Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1663_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
51
При этом наиболее доступными для полноценного осмотра и оценки
являются головка и тело ПЖ. В то же время исследование хвоста ПЖ, а для ряда
методов и протоковых систем органа, вызывают существенные затруднения.
Показатели диагностических возможностей различных видов лучевой
диагностики в оценке состояния ПЖ представлены в таблице 1.3 [215].
Таблица 1.3 – Возможности различных лучевых методов в визуализации
разных отделов поджелудочной железы [215]
Отделы ПЖ
УЗИ
КТ
ЭУС
ЭРХПГ*
Головка
48-60%
94%
100%
100%
Тело
55-100%
91%
100%
96%
Хвост
20-25%
83%
60-100%
91%
Протоковая система
26-61%
26-70%
100%
100%
* – для оценки ГПП и добавочного протока ПЖ
Трансабдоминальное ультразвуковое исследование является базовым и
первостепенным при появлении у клиницистов подозрения на развитие ХП.
Чувствительность данной методики, по данным многих авторов, колеблется в
диапазоне от 49 до 96% [247, 690, 722, 824]. Подобная вариабильность данных
обусловлена выраженным различием морфологической структуры ПЖ в
зависимости от выраженности патологических изменений и стадии заболевания.
Именно поэтому при легкой степени тяжести ХП чувствительность УЗИ является
достаточно низкой, в то время как при более тяжелых формах возможность
вывления патологических изменений как ПЖ, так и смежных с ней органов
существенно выше. Но эти преимущества несколько нивелируются достаточно
низкой специфичностью метода, чем и обусловлен высокий% ложно-
положительных результатов в диагностике ХП.
В то же время стоит отметить большие возможности трансабдоминального
УЗИ в выявлении таких осложнений ХП, как дилатация билиарного тракта, ПК
ПЖ и спленомегалии [211, 449]. Нельзя недооценивать и возможность
выполнения УЗИ с применением допплера, что особенно важно в определении
52
сосудистой патологии, например, при компрессии воротной вены со стороны ПЖ
[477].
Стоит признать, что компьютерная томография брюшной полости
является наиболее чувствительным и точным методом для оценки состояния
паренхимы ПЖ, особенно в диагностике тяжелых и среднетяжелых форм ХП. При
этом незначительные изменения ПЖ при неосложненном течении ХП также
вызывают при выполнении КТ определенные трудности [690, 722, 824].
Основными изменениями ПЖ при ХП, выявляемыми при проведении КТ,
являются дилатация ГПП и его боковых браншей, увеличение размеров ПЖ,
локальная атрофия паренхимы органа и ее кальцификаты, а также дилатация
внепеченочных желчных протоков и изменения в парапанкреатической зоне. В
целом, диагностические критерии КТ весьма схожи с таковыми у традиционного
УЗИ. Однако чувствительность ее выше и составляет от 60 до 95 %, а
возможность обнаружения кальцификатов ПЖ приближается к 100% [247, 449,
865]. Более того, при диагностике ПК ПЖ, КТ имеет еще более высокие
показатели точности. Такие признаки выявленного на КТ брюшной полости
кистозного образования, как округлая форма, толстая стенка, жидкостная
структура содержимого, расположение в толще или близкое прилегание к ПЖ у
пациентов с анамнестически перенесенным острым или имеющимся ХП являются
практически патогномоничными для ПК ПЖ [477, 865].
В последнее десятилетие все более широко в клинической практике
применяют спиральную КТ и томографию с контрастированием, что позволяет
гораздо лучше визуализировать не только ПЖ, но и стенку ДПК и БСДК [247,
477, 767]. При этом достоверно доказано, что в то время как выполнение КТ без
контрастирования дает хорошую возможность выявить доброкачественную
патологию ПЖ, например, ее калькулез, проведение исследования с введением
контраста в первую очередь направлено на верификацию опухолей ПЖ, в том
числе и наиболее ранних их форм [454, 865].
Магнитно-резонансная томография и магнитнорезонансная
холангиопанкреатография в большинстве случаев используются как
53
дополнительные методы обследования пациентов с подозрением на хронический
панкреатит [454, 576, 783, 797]. Несмотря на то, что данные диагностические
методики применяются существенно реже КТ, стоит признать, что для
определения анатомии и патологических изменений протоковой системы ПЖ,
МРТ и МРХПГ являются более точными и чувствительными методами
диагностики, чем любые другие лучевые методы исследования, за исключением
ЭРХПГ [116, 232, 427, 606, 658]. Основными изменениями ПЖ, выявленными при
МРТ и позволяющими говорить о наличии ХП являются атрофия и изменение
интенсивности сигнала от паренхимы поджелудочной железы, дилатация
панкреатического протока, наличие кальцинатов и псевдокист поджелудочной
железы. В свою очередь МРХПГ более точно подтверждает наличие изменений
протоковой системы органа, в том числе сегментарная дилатация, локальные
сужения, наличие дефектов наполнения (вирсунголитов), а также псевдокист,
связанных с ГПП или Санториниевым протоком [116, 570, 576, 701]. При этом
само сканирование выполняются в течение всего нескольких секунд во время
однократной задержки дыхания, используя как широкий, так и минимально узкий
шаг [454].
Показатели точности МРТ и МРХПГ в верификации ХП примерно
соответствуют подобным показателям КТ. Их чувствительность составляет 81-
100%, специфичность 94-98%, положительные и отрицательные прогностические
значения 86-93% и 94-98% соответственно, а диагностическая точность 94-97%
[701, 807].
При этом стоит отметить, что с появлением и широким внедрением в
клиническую практику МРХПГ, существенно уменьшилась частота гораздо более
инвазивной эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, что
связано с низкой вероятностью осложнений, исключением РГ-облучения,
минимальной необходимостью в седации и возможностью получения
исчерпывающей дополнительной информации о состоянии паренхимы органа
[211, p. 110].
54
Однако при таких положительных характеристиках данной методики,
дающей ей преимущество перед другими лучевыми методами диагностики,
МРХПГ имеет и ряд недостатков. Так, определенные трудности для диагностики
создают незначительные изменения протоковой системы ПЖ и мелкие
кальцификаты как паренхимы органа, так и панкреатических протоков. Кроме
того, ранее наложенные и установленные клипсы и стенты, наличие аэро-и
гемобилии, а также асцит несколько снижают точность диагностики. Наконец,
несмотря на постоянное усовершенствование методики МРТ и МРХПГ, их
разрешающая способность по сей день остается несколько ниже, чем при ЭРХПГ.
Помимо этого, проведение магнитнорезонансного сканирования не подразумевает
под собой возможность одномоментного выполнения лечебной процедуры, что,
безусловно, возможно при проведении ЭРХПГ [331, 449, 477].
В то же время стоит отметить, что относительно новая модификация
МРХПГ с применением стимуляции секретином позволяет более точно
контролировать динамику оттока панкреатического сока и дополнительно
оценить экзокринную функцию ПЖ, что существенно повышает
информативность и чувствительность метода [576, 719]. Кроме того, в обзорной
статье 2014 года, посвященной возможностям МРХПГ на фоне стимуляции
секретином в диагностике протоковой патологии ПЖ, включившей в себя 1474
пациента из 10 исследований, авторы отмечают, что средняя чувствительность
метода равняется 86% (77-93%), а специфичность – 97% (94-99%), в то время как
при выполнении стандартной МРХПГ при таком же показателе специфичности
чувствительность была существенно ниже и составляла – 52% (45%-59%) [693].
Еще один лучевой метод диагностики – эндосонография (ЭУС),
предложенная в начале 1980-х годов именно для досконального осмотра ПЖ
[400], в течение последних 15-20 лет приобрела одно из первостепенных значений
в полноценной и всестороненей диагностике ХП. Это обусловлено тем, что
данная методика дает возможность объективно оценить состояние практически
всех отделов ПЖ, причем как ее паренхимы, так и протоковой системы (см.
таблицу № 3). Крайне важно, что данный метод, являясь относительно
55
неинвазивной процедурой, имеет очень низкий риск осложнений и может
обнаружить очень малозаметные аномалии панкреатического протока или
паренхимы ПЖ у пациентов с хроническим панкреатитом, которые не видны при
применении большинства других лучевых методов диагностики [200, 463, 521].
Это обусловлено гораздо более близким (трансдуоденальным и трансгастальным)
прилежанием ультразвукового датчика к зоне интереса – ПЖ и, соответственно,
высокой эффективностью использования высокочастотных (до 20 Мгц) датчиков.
Кроме того, немаловажным фактором является возможность выполнения
дополнительных исследований посредством ЭУС, а именно допплерографии,
эластографии, гармонического исследования, а также проведения ТИП под
эндосонографическим контролем [287, 413, 417, 455, 699].
Именно поэтому ЭУС обладает крайне высоким разрешением в оценке
патологических изменений как парехимы ПЖ, так и ее протоковых систем.
Впервые попытка систематизировать ЭУС-находки у пациентов с ХП была
предпринята S.N. Jons и соавторами в 1988 году [444], а впоследствии дополнены
Wiersema M.J и соавторами в 1993 г [843]
Наиболее значимые критерии в постановке диагноза ХП представлены в
таблице 1.4.
Таблица 1.4 – ЭУС – критерии наличия хронического панкреатита [843]
Изменения протоковой системы ПЖ (при обязательной оценке на уровне головки, тела и хвоста
органа)
Наличие сужений
Дилатация
Нечеткость и неровность контуров
Повышение эхогенности стенки протоков ПЖ
Налличие вирсунглитов
Изменения боковых браншей ГПП
Изменения паренхимы ПЖ (при обязательной оценке на уровне головки, тела и хвоста органа)
Размеры ПЖ
Локальное снижение эхогенности паренхимы
Наличие гиперэхогенных очагов (> 3 мм) и тяжей
Наличие кист (> 3 мм)
Хорошо визуализируемая ацинарная структура ткани ПЖ
56
Большинство авторов используют именно эти одиннадцать эхографических
признаков для постановки диагноза ХП по результам проведения ЭУС.
Отсутствие или наличие 1-2 критериев соответствует норме или низкой
вероятности наличия ХП, при наличии 3-4 критериев вероятность наличия ХП
является средней, а 5-11 критериев демонстрируют высокую вероятность наличия
ХП [77, 150, 247, 755, 772,]. Очевидно, что при определении у пациентов среднего
количества ЭУС показателей, характерных для ХП, с целью верификации
диагноза необходимо проведение дополнительных методов обследования [571].
Показательно, что основные показатели диагностической точности ЭУС
при проведении у пациентов с подозрением на ХП являются одними из самых
высоких и представлены в таблице 1.5 [345, 519, 843].
Таблица 1.5 – Диагностическая точность ЭУС в выраженности
хронического панкреатита (данные мировой литературы)
Показатели точности метода
%
Чувствительность
86
Специфичность
98
Положительное предсказательное значение
60-97
Отрицательное предсказательное значение
87-100
Крайне интересными и клинически важными в этом аспекте
представляются рекомендации проведенного в 2007 г под эгидой ASGE в городе
Роузмонт (США) съезда экспертов ЭУС, определяющие основные и
второстепенные ЭУС-критерии хронического панкреатита [228]. Данное
распределение продемонстрировано в таблице 1.6.
Согласно Роузмонтским критериям диагноз хронического панкреатита не
вызывает сомнений при наличии одного из следующих сочетаний ЭУС-находок:
− 2 основных критерия А;
− 1 основного критерия А и основного критерия В;
− 1 основного критерия А и более 2 малых критериев.
57
Таблица 1.6 – Основные и второстепенные ЭУС-критерии в диагностике
ХП [228]
Основные критерии А
- гиперэхогенные фокусы в паренхиме ПЖ (> 2мм в диаметре, с акустической тенью)
- вирсунголиты (гиперэхогенные структуры в просвете ГПП с акустической тенью)
Основной критерий В
- лобулярность (> 3 смежных долек по типу «пчелиных сот»)
Малые критерии
- кисты (анэхогенные, круглые или овальные, с перегородками или без)
- расширение ГПП (>3.5 мм в теле и более 1.5 мм в хвосте ПЖ)
- нечеткие, неровные контуры ГПП
- расширенные боковые бранши (> 3 анэхогенных трубчатых структур, отходящих от ГПП,
диаметр которых > 1 мм.)
- гиперэхогенный контур ГПП (отчетливая эхогенная струкутура на протяжении более 50%
всего ГПП в теле и хвосте ПЖ)
- гиперэхогенные тяжи (> 3 мм по меньшей мере в 2 направлениях в плоскости изображения)
- гиперэхогенные очаги (> 2мм в диаметре, без акустической тени)
- лобулярность (дольки размерами >5 мм в несмежных участках)
Хронический панкреатит может быть заподозрен при наличии:
− 1 основного критерия А и менее 3 малых критериев;
− Основного критерия В и более 2 малых критериев;
− Более 4 малых критериев.
Диагноз хронического панкреатита является сомнительным при:
− Наличии основного критерия В и менее 3 малых критериев;
− Наличии менее 3 малых при отсутсвии основных критериев.
При этом для пожилых больных диагностически значимым является
наличие большего количества ЭУС-признаков ХП (5 и более), а для молодых
пациентов – меньшего (3 и более) [439, 804].
Интересно, что именно ЭУС является ключевым лучевым методом
диагностики ряда таких редких причин возникновения ХП, а также сложных для
выявления осложнений основного заболевания, как аномалии строения ПЖ [236,
503], «желобоватый» («groove») панкреатит [76, 860] и даже глистная инвазия
ГПП [763, 565], а также развитие панкреатикоартериальных свищей или других
атрериовенозных мальформаций [287, 455, 571].
58
Помимо этого ЭУС имеет самую высокую чувствительность (93-100%) и
специфичность (92-98%) при определении такого тяжелого осложнения
псевдокист, как их инфицирование, а также в дифференциальной диагностике
острых псевдокист ПЖ с острым жидкостным скоплением и панкреатическими
абсцессами [179, 477].
Но, пожалуй, наиболее важным диагностическим аспектом, в котором ЭУС
имеет первостепенную роль, является проведение дифференциальной
диагностики между ХП и различными видами опухолей ПЖ. В первую очередь
речь идет о выявлении рака ПЖ, который может протекать под маской
псевдотуморозного хронического панкреатита, а также между различными
кистозными неоплазиями, псевдокистами и нейроэндокринными опухолями ПЖ
[174, 455, 473, 681, 687].
При этом одни специалисты считают, что для псевдотуморозного очагового
панкреатита более характерен однородный очаг эхогенности относительно
правильной округлой формы с четкими границами [870] в то время как другие
полагают, что очаговые изменения при панкреатите бывают более эхогенными и
однородными, чем при раке ПЖ [142].
Во многом в связи с этим стоит признать, что существенную помощь в
верификации диагноза может оказать ЭУС с контрастированием (гармоническая
эндосонография), позволяющая более детально оценить состояние измененного
очага ПЖ и более достоверно высказаться о наличии поражения того или иного
генеза [457, 699], а также эластография [226, 416, 428].
Краеугольным камнем в окончательной диагностике как солидных
поражений ПЖ, так и кистозных неоплазий является выполнение тонкоигольной
пункции под контролем ЭУС, позволяющей получить как образцы ткани из
измененного участка паренхимы поджелудочной железы, так и содержимое
кистозных образований [172, 301, 404, 527, 730]. Данная методика обладает
крайне высокими показателями как чувствительности (85-90%), так и
специфичности (около 100%) [195, 363, 597, 649]. Кроме того, рядом авторов
было продемонстрировано, что применение ЭУС – ТИП преимущественно на
59
ранних стадиях хронического псевдотуморозного панкреатита существенно
повышает прогностическую ценность отрицательного результата, но не
специфичность метода [403]. Другие же исследователи и вовсе указывают на
крайне высокую частоту ложно-отрицательных результатов в диагностике ХП при
проведении тонкоигольной столбиковой биопсии, что говорит о ее невысокой
диагностической эффективности и в совокупности с определенным риском
осложнений не позволяет рекомендовать данную методику для рутинного
клинического применения [274].
При этом ряд рандомизированных исследований, оценивавших
оптимальный диаметр пункционных игл, продемонстрировало, что предпочтение
следует отдавать иглам диаметром 22 G по сравнению с 19 G и с 25 G [113, 165,
456, 509].
Имеются наблюдения забора материала посредством проведения
ультратонких биопсийных щипцов через просвет пункционной иглы, что
позволяет еще более повысить точность данного исследования [138, 170, 411, 709,
578].
Аспирация содержимого кистозных образований ПЖ под ЭУС наведением
с последующим биохимическим и молекулярным анализом существенно
облегчает проведение дифференциальной диагностики. При этом важна оценка
уровня ракового эмбрионального антигена (РЭА), уровня амилазы, а также
количества мутаций в ДНК [474, 477, 543].
Показательно, что ТИП под ЭУС навигацией возможна даже в сложных
анатомических условиях после оперативных вмешательств на верхних отделах
ЖКТ [161, 440, 467].
Важно, что ложно-положительные результаты цитологического
исследования материала, полученного при ТИП под ЭУС навигацией, крайне
редки [724], в то время как ложно – отрицательные результаты встречаются
несколько чаще [118, 463].
Большую помощь в проведении дифференциальной диагностики между ПК
ПЖ и кистозной неоплазией также может оказать и один из наиболее
60
современных методов обследования – конфокальная микросокопия, выполняемая
после тонкоигольной пункции кистозного образования через просвет иглы [352,
530, 490, 593].
Крайне важным фактом является низкая частота возникновения осложнений
при выполнении ЭУС ТИП, составляющая, по данным многих авторов, лишь 1-
2% [649, 696]. При этом наиболее частым и грозным осложнением является
кровотечение. Развитие острого панкреатиата более характерно для ТИП по
поводу кистозных поражений, чем при солидных образованиях причем степень
тяжести панкреатита обычно бывает легкой и средней [614]. В то же время
имеются единичные указания на такие редкие, но тяжелые осложнения данной
процедуры, как абсцедирование и некроз стенки желудка [838].
В то же время стоит иметь в виду, что некоторые исследователи указывают
на то, что точность триплексной КТ достоверно выше, нежели ЭУС, в том числе и
с применением ТИП (соответственно 90% и 75%) [142]
Именно поэтому даже при отсутствии данных за опухоль ПЖ при
выполнении ТИП под ЭУС контролем показано дообследование в объеме КТ
и/или ПЭТ с возможным решением вопроса о радикальном хирургическом
лечении [297, 345].
В последние несколько лет появились первые работы, посвященные
возможностям объемной лазерной эндомикроскопии в диагностике ХП и других
заболеваний ПБЗ. Первый опыт применения данной методики продемонстрировал
достаточно высокую точность данного исследования и хорошие диагностические
результаты, полученые при их сопоставлении с данными морфологического
исследования [252].
Таким образом, в настоящее время наиболее современной и
информативной считается следующий алгоритм применения лучевых методов
обследования у пациентов с необходимостью проведения дифференциальной
диагностики между ХП и поражением ПЖ опухолевого генеза: первоначально
выполняется триплексное КТ, затем показано проведение МРХПГ, далее ЭУС с
возможным выполнением тонкоигольной пункции под эндосонографическим
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана