Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1663_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
121
ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И
ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ
В рамках настоящего исследования проанализирован опыт лечения 341
больного с ХП и различными его осложнениями, которым в совокупности было
выполнено 628 эндоскопических вмешательств. В работу включены пациенты,
поступившие в клинику госпитальной хирургии № 2 РНИМУ им. Н.И. Пирогова
на базе городской клинической больницы № 31 г. Москвы за период 01.1998 по
01.2017 гг.
2.1 Клиническая характеристика больных
В клинику госпитальной хирургии № 2 РНИМУ им. Н.И. Пирогова на базе
31 ГКБ г. Москвы за период с января 1998 года по январь 2017 года поступило
1445 больных с хроническим панкреатитом и его различными осложнениями. При
этом эндоскопические лечебные вмешательства в различном объеме были
предприняты у 341 пациента (23,6%) из этой группы.
Распределение больных по полу и возрасту было представлено следующим
образом: женщин 179, мужчин – 162; средний возраст составил 58,1 + 14,6 лет (от
22 до 85 лет), что продемонстрировано в таблице 2.1.
Таблица 2.1 – Клиническая характеристика больных (n-341)
Показатели пола и возраста
N (%)
Мужчины
162 (47,7%)
Женщины
179 (52,3%)
Возрастное распределение
От 21 до 30 лет
15 (4,4%)
От 31 до 40 лет
35 (9,6%)
От 41 до 50 лет
61 (17,9%)
От 51 до 60 лет
89 (26,1%)
От 61 до 70 лет
79 (23,2%)
От 71 до 80 лет
52 (15,2%)
Старше 80 лет
10 (2,9%)
Средний возраст 58,1+14,6
122
Как видно из таблицы 2.1, в нашем исследовании количество женщин и
мужчин было примерно одинаковое – 52,3% и 47,7% соответственно. При этом
почти 50% пациентов находилось в возрастной категории от 50 до 70 лет. В то же
время определенная часть больных – 14% – в нашей работе была и молодого
возраста (менее 40 лет).
Показательно, что подавляющее большинство пациентов – 311 (91,2%)
первично поступили к нам в клинику в экстренном порядке и лишь 30 (8,8%) – в
плановом.
Сроки от появления у больных первых клинических проявлений ХП до
обращения в стационар были очень вариабельны и составляли от 1 месяца до 19
лет при среднем показателе 19,3 + 4,8 месяца от начала заболевания, что отражено
на рисунке 2.1.
Рисунок 2.1 – Срок заболевания ХП (n-341)
При анализе анамнестических данных было отмечено, что после первичной
постановки диагноза ХП количество ежегодных приступов и обострений в
последующем в большинстве наблюдений составляло от 3 до 5 (60,7%). В то же
время в исследовании имелись и пациенты как с минимальным количеством
обострений – 1, так и с существенно большим – до 8, что проиллюстрировано на
16
(4.7%)
53 (11.7%)
94 (27.6%)
112 (32.8%)
49 (14.4%)
17 (5%)
1 - 6 мес
6-12 мес
1-2 года
2-5 лет
5-10 лет
> 10 лет
123
рисунке 2.2. При этом отмечалась тенденция к росту количества приступов в год
по мере увеличения срока от начала заболевания.
Рисунок 2.2 – Частота приступов ХП в год (n – 341)
При этом ОП в анамнезе встречался почти в половине наблюдений – у 167
больных (49,0 %). В то же время в 174 (51,0%) случаях достоверных данных за
перенесенный ранее ОП выявлено не было.
Оценивая анамнестические данные, мы пришли к выводу, что наиболее
часто в исследуемой группе встречался ХП билиарного генеза – 178 (52,2%)
случая, несколько реже – алиментарного генеза – 156 (45,8%) наблюдений, и
лишь у единичных пациентов причинами развития ХП явились травма и
наследственный характер заболевания – в 4 (1,2%) и 3 (0,9%) случаях
соответственно. При этом анализ возрастных и половых характеристик всех
больных в зависимости от различных причин заболевания продемонстрировал,
что в первой группе преобладали женщины старше 50 лет. В то же время среди
пациентов с ХП алиментарного генеза превалировали мужчины молодого
(меньше 50 лет) возраста. Данная закономерность продемонстрирована в таблице
2.2.
17 (5%)
66 (19.4%)
79 (23.2%)
79 (20.5%)
58 (17%)
27 (7.9%)
18 (5.3%)
6 (1.8%)
1 обострение
2 обострения
3 обострения
4 обострения
5 обострений
6 обострений
7 обострений
8 обострений
124
Таблица 2.2 – Зависимость возрастных и половых характеристик пациентов
с ХП от природы заболевания (n – 341)
Этиология ХП
Пол
Возрастные группы
N (%)
М (%)
Ж (%)
< 50 лет
(%)
> 50 лет (%)
Алиментарный
119 (76,3%)
37 (23,7%)
81 (51,9%)
75 (48,1%)
156 (45,8%)
Билиарный
39 (21,9%)
139
(78,1%)
24 (13,5%)
154 (86,5%)
178 (52,2%)
Посттравматический
3 (75,0%)
1 (25%)
3 (75%)
1 (25,0%)
4 (1,2%)
Наследственный
1 (33,3%)
2 (66,6%)
3(100%)
-
3 (0,9%)
Обращает на себя внимание тот факт, что полученные данные в целом
согласовываются с подобными показателями, представленными в мировой
литературе.
Любопытным фактом является то, что в группе исследования было
выявлено 12 (3,5%) случаев аномальной анатомии ПЖ, представленные в 9
наблюдениях Pancreas Divisum, в 2 – удвоенной ПЖ и в 1 – кольцевидным
строением органа. Показательно, что при первой особенности анатомии,
тактические и технические подходы к выполнению лечебных транспапиллярных
вмешательств на панкреатических протоках претерпели существенную
коррекцию.
Крайне важным аспектом в предверии эндоскопических транспапиллярных
процедур являлись перенесенные ранее пациентами исследуемой группы
оперативные вмешательства.
Учитывая влияние ряда проведенных в анамнезе операций на тактико-
технические подходы в лечении больных c ХП его осложнениями, мы разделили
их на 4 основные группы: вмешательства по поводу ОП и его осложнений,
вмешательства на ПЖ, вмешательства с реконструкцией верхних отделов ЖКТ и
вмешательства на билиарном тракте. При этом в 32 (9,4%) случаях имелось
сочетание нескольких типов ранее проведенного хирургического лечения. Прочие
вмешательства, которые были выполнены у 75 пациентов (20,8%), являлись менее
значимыми с клинической и лечебной точки зрения. Различные варианты
125
перенесенного хирургического и малоинвазивного лечения представлены в
таблице 2.3.
Таблица 2.3 – Виды анамнестически перенесенного оперативного лечения
(n-341)
Типы операций
Виды вмешательств
N (%)
Операции по поводу
ОП и его осложнений
УЗИ дренирование кист и жидкостных скоплений ПЖ и
сальниковой сумки
35 (10,3%)
Лапаротомия + некрсеквестрэктомия
9 (2.5%)
Лапаротомия + наружное дренирование кист
(жидкостных скоплений) ПЖ или сальниковой сумки
13 (3,8%)
Множественные сеансы плевральной пункции
5 (1,5%)
Множественные сеансы лапароцентеза
12 (3,5%)
Операции на ПЖ и ее
протоковой системе
Дистальная резекция
4 (1,2%)
Наложение ПЭА
1 (0,3%)
ЭПСТ + ВТ
1 (0,3%)
Операции с
реконструкцией
верхних отделов
ЖКТ
Резекция желудка по Б-2
4 (1,2%)
Гастрэктомия
2 (0,6%)
Ваготомия с пилоропластикой в различных
модификациях
4 (1,2%)
Операции на
билиарном тракте
ХЭ (в различных вариациях)
84 (24,6%)
Билиодигестивные анастомозы
3 (0,9%)
ХЭ + дренирование холедоха по Керу
3 (0,9%)
УЗИ – дренирование желчного пузыря
8 (2,4%)
ЭПСТ
17 (5,0%)
ЭПСТ + ЭК
9 (2,6%)
ЭПСТ + удаление аденомы БСДК
1 (0,3%)
Прочие операции
75 (20,8%)
Клиническая картина у больных с ХП отличалась выраженным
полиморфизмом. При этом, вне всякого сомнения, основным проявлением у
пациентов являлся болевой синдром, который встречался более чем в 95%
наблюдений. Различная степень потери массы тела также являлась весьма частым
симптомом и наблюдалась более чем в 3/4 случаев. При этом в 90 из 260
наблюдений похудание за время с начала заболевания составляло более 10 кг.
Диспептические явления (тошнота, рвота, диарея и пр.) также были отмечены в
75,1% случаев. У многих больных помимо этого имели место нарушением
проходимости желчевыводящих путей (47,5%) и признаки эндокринных
расстройств (37,0%). Прочие клинические проявления, связанные с нарушением
126
пассажа по верхним отделам ЖКТ, повреждением стенки протоковых систем ПЖ,
а также с компрессией магистральных сосудов, встречались реже и во многом
являлись следствием различных осложнений основного заболевания (таблица
2.4).
Таблица 2.4 – Клинические проявления ХП и его осложнений (n-341)
Клинико-эндоскопические проявления
N (%)
Болевой синдром
326 (95,6%)
Признаки экзокринной недостаточности (диспептические явления,
включая стеаторею)
256 (75,1%)
Признаки эндокринной недостаточности (явления сахарного диабета)
126 (37,0 %)
Похудание
До 5 кг
5 – 10 кг
10 – 20 кг
>20 кг
260 (76,3 %)
97 (28,4 %)
73 (30,3 %)
68 (19,9%)
22 (6,5%)
Механическая желтуха
162 (47,5%)
Холангит
Фибринозный
Фибринозно-гнойный
7 (2,1 %)
1 (0,3 %)
6 (1,8 %)
Наружный панкреатический свищ
36 (10,6 %)
Панкреатогенный асцит
17 (5,0 %)
Панкреатогенный плеврит
4 (1,2 %)
Нарушение пассажа по верхним отделам ЖКТ
16 (4,7 %)
Портальная гипертензия
12 (3,5 %)
Помимо этого, сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой,
дыхательной и других систем организма имелись у достаточно большой группы
пациентов с ХП, что у существенной их части обуславливало наличие при
первичном поступлении в стационар высокого операционно-
анестезиологического риска. Спектр и частота выявления наиболее клинически
важных сопутствующих заболеваний представлены в таблице 2.5.
Таким образом, значительная часть из госпитализированных больных с
хроническим панкреатитом и его осложнениями имели сопутствующие
заболевания различной степени выраженности, что, наряду с прочими факторами,
являлось одним из показаний к выполнению, как минимум, первичной
малоинвазивной эндоскопической коррекции имеющихся на фоне ХП
патологических изменений.
127
Таблица 2.5 – Сопутствующие заболевания (n-341)
Сопутствующая патология
N (%)
Патология сердечно-сосудистой системы
134 (39,3%)
Патология дыхательной системы
96 (28,2 %)
Почечная недостаточность
28 (8,2%)
Неврологическая патология
51 (15,0%)
Эндокринная патология (за исключением сахарного диабета)
46 (13,5%)
Заболевания крови
31 (9,1%)
После завершения комплексного обследования пациентов была получена
возможность досконально оценить причины развития ХП, изменения паренхимы
ПЖ и ее протоковой системы, а также выявить всевозможные осложнения
основного заболевания. Так, одним из наиболее важных показателей при
дальнейшем определении тактики лечения и выборе окончательного метода
оперативного вмешательства являлись изменения паренхимы ПЖ. В проведенном
исследовании грубые ее изменения, заключавшиеся в увеличении размеров
органа, выраженном фиброзе и наличии конкрементов, были выявлены у 66
(19,4%) пациентов. При этом размеры камней варьировались от 2 до 32 мм, в
среднем составляя 7.9 + 7.7 мм. В то же время в подавляющем большинстве
наблюдений (58 случаев) конкременты паренхимы ПЖ имели множественный
характер и лишь у 8 больных – единичный.
Таким образом, на основании проведенной диагностической программы все
пациенты были разделены на 2 большие группы. В первую из них были включены
больные, у которых причиной развития ХП являлись различные патологические
изменения БСДК и МСДК. При этом в данной категории пациентов структурные
изменения протоковой системы ПЖ и, особенно, ее паренхимы были
минимальны, а осложнения основного заболевания практически не встречались. В
свою очередь, ко второй категории были отнесены больные с выраженными
изменениями как панкреатических протоков, так и паренхимы органа,
сопровождавшимися развитием различных осложнений ХП.
Итак, в первую группу вошло 167 (49,0%) больных с различными
доброкачественными изменениями БСДК и МСДК, явившимися причиной
нарушения оттока панкреатического сока с последующим развитием
128
хронического папиллопанкреатита. Во вторую же были отнесены 174 (51,0%)
пациента при наличии у них разноплановых осложнений ХП (стриктуры ГПП и
Санториниевого протока, вирсунголитиаз, формирование псевдокист ПЖ и
панкреатических свищей, а также наличие компрессии билиарного тракта).
Данное разделение больных представлено в таблице 2.6.
Таблица 2.6 – Разделение пациентов в зависимости от формы ХП, а также
наличия или отсутствия его осложнений (n-341)
Течение ХП
N (%)
Неосложненное (папиллопанкреатит)
167 (49,0%)
Осложненное со
структурными
изменениями протоковой
системы и паренхимы ПЖ
Нарушение проходимости протоковых
систем ПЖ
174
(51,0%)
65 (37,3%)
Дефект стенки панкреатических
протоков
68 (39,1%)
Компрессия желчного дерева
41 (23,6%)
При этом среди 167 больных с хроническим папиллопанкреатитом
женщин было 120 (71,9%), а мужчин 47 (28,1%). Средний возраст их составлял
57.4 + 9.3 лет и варьировался от 27 до 84 лет.
Основными клиническими проявлениями у пациентов этой группы
являлись болевой синдром и острая механическая желтуха, которые встречались в
162 (97,0%) и 117 (70,1%) случаях соответственно. При этом в 1 (0,6%)
наблюдении имел место фибринозно-гнойный холангит. Показательно, что
различные диспептические нарушения имели место в 96 (57,5%) случаях, а
сахарный диабет – лишь в 28 (16,8%).
Наиболее значимыми находками при комплексном обследовании данной
категории больных явились дилатация ГПП и внепеченочных желчных протоков,
встречавшиеся у абсолютного большинства пациентов, увеличение в размерах
ПЖ, наличие калькулеза ее паренхимы и вирсунголитиаза, а также
холедохолитиаза, представленного как конкрементами, так и билиарным сладжем.
Показательно, что в этой группе больных имелись 3 пациента с аномальным
строением ПЖ, представленным Pancreas Divisum. В данных случаях имела место
129
дилатация Санториниевого протока. Виды патологических изменений паренхимы
и протоковой системы ПЖ, а также билиарного тракта приведены в таблице 2.7.
Таблица 2.7 – Изменения ПЖ и билиарного тракта, выявленные у пациентов
с хроническим папиллопанкреатитом (n-167)
Патологические изменения
N (%)
Дилатация ГПП
153 (91,6%)
Дилатация Санториниевого протока
3 (1,8%)
Увеличение в размерах ПЖ
129 (77,3%)
Калькулез ПЖ
7 (4,2%)
Вирсунголитиаз
3 (1,8%)
Дилатация билиарного тракта
133 (79,7%)
Холедохолитиаз
– конкременты
– билиарный сладж
42 (25,1%)
– 32
– 10
Фибринозно-гнойный холангит
1 (0,6%)
Стоит отметить, что в подавляющем большинстве наблюдений – 158
(94,6%), имелось сочетание двух или более патологических изменений и находок.
При этом чаще всего – в 121 (72,5%) случае, отмечалась комбинация расширения
ГПП и внепеченочных желчевыводящих протоков.
Наиболее важной и клинически значимой у пациентов с ХП, развившимся
на фоне стенотических изменений БСДК и МСДК, представлялась степень
дилатации ГПП, указывающая на наличие панкреатической гипертензии. Так,
наиболее часто выявлялось незначительное расширение ГПП до 5 мм. В то же
время выраженная дилатация Вирсунгова протока более 8 мм встречалась лишь в
единичных наблюдениях. При этом в 14 (8,4%) случаях данных за увеличение
диаметра ГПП получено не было, и его изменения заключались лишь в
нарушении архитектоники (11 наблюдений) и расширении Санториниевого
протока у пациентов с Pancreas Divisum (3 случая). Показатели изменения
диаметра Вирсунгова протока в группе пациентов с хроническим
папиллопанкреатитом представлены на рисунке 2.3.
130
Рисунок 2.3 – Изменения диаметра ГПП у пациентов с неосложненным ХП
(n-167)
Вторую группу проведенного исследования составили пациенты с
выраженными структурными изменениями как паренхимы, так и
протоковой системы ПЖ, которые в зависимости от превалирования тех или
иных развившихся осложнений ХП были разделены следующим образом:
− клинически наиболее значимым являлось нарушение проходимости
протоковой системы ПЖ на фоне стриктур ГПП или Санториниевого протока,
вирсунголитиаза или конкрементов добавочного протока ПЖ, а также сочетание
данных патологических изменений;
− возникновение дефектов стенки панкреатических протоков с
формированием свищей ПЖ или панкреатических псевдокист;
− развитие стриктур желчевыводящих протоков на фоне компрессии со
стороны увеличенной в размерах ПЖ, приводящих к появлению острой
механической желтухи, являющейся основным клиническим проявлением.
Пациентов с нарушением оттока панкреатического сока было 65. Мужчин
среди них оказалось 34, а женщин 30. Возраст больных находился в диапазоне от
22 до 72 и в среднем составлял 48,2 + 12.1 лет.
110 (65.9%)
39 (23.4%)
4 (2.4%)
14 (8.4%)
< 5 мм
5-8 мм
> 8 мм
отсутсвтвие дилатации ГПП
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана