Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1663_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
21
3. Оценить возможности и необходимый объем эндоскопических
оперативных вмешательств при различных причинах развития хронического
панкреатита и видах его осложнений.
4. Оптимизировать схему ведения больных после эндоскопических
вмешательств в случае осуществления у них этапного эндоскопического лечения.
5. Выявить основные факторы, обуславливающие успех или
ограничивающие возможности эндоскопических лечебных вмешательств при
хроническом панкреатите и его осложнениях.
6. Найти рациональное сочетание эндоскопических и традиционных
хирургических методов лечения хронического панкреатита и его осложнений.
7. Выяснить эффективность эндоскопического лечения осложненных форм
хронического панкреатита в непосредственные и отдаленные сроки после его
проведения.
8. Дать оценку причин осложнений эндоскопической терапии у пациентов с
хроническим панкреатитом, возможности их профилактики и методам коррекции.
Научная новизна. На большом клиническом материале детально
проанализированы возможности современных внутрипросветных
эндоскопических методик в лечении больных с ХП и его осложнениями
(эндоскопическая папиллосфинктеротомия и вирсунготомия, панкреатическое
стентирование и вирсунголитоэкстракция, баллонная дилатация и бужирование
стриктур главного и добавочного панкреатических протоков, папиллотомия
малого дуоденального сосочка и эндоскопическое дренирование псевдокист
поджелудочной железы, удаление доброкачественных новообразований большого
сосочка ДПК и билиарное стентирование), а также усовершенствован алгоритм их
комплексного применения.
С помощью оценки причин и частоты окклюзии панкреатических стентов и
ее связи с микроскопическими характеристиками сока поджелудочной железы по
результатам проспективного исследования усовершенствованы тактические
подходы к ведению больных, нуждающихся в этапном лечении хронического
панкреатита и его осложнений
22
Впервые на репрезентативном материале определены факторы,
предрасполагающие как к успеху эндоскопической коррекции хронического
панкреатита, так и к их неудачам в лечении данной категории больных.
Проанализированы причины и характер осложнений эндоскопических
вмешательств по поводу хронического панкреатита и его осложнений, а также
предложен комплекс профилактических и лечебных мер по предотвращению и
коррекции их развития.
Проведена комплексная оценка отдаленных результатов эндоскопического
лечения хронического панкреатита и его осложнений, что, в свою очередь,
позволило сформулировать четкие критерии отбора больных для проведения
хирургической или эндоскопической коррекции у данной группы пациентов.
Теоретическая и практическая значимость работы. Усовершенствован
ряд эндоскопических методик в лечении пациентов со стриктурами главного и
добавочного панкреатических протоков, свищами поджелудочной железы,
вирсунголитиазом и доброкачественными новообразованиями большого
дуоденального сосочка, послужившими причиной возникновения хронического
панкреатита.
При исследовании непосредственных и отдаленных результатов лечения
больных с хроническим панкреатитом, причиной которого явились стенотические
изменения терминального отдела главного панкреатического протока и
доброкачественные образования большого сосочка двенадцатиперстной кишки
при отсутствии грубых изменений паренхимы поджелудочной железы, наглядно
продемонстрировано, что выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии,
вирсунготомии или эндоскопического удаления доброкачественных
новообразований Фатерова сосочка может являться окончательным методом
коррекции у данной категории пациентов.
Впервые в России в клиническую практику внедрен этапный метод
эндоскопического ретроградного лечения стриктур панкреатических протоков, а
также панкреатических свищей, развившихся на фоне рубцовой окклюзии
протоковой системы поджелудочной железы, заключающийся в
23
последовательном выполнении бужирования, баллонной дилатации и этапного
панкреатического стентирования с дальнейшим плановым проведением
редренирования эндопротезами большего диаметра или несколькими стентами.
Продемонстрировано, что выполнение плановых сеансов панкреатического
редренирования с частотой 1 раз в 1,5 - 4 месяца в зависимости от диаметра и
количества ранее установленных эндопротезов является более предпочтительным
методом по сравнению с санацией уже размещенных панкреатических стентов,
которая приводит к изменению их адгезивных характеристик и уменьшает
продолжительность функционирования, а также затрудняет определение
оптимальных сроков проведения следующего этапного вмешательства.
Выявлено, что срок стояния стентов максимального диаметра или
нескольких панкреатических протезов должен быть не менее 12 месяцев, что
также достигается посредством этапного редренирования и позволяет
сформировать в области стриктуры устойчивый каркас и избежать, таким
образом, рецидива заболевания.
В результате исследования доказано, что этапное билиарное стентирование
несколькими пластиковыми дренажами на протяжении срока более 12 месяцев в
группе пациентов с отсутствием калькулезного поражения паренхимы и
выраженного увеличения в размерах головки поджелудочной железы может
являться окончательным методом лечения данного осложнения хронического
панкреатита.
Доказано, что для предупреждения ранних послеоперационных осложнений
при проведении эндоскопического лечения хронического панкреатита,
необходимо соблюдение ряда требований: а) последовательная селективная
катетеризация холедоха и ГПП с обязательным дальнейшим выполнением
типичной (канюляционной) эндоскопической папиллосфинктеротомии и
вирсунготомии, б) точное определение параметров стентов, необходимых для
адекватного и безопасного выполнения панкреатического и билиарного
эндопротезирования, в) в случаях выполнения эндоскопического трансмурального
24
дренирования псевдокист предпочтительным является проведение вмешательства
под сочетанным эндосонографическим и рентгенологическим контролем.
Установлено, что большинство осложнений ретроградных эндоскопических
вмешательств (острый постманипуляционный панкреатит, ретродуоденальная
перфорация, кровотечение из области ЭПСТ, ВТ или удаления эпителиального
образования БСДК), а также такие нежелательные последствия билиарного и
панкреатического стентирования, как проксимальная и дистальная миграция
эндодренажей или их инкрустация могут и должны быть устранены также
эндоскопическим способом (панкреатическое стентирование, клипирование
дефекта стенки двенадцатиперстной кишки или билиарное стентирование
полностью покрытым саморасширяющимся стентом, комбинированный
эндоскопический гемостаз, коррекция положения панкреатических и билиарных
стентов или удаление мигрировавшего эндопротеза с дальнейшим
редренированием).
Методология и методы исследования. Методология исследования
включала оценку эффективности эндоскопических способов лечения
хронического панкреатита и его осложнений. Исследование выполнено с
соблюдением принципов доказательной медицины. Произведен отбор больных и
статистическая обработка результатов. Проведена проспективная оценка
отдаленных результатов эндоскопической терапии с использованием опросников
и инструментальных методов исследования.
Положения, выносимые на защиту:
1. Эндоскопические внутрипросветные вмешательства по поводу
различных осложнений хронического панкреатита являются важным компонентом
комплексного лечения данной категории больных.
2. Эндоскопическая коррекция при хроническом панкреатите является
методом выбора в случаях наличия следующих факторов и/или их совокупности:
- окклюзия главного панкреатического протока, локализованная на уровне
терминального отдела при хроническом папиллопанкреатите на фоне
папиллостеноза и новообразований большого и малого сосочков
25
двенадцатиперстной кишки с хорошими непосредственными результатами
лечения в 89,4%, а в отдаленные сроки наблюдения – в 84,9% наблюдений;
- изолированные стриктуры панкреатического протока и\или вирсунголиты
не более 6 мм в диаметре, расположенные в проекции терминального отдела и
головки поджелудочной железы при минимальных патологических изменениях ее
паренхимы с хорошими непосредственными результатами лечения в 64,6%, а
отдаленными - в 59,1% случаев;
- отсутствие полного разобщения протоковой системы поджелудочной
железы у больных с панкреатическими свищами с хорошими непосредственными
результатами терапии в 61,5 %, а в отдаленные сроки – в 68,0% наблюдений;
- расположение панкреатических псевдокист в непосредственной близости к
стенке верхних отделов желудочно-кишечного тракта, при небольшой толщине
капсулы и отсутствии крупных сосудистых структур в месте планируемой
пункции и дренирования с хорошими непосредственными результатами
коррекции в 81,3%, а отдаленными – в 63,6%;
- при компрессии дистальных отделов внепеченочных желчных протоков со
стороны поджелудочной железы в случаях отсутствия калькулеза паренхимы
органа и выраженного увеличения ее в размерах, а также других осложнений
хронического панкреатита с хорошими непосредственными результатами лечения
в 95,1% и отдаленными – в 18,2%;
- больным с высоким операционно-анестезиологическим риском
хирургической операции и при отказе пациентов от показанного им радикального
хирургического лечения.
В остальных наблюдениях эндоскопические вмешательства служат этапом
подготовки больных к последующей прямой хирургической операции на
поджелудочной железе.
3. В зависимости от клинического эффекта, полученного при проведении
малоинвазивных эндоскопических процедур, можно прогнозировать,
результативность и эффективность хирургического лечения.
4. Рестентирование панкреатических протоков следует проводить каждые
26
1,5-6 месяцев в зависимости от диаметра и количества ранее установленных
эндопротезов, а также, основываясь на клиническом течении заболевания
(рецидив болевого синдрома, диспептические явления и др.) и визуальной картине
панкреатикодуоденальных дренажей при их эндоскопической ревизии.
5. Частота осложнений и уровень летальности при эндоскопической
коррекции осложнений хронического панкреатита, несмотря на техническую
сложность подобных вмешательств, практически не отличаются от подобных
показателей при эндоскопических ретроградных транспапиллярных операциях в
целом. При этом возникшие осложнения и побочные эффекты в 92,3% случаев
могут быть успешно устранены консервативными мероприятиями и
малоинвазивными способами, не прибегая к традиционным хирургическим
методам лечения.
Степень достоверности результатов исследования. Обработка
полученных данных производилась с помощью системы управления базами
данных Oracle. При оценке результатов исследования проводилась статистический
анализ, включающий в себя расчет критерия Хи-квадрат, точного критерия
Фишера, поправку Бонферрони, отношение шансов и метод доверительного
интервала для частот.
Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены и обсуждены
на 14 международной конференции хирургов гепатологов стран СНГ (Санкт-
Петербург, 2007), XI Международном конгрессе по эндоскопической хирургии
(Москва, 2008), 15 международной конференции хирургов-гепатологов стран СНГ
(Казань, 2008), XIV международном конгрессе по эндоскопической хирургии
(Москва, 2010), Европейской гастроэнтерологической неделе UEG – 2010
(Испания, Барселона, 2010), Американской гастроэнтерологической неделе DDW
-2011 (США, Вашингтон,), пленуме правления Ассоциации хирургов-гепатологов
России и стран СНГ (Ижевск, 2012), конгрессе «Актуальные проблемы
хирургической гастроэнтерологии» (Донецк, Украина, 2013), 2-м Съезде врачей
неотложной медицины (Москва, 2013), XIX Российской гастроэнтерологической
неделе (Москва, 2013), Всемирном конгрессе гастроэнтерологов (Китай, Шанхай,
27
2013), XXI Международном Конгрессе Ассоциации гепатопанкреатобилиарных
хирургов стран СНГ «Актуальные проблемы гепатопанкреатобилиарной
хирургии» (Пермь, 2014), IX Международной (XVIII Всероссийской)
Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых
(Москва, 2014), Пленуме правления ассоциации гепатопанкреатобилиарных
хирургов стран СНГ (Тюмень, 2014), VI конгрессе московских хирургов
«Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2015), 4
Международном симпозиуме «Осложнения гастроинтестинальной эндоскопии»
(Ганновер, Германия, 2015), VII, IX и X всероссийских научно-практических
конференциях «Актуальные вопросы эндоскопии» (Санкт Петербург, 2016, 2018,
2019), 1 съезде хирургов центрального федерального округа Российской
Федерации (Рязань, 2017), Европейской гастроэнтерологической неделе UEG 2018
(Вена, Австрия, 2018), Пленуме правления Российского эндоскопического
общества (Самара, 2018), ХХV международном конгрессе ассоциации
гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ «Актуальные проблемы
гепатопанкреатобилиарной хирургии» (Алматы, Казахстан, 2018).
Диссертация апробирована на совместной научно-практической
конференции сотрудников кафедры госпитальной хирургии № 2 и врачей
хирургических отделений № 1 и № 2 ГБУЗ города Москвы «Городская
клиническая больница № 31» Депаратамента здравоохранения города Москвы
(18.12.2018г.).
Личный вклад автора. Личный вклад автора состоит в активном участии
на всех этапах проведения научно-практического исследования, в
самостоятельном выполнении большинства эндоскопических операций, в сборе,
систематизации и статистической обработке полученных результатов, в
написании автореферата и диссертации. Автору принадлежит основная роль в
постановке задач, обосновании выводов и практических рекомендаций.
Соответствие диссертации паспорту научной деятельности. Научные
положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.17 –
28
Хирургия. Результаты проведенного исследования соответствуют области
исследования специальности, конкретно 1, 2, 4 пунктам паспорта хирургия.
Реализация и внедрение полученных результатов в практику.
Разработанные и усовершенствованные тактические и технические подходы к
лечению больных с различными проявлениями и осложнениями хронического
панкреатита, а также комплекс эндоскопических и консервативных мероприятий,
показанных при возникновении осложнений эндоскопических вмешательств у
пациентов данной группы внедрены и используются в клинической практике
хирургических отделений № 1 и № 2 ГБУЗ «Городская больница №31» ДЗ г.
Москвы, УД президента РФ ФГБУ «Объединенная больница с поликлиникой» г.
Москва, Медицинским центром Центрального банка Российской Федерации г.
Москвы, ГБУЗ г. Москвы «Городская клиническая больница имени С.И.
Спасокукоцкого» ДЗ города Москвы, Государственной клинической больницы №
29 им. Н.Э. Баумана г. Москвы, ГБУЗ г. Москвы «Городская клиническая
больница № 17» ДЗ города Москвы, КГБУЗ «Краевая клиническая больница № 1
им. Профессора С.И. Сергеева», ГБУЗ республики Дагестан «Республиканская
Клиническая больница, Центр Экстренной и Специализированной Медицинской
помощи», Клинической больницы СОГМА ФГБОУ ВО СОГМА Минздрава
России, НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, НУЗ «Дорожная
клиническая больница на станции Самара ОАО"РЖД" ГБУЗ «Оренбургская
областная клиническая больница», Краевой клинической больницы № 1 им.
профессора С.В. Очаповского, ФГБУ «Национальный медико-хирургический
Центр имени Н.И. Пирогова» Министерства Здравоохранения Российской
Федерации, ГБУЗ г. Москвы «Городская клиническая больница имени В.М.
Буянова ДЗ города Москвы.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 54 работы, из них 12 – в
рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК при Минобрнауки России для
публикации результатов научных исследований, 11 – в зарубежной печати и 2 –
патента на изобретение, зарегистрированные в Госреестре РФ. Помимо этого, по
29
теме научной работы подготовлены 1 методические рекомендации, утвержденные
МЗ РФ и 2 главы в монографии.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 464 страницах
печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, заключения,
выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 881
источник, в том числе 111 отечественных и 770 зарубежных и содержит 97
таблиц, 90 рисунков и 7 клинических примеров.
30
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ
ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
На современном этапе развития общества и медицины болезни органов
системы пищеварения занимают второе место по частоте после патологии
сердечно-сосудистой системы [37, 55]. В свою очередь, удельный вес заболеваний
поджелудочной железы в структуре поражений прищеварительной системы тоже
достаточно высок. При этом в последние десятилетия отмечен неуклонный рост
частоты болезней поджелудочной железы (ПЖ), поражающих ежегодно от 8.2 до
15.7 человек на 100 тысяч населения Земли [286, 499, 505, 529] В России общая
частота заболеваний ПЖ среди взрослых за последние 20 лет увеличилась в 3
раза, в то время как у подростков данный показатель вырос более чем в 4 раза [28,
31].
Одной из самых актуальных, злободневных и не до конца решенных
проблем современной абдоминальной хирургии и панкреатологии является ХП.
Его частота в структуре болезней органов пищеварительной системы составляет
от 5,1 до 9%, а в структуре общей заболеваемости населения – от 0,2 – до 0,6%
[22, 23, 560, 644, 726, 808]. При этом в зависимости от региона проживания,
поражение населения колеблется от 3,02 до 13,52 на 100000 населения [249, 581,
729, 857].
В то же время в нашей стране отмечен еще более интенсивный рост
заболеваемости именно ХП, как среди взрослого, так и детского населения. По
данным Бюро медицинской статистики Комитета здравоохранения Москвы,
заболеваемость ХП удвоилась за период с 1993 по 1998 годы. В настоящее же
время распространенность ХП у детей составляет 9 – 25 случаев, а у взрослых –
27,4-50 случаев на 100 тысяч населения [22, 29, 47, 79].
Показательно, что летальность у пациентов с ХП в течении первых 10 лет
составляет 20%, а еще через 19 лет достигает 50%, в среднем, по данным мировой
литературы, составляя 11,9% [34, 37, 45, 49, 80].
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана