Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1663_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
101
лечение – 9,8% и 42,5%, соответсвенно. Кроме того, срок госпитализации у
пациентов, подвергнутых эндоскопической терапии, был гораздо ниже – 6,5 ± 6,7
и 14,8 ± 14,4 суток соответственно [122].
Эффективность и результаты транспапиллярного и трансмурального
дренирования псевдокист были подвергнуты сравнению в трех
нерандомизированных исследованиях, совокупно включивших 173 пациента [173,
196, 405]. Показательно, что транспапиллярное дренирование применялось при
лечении псевдокист меньшего размера, чем при трансмуральных вмешательствах.
Любопытным представляется сранение частоты осложнений, которое было
существенно ниже в группе больных с транспапиллярным стентированием – 1,8%
и 15,4% случаев соответственно (р = 0,008) при достаточно равнозначной
эффективности: 94,6% и 89,7% (р = 0,391).
В настоящее время методом выбора эндоскопического лечения ПК ПЖ
являются вмешательства под сочетанным ЭУС, эндоскопическим и РГ контролем.
Впервые подобное вмешательство было выполнено в 1992 г Grimm H. и
соавторами [366]. С тех пор результаты большинства рандомизированных
исследований демонстрируют более высокую эффективность и безопасность
трансмуральных вмешательств именно под контролем ЭУС в сравнении с
процедурами под изолированным эндоскопическим контролем [163, 298, 636, 728,
816]. Более того нам удалось обнаружить одно сообщение о выполнении
эндоскопической фенестрации стенки желудка в проекции ее близкого
прилежания к крупной (до 20 см в диаметре) рецидивной ПК под контролем ЭУС
[544].
Показательно, что основной причиной неудач при стандартном
эндоскопическом вмешательстве без ЭУС – навигации являлось отсутствие
выбухания кисты в просвет желудочно-кишечного тракта, которое наблюдалось
примерно у половины больных с псевдокистами ПЖ [173, 353, 830].
Результаты одного из крупнейших рандомизированных исследований по
оценке эффективности эндоскопического дренирования ПК ПЖ под ЭУС и
визуальным контролем представлены в таблице 1.20 [636].
102
Таблица 1.20 – Сравнение эффективнсти эндоскопической
цистогастростомии под ЭУС и визуальным контролем (данные
рандомизированного исследования [636]
ЭУС-ЦГC
ЦГC
Технический успех
94%
72%
p = 0.039
Осложнения
7%
10%
НД
Непосредственные
результаты
97%
91%
НД
Отдаленные рез-ты
89%
86%
НД
В обзоре 7 исследований, в которых оценивалась эффективность
эндоскопического дренирования псевдокист ПЖ у 121 пациента с применением
доступа как через стенку желудка, так и через стенку ДПК, было выявлено, что
при одинаковой частоте осложнений этих вмешательств (10%) хорошие
отдаленные результаты чаще имели место в группе больных, которым была
проведена цистодуоденостомия: 83,1% и 64,0%, соответственно (р=0,019) [178].
По мнению ряда исследований, это связано с более длительным
функционированием цистодуоденостомы по сравнению с цистогастростомой
[339].
Интересной и важной является оценка эффективности эндоскопического
лечения в зависимости от локализации панкреатических ПК. Так, группа
китайских авторов утверждает, что результативность вмешательства при
локализации псевдокисты в головке существенно ниже, чем при ее расположении
в хвосте или теле ПЖ – 62,5 и 91,3 %, соответственнo [539].
Крайне важным вопросом является и правильный подбор дренажей при
проведении эндоскопического лечения ПК ПЖ. В начале применения методики
предпочтение отдавалось пластиковым дренажам типа Pig Tail. При этом
стремились устанавливать несколько подобных стентов. Так, при
ретроспективной оценке результатов лечения 92 пациентов, которым было
выполнено стентирование псевдокист ПЖ лишь одним стентом с длительностью
стояния дренажа 6 недель была продемонстрирована неэффективность данного
103
объема эндоскопического лечения [216]. В этом же исследовании подчеркивается
необходимость применения стентов типа «double-pigtail», поскольку риск
кровотечений после применения прямых пластиковых стентов существенно выше
(7%). При этом большая часть данной группы больных (2/3) требует выполнения
неотложного хирургического вмешательства.
В настоящее же время большинство специалистов установливают
полностью покрытые СРС, в том числе специальные, предназаначенные именно
для дренирования ПК дренажи типа «зонтик» или «катушка» [163, 171, 316, 429,
814]. В проведенном в 2015 году проспективном рандомизированном
исследовании Sharaiha R.Z. и соавторы сравнили результаты эндоскопического
лечения ПК пластиковыми и СРС и наглядно продемонстрировали преимущество
СРС. Так, частота клинического успеха в первой группе пациентов составила
89%, а во второй 98%, в то время как рецидив кист через 12 мес наблюдения имел
место в 31 и 16% случаев соответственно [737].
Однако не до конца решенным является вопрос об оптимальном сроке
функционирования СРС. В нескольких крупных мультицентровых исследованиях
было отмечено, что в большинстве наблюдений достаточным сроком для
нахождения СРС в полости кисты являются 3-4 недели. Однако для решения
вопроса об удалении стента необходимо тщательное предварительное
обследование, включающее МРХПГ, а при подтверждении связи кисты с ГПП и
ЭРХПГ [277, 429].
В то же время при оценке результатов рандомизированных исследований,
посвященных определению оптимального срока стояния дренажей в просвете
псевдокист ПЖ, было доказано, что раннее удаление стентов после
трансмурального дренирования, несмотря на полную рецессию псевдокисты,
было связано с большим числом рецидивов псевдокист по сравнению с группой
пациентов, у которых дренажи стояли долгое (более 2 месяцев) время [146, 158].
Схожие результаты демонстрирует и ряд исследований, посвященных
изучению результатов лечения пациентов с ПК, сформированными на фоне
полного перерыва панкреатических протоков. Так при удалении трансмурально
104
установленных протезов тотчас после регрессии псевдокист ПЖ, рецидив в
течение первого года наблюдения возникал в 50% случаев [516].
Важным технико-тактическим аспектом при наличии инфицирования
полости кисты является установка наружного цистоназального дренажа либо его
дополнительное размещение рядом со стентом. Это дает возможность
постоянного контроля за состоянием полости кисты, а также проведения его
санации [314, 727, 744].
Показательное исследование провели Siddiqui A. и соавторы в 2013 году.
Ими была оценена эффективность лечения псевдокист ПЖ с признаками
воспаления в 2 группах пациентов – при выполнении сочетанного
цистоназального и цистогастрального дренирования и изолированного
трансмурального эндоскопического стентирования. Результаты оказались очень
демонстративные. Так, клинический успех в первой группе был в 3 раза выше,
чем во второй, окклюзия же стентов была выше во второй группе – 13 и 33 %,
соответственно, а частота рецидива ПК через 12 месяцев наблюдения составила
58 и 79% соответственно [747].
При этом обращают на себя внимение немногочисленные сообщения о
возможностях комбинированного транспапиллярного и трансмурального
эндоскопического лечения даже инфицированных ПК с хорошими
непосредственными и отдаленными результатами [193, 664]. Также
любопытными представляются найденные нами в мировой литературе работы,
посвященные возможности выполнения абляции полости кисты под контролем
ЭУС с применением чистого этанола или его раствора, демонстрирующие
хорошие непосредственные результаты [480].
Преимущества и недостатки различных видов дренирования оценили в
своей работе в 2003 году Giovannini M. и соавторы [350] (таблица 1.21).
Стоит отметить, что фирмы-производители эндоскопического
оборудования достаточно регулярно предлагают новые варианты не только
стентов и инструментария [197], но и для оптимизации выполнения ретроградных
вмешательств под ЭУС-навигацией разрабатывают прототипы новых
105
эхоэндоскопов с более широким и удобно расположенным инструментальным
каналом, более мобильной головкой аппарата и др. [120, 829].
Таблица 1.21 – Сравнительная оценка стентов и цистоназалных дренажей
при эндоскопическом дренировании псевдоксит поджелудочной железы [350]
Наружные цистоназальные дренажи
Стенты
Преимущества
Возможность санации и выполнения
фистулографии
1. Более легкая установка
2. Редкая миграция
3. Более высокий уровень жизни
Недостатки
1. Дискомфорт
2. Частая миграция
3. Ненадежная и некомфортная
фиксация к носу
4. Частая санация бесполезна и
трудоемка
Для санации и оценки
положения необходимо
выполнение повторного
эндоскопического исследования
Одним из краеугольных вопросов эндоскопической коррекции псевдокист
ПЖ является оценка частоты его осложнений, а также возможности их лечения и
профилактики. По данным мировой литературы, осложнения и летальность при
эндоскопическом дренировании ПК ПЖ составляют приблизительно 13% и 0,3%
соответственно. Обзор 24 клинических исследований, основанный на результатах
эндоскопического лечения 1126 пациентов с псевдокистами ПЖ, показал
значительный разброс в частоте осложнений по данным разных авторов: от 3% до
34% [605].
Наиболее распространенными из осложнений являются кровотечения,
перфорации и инфицирование, развившиеся на фоне миграции, либо ранней
обструкции установленных стентов [291, 356, 604, 657, 752,]. При этом
большинство из возникших осложнений могут быть коррегированы
малоинвазивно. Например, достаточно широкое применение имеет
эндоскопическая коагуляция и клипирование области кровотечения из
наложенного соустья, эмболизация артерий, послуживших источником
возникшего кровотечения, повторное эндоскопическое дренирование при
наличии вторичного инфицирования, а также массивная антибиотикотерапия при
наличии перфорации [446, 810].
106
Имеются в мировой литературе и единичные упоминания о крайне редко
встречаемых осложнениях эндоскопического дренирования ПК ПЖ, например,
транзиторной ишемии стенки желудка поле ЦГС [712].
Но все же наиболее частым и грозным осложнением эндоскопического
лечения псевдокист является кровотечение. Именно с этим связаны рекомендации
ряда авторов, касающиеся необходимости проведения эмболизации артериальных
псевдоаневризм, расположенных близко к псевдокистам ПЖ перед проведением
их дренирования [194, 267, 771]. Еще одним вариантом профилактики
возможного кровотечения после проведения эндоскопического лечения
псевдокист ПЖ является обязательное выполнение их дренирования под ЭУС
контролем в случае наличия портальной гипертензии, развитие которой возможно
у 15% пациентов с ХП [208, 768].
В то же время с целью профилактики развития послеоперационных
инфекционных осложнений рядом исследователей предлагается превентивное
применение антибиотиков непосредственно перед выполнением как
трансмурального, так и транспапиллярного дренирования псевдокист ПЖ [162,
522]. Решение же о целесообразности дальнейшей антибиотикотерапии после
проведения эндоскопического вмешательства следует принимать в зависимости
от интраоперационных данных и достигнутого с помощью выполненной
операции результата [435].
Таким образом, суммируя данные мировой литературы, можно выделить
ряд тактических и технических особенностей эндоскопического лечения
псевдокист ПЖ, которые были одобрены ESGE [295].
− При наличии явного выбухания кисты в просвет верхних отделов
желудочно-кишечного тракта возможно выполнение эндоскопического
трансмурального дренирование кисты под визуальным контролем;
− При отсутствии очевидного пролабирования кисты в просвет желудка
или ДПК трансмуральное дренирование псевдокист осуществляется только под
ЭУС наведением и контролем, что является технически более сложным
вмешательством, но позволяет достоверно определить бессосудистую зону
107
наиболее близкого прилежания кисты к стенке желудочно-кишечного тракта;
− При доказанной связи кисты с ГПП целесообразным является
выполнение транспапиллярного дренирования кисты. При этом у подобных
больных, по данным большинства авторов, при доступе через БСДК отмечены
лучшие отдаленные результаты по сравнению с трансмуральным стентированием,
что, в первую очередь, связано с меньшим количеством осложнений. В то же
время неоспоримым является факт, что техника вмешательства является более
сложной, а показания к подобному виду дренирования ограничиваются
относительно небольшим диаметром кист (обычно до 50 мм);
− При сравнении результатов цистогастростомиии и
цистодуоденостомии при втором варианте отмечены более обнадеживающие
отдаленные результаты;
− При выполнении трансмурального дренирования кист показана
установка как минимум двух стентов пластиковых стентов типа «pig-tail» либо
покрытого СРС;
− При выполнении трансмурального дренирования псевдокисты ПЖ,
раннее удаление стентов сопровождается более высоким риском рецидива
заболевания. Таким образом, срок стояния пластиковых дренажей не должен быть
меньше чем 2 месяца, а СРС – 1 месяца;
− Установка трансмуральных дренажей в полость кисты ПЖ
ассоциирована с относительно большой частотой осложнений, а наибольшее
количество летальных исходов связано с кровотечением из псевдокист;
− В случае верифицированной портальной гипертензии,
трансмуральное дренирование псевдокисты ПЖ в обязательном порядке должно
быть выполнено под контролем EUS. При выявленных же артериальных
псевдоаневризм в непосредственной близости от ПК, трансмуральному
дренироанию последней должна предшествовать артериальная эмболизация.
− В случаях формирования ПК на фоне полного перерыва протоков ПЖ
важными являются следующие технико-тактические аспекты:
108
– оптимальным объемом эндоскопических вмешательств в подобных
случаях является сочетанное выполнение трансмурального дренирования кист и
транспапиллярного панкреатического стентирования пластиковым стентом для
полного перекрытия зоны дефекта стенки ГПП.
– факторами, способствующими хорошему результату пакреатического
стентирования в лечении кист, возникших на фоне дефекта Вирсунгова протока,
являются наличие краевого дефекта стенки ГПП, полное перекрытие области
дефекта в результате панкреатического стентирования и достаточно
продолжительный срок панкреатикодуоденального протезирования.
– в случае невозможности установки панкреатического стента из-за полного
разобщения ГПП, трансмуральный дренаж должен оставаться в просвете кисты в
течение нескольких лет до развития полной атрофии дистальных отделов ПЖ.
Эндоскопическое лечение ХП, возникшего на фоне аномального
строения ПЖ. Наименее частой причиной возникновения ХП является
патология Санториниего протока на фоне аномальной анатомии протоковых
систем ПЖ. Возможность наличия ХП в целом и аномалии строения ПЖ в
частности можно заподозрить уже при диагностической дуоденоскопии.
Патогномоничным признаком при этом является существенная гипертрофия
МСДК [811].
Наиболее частыми изменениями Санториниевого протока является наличие
его стриктур или конкрементов с редким, но возможным развития даже
панкреатических фистул. При подобных патологических изменениях
эндоскопические вмешательства производятся посредством доступа в добавочный
проток через МСДК. Обычно после выполнения предварительного рассечения его
сфинктерного аппарата производят удаление камней, зачастую с сочетанным
применением ДЛТ и/или стентирование Санториниевого протока ПЖ [201, 487,
579, 827, 880]. При этом ряд авторов отмечает, что установка панкреатических
стентов в Санториниев проток не только возможна без предварительной ЭПТ
МСДК, но и не менее эффективна [337, 396]. Некоторые специалисты по аналогии
с эндоскопическим лечением стриктур ГПП перед проведением
109
панкреатикодуоденального протезирования Санториниевого протока
рекомендуют выполнять бужирование и баллонную дилатацию его стриктур [458,
862, 875].
В то же время доказано, что обычно выполнение изолированной
сфинктеротомии нечасто приводит к положительному эффекту, особенно в
отдаленные сроки наблюдения. Так, в одном ретроспективном исследовании,
включавшем 53 пациента с ХП на фоне Pancreas Divisum, существенное снижение
клинической симптоматики в ближайшем послеоперационном периоде на фоне
изолированного выполнения рассечения сфинктера МСДК было отмечено в 60%
случаев. Однако у половины пациентов данной группы имел место рецидив
болевого синдрома уже через 6 месяцев после первичной процедуры [344].
Тактически важным аспектом является то, что при лечении ХП на фоне
Pancreas divisum может потребоваться более продолжительное стентирование с
применением несколькими панкреатикодуоденальных протезов, что связано с
более частым рецидивом стриктур и выраженным болевым синдромом после
удаления стентов по сравнению с вмешательствами на ГПП у пациентов с
неизмененной анатомией ПЖ [199, 306].
Существуют единичные сообщения о возможности применения
пероральной панкреатикоскопии через МСДК как с диагностической, так и с
лечебной целью. Так, B.C. Brauer сообщает об успехе 10 подобных манипуляций
[207].
Техническая возможность выполнения канюляции и стентирования
Санториниевого протока по данным разных исследователей различна. Так, ряд
исследователей заявляют о достаточно высокой частоте успешного выполнения
вмешательств на МСДК в полноценном объеме, составляющей 73 – 87,5% [255,
272, 534]. Некоторые авторы с целью повышения эффективности поисков и
канюляции МСДК призывают прибегать к использованию метиленового синего и
стимуляции холецистокинином, что существенно упрощает определение устья
МСДК и позволяет добиться селективной катетеризации Санториниевого протока
с частотой 85,7% [640].
110
В то же время обзор, включивший в себя 22 научных исследования и 528
пациентов с острым и хроническим панкреатитом у больных с Pancreas Divisum,
продемонстрировал менее обнадеживающие данные результативности
эндоскопических ретроградных вмешательств на Санториниевом протоке,
эффективность которых в среднем составила 42% при риске миграции уже
установленных стентов в 25-50% случаев [462].
Результаты эндоскопических ретроградных вмешательств по поводу ХП у
пациентов с Pancreas Divisum представлены в таблице 1.22.
При этом все специалисты призывают быть крайне осторожными при
вмешательствах на МСДК, поскольку риск развития ОПМП при Pancreas Divisum
даже при минимальной инвазии, такой как биопсия очень высок и может
достигать 25,6% [330, 347, 441, 442].
Таблица 1.22 – Результаты эндоскопических вмешательств через МСДК по
поводу ХП при наличии Pancreas Divisum (данные мировой литературы)
Авторы
Количество наблюдений
Срок наблюдений
(мес)
Эффективность (%)
Soehendra, 1986
4
3
3 (75%)
Lehman, 1993
11
22
3(27%)
Kozarek, 1995
19
20
6 (32%)
Devereaux, 2003
29
12
25 (86.2%)
Gerke, 2004
53
6
32 (60%)
Borak, 2009
22
43
10 (45,5%)
Yamamoto, 2014
7
24
6 (85,7%)
Mariani, 2014
22
54
16 (73,7%)
Помимо вмешательств при аномалии строения ПЖ, доступ через МСДК
возможен и показан к применению в случаях технических трудностей проведения
вмешательства на ГПП, причиной чего, в первую очередь, может быть
выраженность его окклюзии. При этом авторы указывают, что техническая
возможность канюляции Санториниевого протока возможна даже при его грубых
патологических изменениях [209, 579, 766].
Эндоскопическое лечение стриктур билиарного тракта, возникших на
фоне ХП. Общепринятыми показаниями к лечению сформировавшихся стриктур
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана