несколькими дренажами заключались в следующем: после
катетеризации панкреатического протока и установки в супрастенотические
отделы первой струны параллельно ей проводилась еще одна или две струны.
Затем по струнам поочередно производилась установка нескольких стентов,
начиная с протеза меньшего диаметра, что было связано исключительно с
величиной инструментального канала аппарата. В случае выполнения
панкреатического квадродренирования четвертая струна устанавливалась после
завершения установки первого стента, что также обуславливалось ограничением в
диаметре канала дуоденоскопа. Затем поочередно выполнялось несколько
протезирований аналогично ранее описанной методике (рисунок 2.38).
А Б
182
В
А – тройное панкреатическое стентирование (рентгенологическая картина), Б –
квадропанкреатическое стентирование (рентгенологическая картина), В – двойное
панкреатическое стентирование (эндофото)
Рисунок 2.38 – Установка нескольких панкреатикодуоденальных эндопротезов
Определение необходимой длины стента проводилось на основании
сравнения известного диаметра эндоскопа с ренгенологически определенным
уровнем и длиной окклюзионного поражения панкреатического протока, а также
положением границы медиальной стенки ДПК после инсуффляции воздуха в
просвет кишки. При решении вопроса об окончательной длине
панкреатикодуоденального дренажа также необходимо учитывать
дополнительные 2-4 см (1-2 см х 2), необходимые для расположения стента как
дистальнее зоны окклюзии, так и в просвете кишечника. При наличии СПЖ к
определенной указанным способом длине эндопротеза суммировали и расстояние
от области сужения до зоны дефекта стенки панкреатического протока.
Более точно определить требуемую длину стента возможно при помощи
струны и проводника – после глубокой канюляции струной протоковой системы
ПЖ пластиковый проводник доводился до уровня на 1,5-2 см выше дистального
края окклюзии или свищевого отверстия. Уровень проводника отмечался тотчас у
выхода из инструментального канала дуоденоскопа. После этого, не меняя
183
положения дистального конца эндоскопа, проводник извлекался так, чтобы его
проксимальный конец вышел в просвет кишки на 1-2 см. Новый уровень так же
помечался на проводнике у выхода из инструментального канала аппарата. Таким
образом, найденная разница расстояний между двумя метками составляла
искомую длину требуемого стента.
В ряде случаев при наличии аномалии строения ПЖ и ее протоковой
системы, которой являлась Pancreas Divisum, вмешательства приходилось
выполнять на МСДК, т.к. именно через него в просвет ДПК открывается
Санториниев проток, берущий на себя основную дренирующую ПЖ функцию при
данной анатомической особенности строения органа. При этом технико-
тактические аспекты подобного вида операций практически не отличались от
таковых при выполнении транспапиллярных вмешательств на ГПП и включали в
себя канюляцию МСДК (рисунок 2.39), проведение через него ретроградной
панкреатикографии, выполнение ЭПТ МСДК (n-7), бужирование стриктур
добавочного протока ПЖ (n-3), попытка удаления его конкрементов (n-1) и, при
необходимости, осуществление стентирования Санториниевого протока
пластиковыми стентами (n-3) (рисунок 2.40).
Рисунок 2.39 – Катетеризация МДС (эндофто)
184
А Б
А – панкреатикограмма, Б – эндофото
Рисунок 2.40 – Стентирование Стриктуры Санториниевого протока пластиковым
панкреатическим стентом
При наличии стриктур билиарного тракта на фоне его компрессии со
стороны ПЖ или ПК также старались следовать всем принципам и подходам
транспапиллярных вмешательств по поводу окклюзии панкреатических протоков,
включая бужирование (n-40), баллонную дилатацию (n-9) и собственно
выполнение билиарного стентирования (n-45), что представлено на рисунках 2.41,
2.42 и 2.43 соответственно.
А Б
А – холангиограмма, Б – эндофото
Рисунок 2.41 – Эндоскопическое транспапиллярное бужирование стриктуры
дистального отдела холедоха, возникшей на фоне ХП
185
А Б
А – холангиограмма, Б – эндофото
Рисунок 2.42 – Баллонная дилатация стриктуры дистального отдела холедоха,
возникшей на фоне ХП
А Б
А – холангиограмма, Б – эндофото
Рисунок 2.43 – Стентирование стриктуры дистального отдела холедоха
пластиковым билиарным стентом
С целью увеличения «каркаса» желчного протока целесообразным считаем
установку нескольких пластиковых билиарных стентов. При этом учитывая, что
окклюзия внепеченочных желчных протоков на фоне сдавления их со стороны
186
ПЖ практически всегда расположена в дистальных отделах холедоха,
достаточным является параллельная установка двух, трех или более пластиковых
билиодуоденальных дренажей с расположением их проксимальных концов тотчас
ниже области бифуркации (рисунок 2.44).
А Б В
А – двойное протезирование (эндофото), Б – двойное протезирование
(рентгенологическая картина), В – тройное протезирование (эндфото)
Рисунок 2.44 – Билиарное стентирование несколькоми пластиковыми дренажами
Помимо этого, согласно рекомендациям мировой литературы, в 1 случае
при проведении этапного лечения больного со стриктурой билиарного тракта на
фоне ХП мы выполнили установку полностью покрытого билиарного СРС.
Техника подготовительных процедур и манипуляций для проведения данного
вида стентирования не отличалась от таковых при панкреатическом и билиарном
стентировании пластиковыми стентами, включая в себя канюляцию холедоха,
выполнение ЭПСТ и бужирования стриктуры желчного дерева. После этого в
один из долевых протоков устанавливалась пластиковая струна-проводник, и по
ней под сочетанным РГ и эндоскопическим контролем низводилась система
доставки СРС таким образом, чтобы проксимальный конец стента, отмеченный
РГ-контрастной меткой, располагался выше верхнего края стриктуры минимум на
2 см, а дистальный, также помеченный РГ-контрастной меткой и четко
определяемый при визуальном контроле, выступал в просвет ДПК на 12-15 мм
(рисунок 2.45).
187
А Б
А – холангиограмма, Б – эндофото
Рисунок 2.45 – Установка комплекса доставки билиарного СРС в просвет
холедоха
Затем при прецизионном контроле как со стороны желчевыводящих
протоков, так и со стороны ДПК выполняли раскрытие стента посредством снятия
с него пластикового кожуха. При этом стремились избежать смещения дренажа
относительно устья холедоха, верхнего края стриктуры и уровня бифуркация с
целью профилактики возможной дистальной и проксимальной миграции
эндопротеза, а также перекрытия одного из долевых протоков. После завершения
установки стента производили оценку его расположения. Так, при РГ-контроле
четко визуализировалась зона сужения стента, которая соответствовала области
максимальной окклюзии холедоха. В свою очередь при эндоскопическом осмотре
отмечалось адекватное стояние дренажа в ДПК с активным поступлением через
его просвет желчи (рисунок 2.46).
188
А Б
А – холангиограмма, Б – эндофото
Рисунок 2.46 – Завершение установки полностью покрытого билиарного СРС
При выполнении эндоскопических оперативных вмешательств у пациентов
с ПК ПЖ, направленных на наложение анастомоза между их полостью и
просветом верхних отделов желудочно-кишечного тракта, первым этапом
проводили пункцию кисты. Данная манипуляция могла осуществляться под
сочетанным эхографическим и эндоскопическим либо исключительно под
визуальным эндоскопическим контролем. Однако с целью выполнения более
надежного и безопасного трансмурального дренирования панкреатических ПК в
большинстве случаев стремились к проведению подобных операций именно под
ЭУС – навигацией (8 из 11 наблюдений).
Пункция ПК проводилась двумя способами: либо с применением
пункционных игл (n-3), либо с использованием специального инструмента
цистотома (n-8). В первом случае, определив расстояние от стенки желудка или
ДПК до центральной части ПК, отмечали его на шкале иглы, ограничивающей
более глубокое проведение, и под эндосонографическим контролем осуществляли
пункцию. При этом стремились сохранять расположение эхоэндоскопа в
максимальной близости от стенки верхних отделов ЖКТ в месте предполагаемого
189
прокола, что позволяло избежать как слишком глубокого проведения
травматичной иглы, так и недостаточно глубокую пункцию (рисунок 2.47).
Рисунок 2.47 – Пункция ПК ПЖ с применением иглы для тонкоигольной пункции
(эндосонографическая картина)
Применение цистотома представлялось технически более простым в связи с
возможностью его трансмурального проведения в просвет ПК под сочетанным
ЭУС и эндоскопическим контролем посредством создания соустья с
использованием тока моноактивной диатермокоагуляции и одномоментным
бужированием созданного соустья, что не требовало многократной смены
инструментов (рисунок 2.48).
А Б
190
В
А – эндосонографическая картина, Б – эндоскопическая картина, В – РГ – картина
Рисунок 2.48 – Выполнение пункции ПК ПЖ с применением цистотома
После первичного проведения инструментов (игла для тонкоигольной
пункции или цистотом) в просвет ПК с целью РГ верификации адекватного их
расположения выполняли удаление струн из их просвета с последующим
контрастированием полости кисты (рисунок 2.49).
Рисунок 2.49 – РГ-верификация расположения инструмента в полости ПК
ПЖ посредством ее контрастирования
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана