Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1663_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
61
контролем, и, наконец, позитронно-эмисионная компьютерная томография (ПЭК)
[247, 345, 859].
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ),
долгие годы являясь «золотым стандартом» для постановки диагноза и
стадирования хронического панкреатита, и по сей день считается самым точным
методом диагностики ХП. Его чувствительность составляет 70-90%, а
специфичность 90-100% (таблица 1.7) [348, 451, 646, 843].
Таблица 1.7 – Диагностическая точность ЭРХПГ в дигностике хронического
панкреатита
Показатели точности метода
%
Чувствительность
70-90
Специфичность
80-100
Положительное предсказательное значение
62-95
Отрицательное предсказательное значение
80-98
Основными показаниями к выполнению диагностической ЭРХПГ является
отсутствие возможности проведения всестороннего обследования с
использованием других лучевых методов исследования или недостаточное
количество достоверной информации, в первую очередь,о состоянии протоковой
системы ПЖ по результатам проведенных исследований, а также у пациентов с
клинической картиной рецидивирующих обострений хронического панкреатита
или при однозначно предполагающемся лечебном транспапиллярном
вмешательстве по поводу ХП или его осложнений [764].
Важно, что ретроградная панкреатикография позволяет четко определять не
только неровность контуров, наличие стриктур и дилатацию ГПП, конкременты
Вирсунгова протока, кисты имеющие связь с протоковой системой ПЖ и дефекты
стенки протоков при наличии СПЖ, что характерно для поздних стадий развития
ХП, но также и незначительное расширение боковых бранш ГПП при
минимальном нарушении архитектоники, что может встречаться на самых
начальных этапах развития заболевания. В то же время стоит признать, что при
62
минимальных изменениях панкреатических протоков обнаружить и
интерпретировать их примерно в 30% случаев бывает затруднительно [372].
Самым же важным фактором, ограничивающим тотальное выполнение
ЭРПГ у пациентов с подозрением на ХП является его наиболее инвазивный
характер из всех диагностических методов и возможность возникновения целого
ряда серьезных, а зачастую и фатальных осложнений, в первую очередь, острого
постманипуляционного панкреатита [329, 546, 708]. При этом общая частота
осложнений данного эндоскопического метода колеблется, по данным разных
авторов, от 1,6 до 15,7 %, а связанная с ним летальность составляет 0,1-0,9% [200,
304, 330].
Именно поэтому в последние годы по мере максимально широкого
внедрения в клиническую практику ЭУС и МРХПГ роль эндоскопической
ретроградной панкреатохолангиографии в качестве исключительно
диагностического метода стала более ограниченной [243, 245, 477].
В то же время именно первичное выполнение ЭРПГ дает возможность
определиться с необходимостью проведения одной из самых сложных, но крайне
информативных в дифференциальной диагностике патологии ПЖ,
транспапиллярных процедур – пероральной панкреатоскопии. Данная методика
дает возможность визуального осмотра слизистой протоковой системы ПЖ, а
также области возможного наличия ее сужений, что позволяет прицельно
выполнить биопсию [207], провести конфокальное микроскопическое
исследование [593], а также, при необходимости, под контролем зрения
выполнить определенный этап лечебного вмешательства (проведение струны за
область стриктуры, электрогидравлическая или лазерная контактная
вирсунголитотрипсия и др.) [151, 268].
Техническая возможность выполнения пероральной панкреатикоскопии
звисит от степени выраженности ХП и составляет по данным разных авторов от
60 до 100% [489, 804].
При этом выполнение панкреатикоскопии возможно не только через БСДК,
но и, при наличии аномалии строения ПЖ и/или патологии Санториниевого
63
протока, через МСДК. Так, Brauer B.C. и соавторы (2013), демонстрируя
результаты более 100 панкреатикоскопий, указывают на то, что 10 из них
проводились именно через МСДК на добавочном протоке ПЖ. Основными
требованиями для выполнения данной непростой процедуры является наличие
некоторого расширения протоковых систем ПЖ (не менее 5 мм) и
предварительное выполнение вирсунготомии или папилотомии МСДК [207].
Обобщая данные мировой литературы, посвященные вопросам диагностики
ХП, необходимо отметить, что точность, чувствительность и специфичность всех
методов при выявлении различных осложнений основного заболевания
существенно разнятся. Так, например, возможности большинства лучевых
методов в диагностике ПК ПЖ выше нежели при выявлении микролитов ГПП или
точного определения уровня и выраженности стриктуры протоковой системы ПЖ
ПЖ [110, 390].
При этом на сегодняшний день разработан целый ряд различных шкал,
позволяющих на основании полученных результатов всестороннего клинико-
лабораторного и инструментального обследования с большой точностью
высказаться о наличии ХП в каждом конкретном случае. Наиболее известной и
широко применяемой в клинической практике является система оценки наличия
ХП, предложенная в 1994 г специалистами клиники Мейо [518], и ее
модифицированный в 2002 г. вариант [505]. Согласно данной шкале наличие 4 и
более баллов дает возможность обоснованно ставить диагноз ХП, 3 баллов –
заподозрить наличие ХП, а при 2 и менее баллов – заключить, что достоверных
данных за ХП в настоящий момент нет. Обе оценочные шкалы представлены в
таблице 1.8.
Лечение. Лечение хронического панкреатита и его осложнений, как и
других заболеваний ПЖ, является сложной, многогранной и, увы, до конца
нерешенной в наши дни проблемой. При этом можно выделить три основных
направления: консервативное, малоинвазивное (эндоскопическое, вмешательства
под контролем УЗИ, КТ, ЭУС) и хирургическое.
64
Таблица 1.8 – Бальная система постановки диагноза ХП по данным
современного лабораторно-инструментального обследования [505, 518]
Параметры
Layer P., 1994
Lankisch P.G.,2002
Лабораторно-морфологические данные
Признаки ХП при аутопсии
4
4
Гистологическое подтверждение
4
4
Интраоперационные признаки ХП
-
3
Лабораторные данные указывающие на
экзокринную недостаточность
2
2
Нарушение секреции при тесте с панкреозимином
-
2
Изменения при исследовании pancreolauryl
-
2
Изменения уровня хемотрипсина
-
1
Изменения уровня эластазы
2
Стеаторея
-
3
Данные лучевых методов диагностики
Изменения по данным УЗИ
-
3
Изменения по данным ЭУС
-
3
Изменения по данным КТ
3
3
Изменения по данным ЭРХПГ
4
3
Признаки наличия калькулеза ПЖ или ГПП по
данным любых методов лучевой диагностики.
4
4
Консервативная терапия при ХП главным образом направлена на
купирование трех наиболее значимых клинических проявлений: устранение
болевого синдрома и коррекцию экзо- и эндокринных нарушений [37, 108, 270].
Такие же осложнения ХП как псевдокисты, компрессия со стороны увеличенной
головки ПЖ билиарного тракта, ДПК и крупных сосудистых структур требуют
выполнения хирургической или малоинвазивной коррекции.
Учитывая патогенез основного заболевания, для адекватного лечения
болевого синдрома при хроническом панкреатите необходимо в первую очередь
снизить нагрузку на поджелудочную железу за счет жесткой диеты и, главным
образом, добиться полного исключения из рациона пациента алкоголя, а также
отказа от курения [109, 382, 558, 610]. Так, низкокалорийная диета, по данным
авторов из Японии, снижает уровень амилазы и липазы после 8 недель
соблюдения и приводит к практически полному исчезновению болевого синдрома
более чем у половины пациентов [419]. При этом в случае тяжелого панкреатита
ряд авторов рекомендуют активно использовать парентеральное питание как в
качестве одного из компонентов комплексной терапии ХП, так и в плане
65
подготовки к возможному радикальному хирургическому лечению [754].
Следующим шагом является стимуляция пищеварения за счет усиления
желудочной секреции и приема ферментативных препаратов по принципу
обратной связи [125, 192, 270, 505, 849]. В настоящее время считается, что
снижение болевого синдрома на фоне приема ферментативных препаратов, в
первую очередь, связано с коррекцией патологического нарушения всасывания в
подвздошной кишке за счет увеличения интенсивности пищеварения [537, 779]. В
случае отсутствия клинического ответа на диету и ферментативную терапию
пациентам показано применение ненаркотических анальгетиков центрального или
периферического действия в различных дозировках в зависимости от
интенсивности болей. Большинство специалистов в качестве препаратов группы
«первого выбора» предлагают использовать спазмолитики, а при отсутствии
должного эффекта, включать в терапию ингибиторы секреции кислоты в
комбинации с нестероидными противовосполительными средствами в дозировке
40 мг в сутки в течение 4 недель с последующим снижением дозы препарата на 5
мг в неделю на протяжении еще 7 недель [326, 613]. И только в случае
продолжения болевого синдрома показано решение вопроса о применении
опиоидных анальгетиков. При этом авторы рекомендуют начинать терапию,
купирующую болевой синдром, с применения трамадола в дозе 200-400 мг/сутки.
В то же время, в последние годы появился ряд работ, указывающий на
положительный эффект от терапии с применением других препаратов, например,
антиоксидантов, антидепрессантов, октреотида и ингибиторов циклооксигеназы –
II [134, 360].
Отдельное внимание уделяют габапентоидам, в частности прегабалину,
ингибирующему центральные механизмы боли. В рандомизированных
контролируемых исследованиях доказано, что в дозировке до 300 мг дважды в
день препарат существенно уменьшает болевой синдром в основном за счет
антигипералгезического эффекта и возможности повышения эндогенных болевые
модуляторов. Это в свою очередь позволяет снижать дозировку, а иногда и вовсе
отказаться от приема опиоидных анальгетиков [203, 322, 625].
66
В случаях же отсутствия положительной динамики в выраженности
болевого синдрома на фоне ХП у пациентов при проведении всесторонней
консервативной терапии, показано решение вопроса о малоинвазивной или
хирургической коррекции.
При лечении экзокринной недостаточности ПЖ особое внимание уделяется
полноценной замене ферментов, продуцирующихся в ПЖ. Крайне важно, чтобы
препарат, заменяющий липазу, имел такие свойства, как хорошая смешиваемость
с поступающей пищей и химусом, а также достаточная всасываемость в тонкой
кишке. Лишь немногие ферментные препараты (например, Креон) в настоящее
время в достаточной мере удовлетворяют данным требованиям. Для уменьшения
стеатореи менее 15 г/сутки, в настоящее время предлагается дозировка от 10000
до 40000 ед липазы на каждый прием пищи 4 раза в день. Важно, что дальнейшее
увеличение дозы не показало эффективность [505, 788]. При этом от трети до
половины всех пациентов требуют индивидуального подбора препаратов, а
длительная терапия должна проходить под непременным контролем уровня
жирорастворимых витаминов и при наблюдении диетологов [321, 589, 751, 801].
В лечении эндокринной недостаточности поджелудочной железы
первостепенным является соблюдение диеты. Безусловное значение имеет и
пероральное использование гипогликемических препаратов, которые, однако,
имеют лишь краткосрочный эффект. В случаях же невозможности коррекции
развившегося диабета с помощью диетотерапии встает вопрос о подборе
дозировки инсулина [357, 853].
Крупная работа по изучению наследственного ХП и его профилактике была
проведена в Вашингтонском Университете (США). По результатам исследования
пациентам с высоким риском развития данной формы заболевания были
предложены следующие профилактические меры: низкокалорийная диета,
дробное питание, обильное питье, отказ от курения и алкоголя и прием
антиоксидантов [511].
Интересными в свете подбора адекватной терапии при консервативном
лечении пациентов с ХП представляются и многочисленные современные
67
экспериментальные исследования. Так в ряде работ продемонстрирована
эффективность препарата против рассеянного склероза (диметил фумарата) при
лечении индуцированного ХП у крыс [686, 876]. В другом наблюдении отмечается
что при ингибировании фермента гистон-диацетилазы (Histone deacetylases
(HDACs)), поддерживающего воспаление, возможна эффективная консервативная
терапия, в том числе, у пациентов с ХП [488]. Еще в одном эксперементальном
исследовании указывается, что комбинация из двух препаратов (триметениб и
дактолисиб), таргетно направленных против митогенкиназы и
фосфотидилинозитолкиназы, существенно снижают степень фиброза клеток ПЖ у
крыс [852].
Помимо этого в экспериментальных работах продемонстрированы роль
таргентных препаратов, направленных против трансформирующего фактора
роста, С-5 компонента комплемента, ингибирующих факторов воспаления ПЖ и
микро – РНК [409, 533, 731], а также положительное влияние ретиноевой
кислоты, капсаицина, статинов и аутофагов [157, 832, 856] на снижение
выраженности воспаления и фиброза ткани паренхимы поджелудочной железы, а
также уменьшение экзокринной недостаточности.
Хирургическое лечение хронического панкреатита и его осложнений.
Несмотря на то, что приоритетным в лечении хронического панкреатита остаются
усилия гастроэнтерологов, современная мировая литература содержит достаточно
много данных, подтверждающих, что раннее оперативное вмешательство может
не только купировать большинство основных клинических симптомов ХП и
остановить прогрессирование заболевания, но в ряде случаев и улучшить
функциональные показатели ПЖ [73, 74, 126, 270].
В настоящее время большинство хирургических клиник мира
придерживаются рекомедаций, предложенных H.Berger и соавторами в 2008 году,
согласно которым показаниями к хирургическому лечению являются следующие
клинические проявления, а также патологические изменения ПЖ и окружающих
ее органов [179]:
1. Нарастание абдоминальной боли, не снимающейся при консервативном
68
лечении.
2. Выраженные воспалительные изменения головки ПЖ,
сопровождающиеся ее существенным увеличением в размерах.
3. Компрессия интрапанкреатического отдела холедоха с развитием острой
механической желтухи.
4. Выраженные множественные стриктуры ГПП.
5. Компрессия сосудистых структур (портальной вены и/или верхней
брыжеечной вены).
6. Грубая деформация ДПК с нарушением ее проходимости.
7. Крупные и рецидивирующие после малоинвазивного лечения
псевдокисты.
8. Подозрение на бластоматозное перерождение.
9. Выраженные воспалительные изменения поджелудочной железы на фоне
Pancreas Divisum.
Все хирургические вмешательства можно разделить на 2 основные группы
[21]:
− Резецирующие операции, направленные на ликвидацию осложнений,
блока ГПП и снижение панкреатической гипертензии путем удаления
патологически изменой части ПЖ (дистальная резекция, субтотальная резекция
ПЖ, секторальная резекция головки ПЖ, панкреатодуоденальная резекция,
тотальная дуоденопанкреатэктомия).
− Дренирующие операции, позволяющие восстановить отток
панкреатического сока за счет формирования панкреатоэнтероанастомоза или
цистоэнтероанастомоза при ПК ПЖ.
Долгие годы основным видом резецирующих операций при выраженных
изменениях в паренхиме ПЖ на фоне ХП была панкреатодуоденальная резекция,
впервые успешно выполненная в 1909 году Кауши, а позднее, в 1940-х годах
Уипплом. При этом, несмотря на несомненную эффективность подобного объема
вмешательств, многие авторы во второй половине XX века оценивали ее объем
именно при ХП, как чрезмерный и слишком радикальный. В связи с этим в 1972 г
69
Beger H.G именно для данной категории пациентов предложил
дуоденосохраняющую резекцию головки ПЖ, что позволяло сохранять ДПК,
внепеченочные желчные протоки и большую часть паренхимы ПЖ при
субтотальной резекции ее воспалительно измененной ткани [180]. Кроме того с
целью сохранения желудка, привратника и начальных 2-4 см ДПК в 1978 г была
рекомендована пилоросохраняющая операция Уиппла [182], а несколько позже –
операция Фрея, сопровождающаяся удалением вентральной части головки ПЖ
наложением продольного ПЕА [332]. Многие хирурги считают данные методы
хирургических вмешательств при ХП одинаково эффективными, но предпочтение
отдают второму варианту в связи с его большей технической простотой и
безопасностью [52, 82, 126, 688, 746].
Показательно, что в большинстве клинических исследований отмечено, что
после пилоросохраняющей ПДР в отличие от стандартного варианта операции
стабилизация массы тела при отсутствии болевого синдрома в сроки до 5 лет
после операции существенно выше и встречается в 80-85% случаев [280, 438,
564].
Более того, в случаях тотального поражения ПЖ, многие авторы прибегают
к проведению максимального объема резецирующих вмешательств – тотальной
панкреатэктомии [184, 241, 848].
В свою очередь, дистальная резекция поджелудочной железы, являясь
достаточно перспективной в плане ликвидации грубых изменений 40-60%
вентральных отделов органа, требует весьма обоснованных показаний из-за
высокого послеоперационного риска развития инсулин-зависимого сахарного
диабета. К этой группе могут относиться больные с обструктивным ХП, когда
очаг поражения паренхимы и/или протоковой системы ПЖ четко ограничен в
дистальных отделах органа и пациенты с ХП-индуцированным тромбозом
селезеночных вен. При этом, в настоящее время при запущенном течении ХП
большая часть специалистов отдают предпочтение наложению ПЕА на длинной
петле по Ру, а необходимость выполнения спленэктомии решается индивидуально
[141, 175].
70
В последние 10-15 лет все больше сторонников и последователей
появляется у лапароскопического метода выполнения резецирующих операций на
ПЖ. Несмотря на то, что данный подход является достаточно трудоемким,
длительным по времени и имеющим большой процент конверсий, он привлекает
специалистов своей малоинвазивностью, снижением частоты осложнений и
летальности, а также существенным уменьшением срока реабилитации. При этом
помимо выполнения дистальной резекции ПЖ и ПДР [263, 294, 553, 575, 632] в
настоящее время имеется уже определенный опыт в выполнении
лапароскопической панкреатэктомии с предварительной эндоскопической
транспапиллярной навигацией в виде назопанкреатического дренирования [399,
485, 500].
Дренирующие вмешательства – такие как ПЕА, впервые предложенный в
1958 году, в модификации Партингтон-Рошель или Пустов [655], а также ЦЭА
показаны при наличии выраженной дилатации ГПП (>8 мм) на фоне наличия
стриктур ГПП и/или вирсунголитиаза, а также при выявлении симптоматических
псевдокист поджелудочной железы только в случае отсутствия других
внепанкреатических осложнений, которые должны быть исключены на этапе
предоперационного обследования.
В целом, при оценке методов лечения ПК ПЖ стоит отметить, что
общепринятыми показаниями к их оперативному лечению являются наличие
соответствующей клинической симптоматики (синдром абдоминальной боли,
оттеснение стенки желудка или ДПК с явлениями раннего насыщения и потерей
веса или механическая желтуха, возникающая на фоне компрессии
внепеченочных желчных протоков), а также инфицированние псевдокист и
увеличение их размера при динамическом наблюдении [57, 295, 435]. При этом
долгие годы единственным методом лечения ПК ПЖ являлось выполнение
открытых хирургических вмешательств, имеющих своей целью дренирование
кисты путем наложения цистоэнтероанастомоза, марсупиализацию или же
резекцию пораженного участка ПЖ. Однако, за последние 15-20 лет тактические
подходы в лечении ПК ПЖ во многих странах мира существенно изменились, что
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана