Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1663_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
131
Основным клиническим проявлением у данной категории пациентов,
имевшим место во всех 65 наблюдениях, был болевой синдром. Помимо этого,
диспептические явления были выявлены в 57 (87,7%) случаях, а сахарный диабет
– в 34 (52,3%). При этом острая механическая желтуха встречалась лишь в 4
наблюдениях (6,2%).
Всестороннее предоперационное обследование позволило определить
основные причины нарушения оттока сока ПЖ. Стриктуры ГПП, выявленные у 40
больных (61,5%), явились наиболее частой причиной развития панкреатической
гипертензии. При этом сочетание рубцовой окклюзии и конкрементов Вирсунгова
протока было выявлено еще в 15 случаях (23,1%). Изолированный
вирсунголитиаз встречался существенно реже – лишь в 7 наблюдениях (10,8%).
Также в нашем исследовании было 3 пациента (4,6%) с патологией
Санториниевого протока на фоне Pancreas Divisum. Все варианты изменения
протоковой системы ПЖ, приведшие к нарушению оттока панкреатического сока
представлены на рисунке 2.4.
Рисунок 2.4 – Виды обструктивных поражений панкреатических протоков у
пациентов с ХП (n – 65)
Показательно, что различная степень дилатации Вирсунгова протока имела
место во всех 65 наблюдениях, Санториниевого протока – в 5 (7,7%). Помимо
40 (61.5%)
7 (10.8%)
15 (23.1%)
2 (3.1%)
1 (1.5%)
Стриктуры ГПП
Вирсунголитиаз
Стриктуры ГПП +
вирсунголитиаз
Стриктуры
Санториниевого протока
Конкременты
Санториниевого протока
132
этого, конкременты паренхимы ПЖ были выявлены в 17 случаях (26,1%), а ПК
небольших размеров (не более 3 см) – в 6 (9,2%). Наконец, расширение
внепеченочных желчных протоков оказалось диагностировано у 8 больных
(13,8%).
При этом одним из наиболее значимых факторов оценки состояния
протоковой системы ПЖ и, как следствие, панкреатической гипертензии являлось
определение степени дилатации Вирсунгова, а также, в случаях аномального
строения органа, Санториниевого протока. Уровень расширения панкреатических
протоков у данной группы больных варьировался от 3 мм до 16 мм и в среднем
составлял 6.1+ 3,8 мм.
Все варианты патологических изменений панкреатобилиароной зоны у
пациентов с обструктивными поражениями протоковой системы ПЖ
представлены в таблице 2.8.
Таблица 2.8 – Патологические изменения панкреатобилиарной зоны у
пациентов с обструктивными поражениями панкреатических протоков (n – 65)
Патологические изменения
N (%)
Дилатация ГПП
Степень расширения
65 (100%)
менее 5 мм
7 (10,8%)
5-8 мм
35 (53,8%)
8-10 мм
17 (26,2%)
более 10 мм
6 (9,2%)
Дилатация Санториниевого протока
5 (7,7%)
Конкременты паренхимы ПЖ
17 (26,1%)
Псевдокисты ПЖ
6 (9,2%)
Дилатация внепеченочных желчных протоков
8 (13,8%)
В то же время наиболее важными параметрами, как с тактической точки
зрения, так и в плане оценки перспектив эндоскопической коррекции данного
вида осложнения ХП, являлись уровень локализации обструкции ГПП, размеры
конкрементов при наличии ВЛ, а также количественная оценка стриктур и камней
Вирсунгова протока. Важно, что при сочетанной форме обструкции, стриктуры во
всех случаях располагались проксимальнее конкрементов, которые носили
вторичный характер. В то же время при оценке уровня окклюзии Вирсунгова
133
протока при множественном его поражении за счет изолированных стриктур или
вирсунголитов, прогностически наиболее значимой была локализация дистально
расположенного блокирующего компонента. Основные характеристики
окклюзионного поражения протоковой системы ПЖ представлены в таблице 2.9.
Таблица 2.9 – Характеристики окклюзионного поражения панкреатических
протоков у пациентов с ХП
Параметры оценки
Стриктуры
ГПП
(n – 57)
Вирсунголиты
(n – 22)
Уровень окклюзии
Терминальный отдел
ГПП
22 (38,6%)
1 (4,5%)
Головка ПЖ
20 (35,1%)
8 (36,4%)
Перешеек ПЖ
7 (12,3%)
3 (13,6%)
Тело ПЖ
4 (7,0%)
8 (36,4%)
Хвост ПЖ
2 (3,5%)
1 (4,5%)
Санториниев проток
2 (3,5%)
1 (4,5%)
Наличие ангуляции в области
рубцовой окклюзии
Нет
30 (52,6%)
-
Есть
Более 90°
21 (36,8%)
-
Менее 90°
6 (10,5%)
-
Количество
стриктур/конкрементов
Единичные
42 (73,7%)
5 (22,7%)
Множественные
15 (26,3 %)
17 (77,3%)
Максимальные размеры
вирсунголитов
Менее 5 мм
-
7 (31,8%)
5-8 мм
-
12 (54,5%)
8-10 мм
-
1 (4,5%)
Более 10 мм
-
2 (9,1%)
Таким образом, наиболее часто – в 42 случаях (73,7%) – стриктуры
располагались в проксимальных отделах ГПП, а вирсунголиты – в проекции тела
и головки ПЖ – по 8 наблюдений (36,4%). В то же время для рубцовой окклюзии
Вирсунгова протока более присущим был единичный характер поражения
(73,7%), а для конкрементов ГПП – множественный (77,3%). При этом более чем
в половине случаев диаметр вирсунголитов составлял от 5 до 8 мм (54,5%),
варьируясь от 2 до 14 мм при среднем значении – 6,4 + 2,9 мм.
Еще одну группу исследования составили пациенты с наличием
сохраняющихся на момент первичного эндоскопического вмешательства или
имевших место ранее дефектов стенки панкреатических протоков, что привело к
формированию свищей или псевдокист ПЖ. Больных с подобными осложнениями
134
ХП было 68, при этом мужчин – 48 (70,6%), а женщин – 20 (29,2%). Возраст
пациентов этой группы находился в диапазоне от 27 до 83 лет и в среднем
составлял 49,5+11,6 лет.
Клинические проявления у данной категории больных были достаточно
разнообразны и включали в себя: болевой синдром – в 58 (85,3%) случаях,
диспептические явления – в 66 (97,1%), в том числе нарушение пассажа по
верхним отделам ЖКТ – в 5 (7,4%) наблюдениях, вторичный сахарный диабет – в
40 (58,8%), а также – наружный отток панкреатического секрета на фоне
наружных СПЖ – в 36 (52,9%) случаях, панкреатогенный асцит – в 17 (25,0%) и
скопление жидкости в плевральных полостях – в 4 (5,9%) случаях. При этом
дебит панкреатического сока при наружных и смешанных ПС составлял у разных
пациентов от 10 до 700 мл ежедневно, а количество полученного
панкреатического сока при плевральной пункции или лапароцентезе достигало
2400 мл. Характерно, что грубые изменения паренхимы ПЖ, заключавшиеся в
наличии ее грубого фиброза и калькулеза, в данной группе пациентов были
выявлены в относительно небольшом количестве наблюдений – у 7 (10,3%)
больных.
В результате проведенного предоперационного обследования
панкреатические свищи, не имевшие тенденцию к закрытию на фоне
консервативной терапии в течение срока более 2 месяцев, были выявлены в 52
(76,5%) случаях. В то же время ПК ПЖ имели место в 16 (23,5%) наблюдениях.
Важными факторами, определяющими клиническую картину и успех
эндоскопического лечения при СПЖ являлись тип фистул, локализация
кистозных полостей, затеков и свищевых ходов, а также связь ПК с протоковой
системой ПЖ на момент обследования.
Варианты патологических изменений ПЖ и панкреатических протоков,
связанные с имевшим место нарушением их целостности, представлены в таблице
2.10.
135
Таблица 2.10 – Патологические изменения ПЖ и ее протоковой системы,
связанные с нарушением целостности панкреатических протоков (n – 68)
Тип
изменений
Вариант
изменений
Локализация патологических
полостей и свищевых ходов
N (%)
Свищи
ПЖ
Наружные
свищи
Киста сальниковой сумки
14 (20,6%)
31
(45,6%)
52
(76,5%)
Киста поджелудочной железы
17 (25,0%)
Внутр
свищи
ПАС
Свищевой ход в свободную
брюшную полость
– в том числе с
формированием
жидкостного скопления
12 (17,6%)
– 3
16
(23,5%)
ППС
Свищевой ход в плевральную
полость из дефекта стенки
ГПП
4 (5,9%)
Смешанные
свищи
Затек в сальниковой сумке с
формированием панкреатико-
кишечных свищей
5 (7,4%)
Кисты
ПЖ
Связанные с
ГПП
5 (7,4 %)
16
(23,5%)
Не связанные
с ГПП
11 (16,2%)
Таким образом, чаще всего (в 45,6% случаев) встречались наружные
панкреатические свищи. При этом частота локализации, дренированных наружу
кистозных полостей в сальниковой сумке и самой ПЖ, были примерно
одинаковые (20,6 и 25,0 % соответственно). При этом наиболее клинически
тяжелые и трудные для коррекции внутренние и смешанные СПЖ были выявлены
в 23,5 и 7,4% наблюдений. Крайне важным вопросом, определяющим объем
предстоящей эндоскопической операции, являлась также связь псевдокист ПЖ с
панкреатическими протоками. Наличие подобного соустья было выявлено в 5 из
16 случаев.
Другим определяющим аспектом, имеющим решающее значение в выборе
тактико-технических подходов к лечению СПЖ, являлось точное определение не
только типа фистул, но и их локализации и причин возникновения, а также
136
всесторонняя оценка состояния ПЖ. Наиболее часто панкреатические свищи
возникали на фоне стриктур ГПП различной локализации – в 36 наблюдениях
(69,2%). При этом самыми распространенными являлись стриктуры Вирсунгова
протока, расположенные в проекции головки ПЖ – 20 случаев. Другими
причинами развития СПЖ в проведенном исследовании были вирсунголитиаз,
полный перерыв ГПП и развитие стриктуры или полного разобщения
Санториниевого протока на фоне Pancreas Divisum. Отсутствие какого-либо
очевидного препятствия для оттока сока поджелудочной железы встречалось
лишь в 2 наблюдениях. Различные причины возникновения СПЖ и
поддерживающие их факторы отражены в таблице 2.11.
Таблица 2.11 – Причины возникновения СПЖ (n – 52)
Причины
N (%)
Стриктуры главного
панкреатического протока
Терминальный отдел
4 (11,1%)
36 (69,3%)
Головка
20 (55,6%)
Перешеек
7 (19,4%)
Тело
5 (13,9%)
Вирсунголитиаз
1 (1,9%)
Полный перерыв Вирсунгова протока
10 (19,3%)
Полный перерыв Санториниевого протока на фоне Pancreas Divisum
1 (1,9%)
Стриктура Санториниевого протока на фоне Pancreas Divisum
2 (3,8%)
Отсутствие очевидного препятствия для оттока панкреатического секрета
2 (3,8%)
Немаловажно, что ангуляция в области стриктур протоковых систем ПЖ
имела место в 12 (23,1%) случаях. Причем во всех наблюдениях подобная
деформация панкреатических протоков была выявлена именно в ГПП. При этом
угол в области деформации в большинстве случаев (10) составлял более 90° и
лишь в 2 наблюдениях был острым. Также показательным является то, что,
несмотря на наличие дефекта стенки ГПП, который снижал выраженность
панкреатической гипертензии, у большинства пациентов имела место умеренно
выраженная дилатация панкреатических протоков, которая встречалась у 33
(63,5%) больных. Так, ее диаметр не превышал 5 мм в 27 (81,8%) наблюдениях.
Локализация дефекта стенки панкреатических протоков также была
вариабельна, но чаще всего располагалась в средних отделах органа: в проекции
137
тела – в 19 (36,5%) случаях, а перешейка – 15 (28,9%). В то же время в области
головки и хвоста ПЖ дефект ГПП был расположен реже. Показательно, что в 3
(5,7%) наблюдениях имело место нарушение целостности добавочного
панкреатического протока на фоне аномалии строения протоковой системы ПЖ,
представленной Pancreas Divisum. При этом в 2 случаях дефект стенки
располагался в проекции перешейка и в 1 – тела ПЖ. Варианты локализации
дефекта стенки Вирсунгова и Санториниевого протоков продемонстрированы в
таблице 2.12.
Таблица 2.12 – Локализация дефектов стенки панкреатических протоков у
пациентов со свищами поджелудочной железы (n – 52)
Область дефекта
N (%)
Проксимальная локализация
Головка ПЖ
11 (21,1%)
Средняя локализация
Перешеек ПЖ
15 (28,9%)*
34 (65,4%)
Тело ПЖ
19 (36,5%)**
Дистальная локализация
Хвост ПЖ
7 (13,5%)
* – дефект стенки Санториниева протока – 1 (1.9%), ** – дефект стенки Санториниева
протока – 2 (3.8%).
В свою очередь, предварительное обследование больных с
панкреатическими ПК помимо определения их связи с протоковой системой ПЖ,
позволило выявить целый ряд других важных показателей и изменений, что дало
возможность впоследствии принять соответствующие решения о тактике ведения
и методах лечения пациентов данной группы.
При этом оценивались как качественные показатели, такие как локализация
ПК, характеристика их содержимого и наличие дилатации протоковых систем
ПЖ, так и числовые характеристики – размер кист, толщина их капсулы и
расстояние между стенкой желудка или ДПК и полостью ПК.
Интересно, что у 3 (18,8%) больных данной группы были выявлены
аномалии строения ПЖ – в 2 случаях удвоенная ПЖ и в 1 – кольцевидная.
Обычно псевдокисты ПЖ захватывали несколько отделов органа (62,5%),
но в подавляющем большинстве случаев область их расположения включала в
138
себя проекцию тела ПЖ (87,5%). Варианты их локализации представлены на
рисунке 2.5.
Рисунок 2.5 – Локализация ПК ПЖ (n – 16)
В проведенном исследовании превалировали ПК больших размеров. Так их
диаметр превышал 6 см в 13 (81,3%) случаях, а 10 см – в 4 (25,0%). При этом
максимальный размер кисты ПЖ составлял 13,5 см. Гомогенное содержимое в
просвете кист, по данным комплексного предоперационного обследования, было
выявлено в 11 (68,7%) наблюдениях, а наличие патологических включений – в 5
(31,3%). Для прогноза успешного проведения лечебных эндоскопических
вмешательств, а также выбора его метода и техники их исполнения крайне
важными показателями являлись толщина капсулы ПК и расстояние от нее до
просвета верхних отделов ЖКТ в области наиболее близкого прилежания. При
оценке этих параметров было выявлено, что в большинстве случаев (56,3%)
толщина капсулы кист составляла от 1 до 2 мм, а расстояние до стенки ЖКТ
менее 10 мм (81,6%).
Все характеристики ПК ПЖ представлены в таблице 2.13.
3 (18.8%)
4 (25%)
4 (25%)
3 (18.8%)
2 (12.5%)
Головка-тело ПЖ
Тело ПЖ
Перешеек-тело-хвост ПЖ
Тело-хвост ПЖ
Хвост
139
Таблица 2.13 – Характеристика ПК ПЖ (n-16)
Показатели
N (%)
Размеры ПК
Менее 60 мм
3 (18,8%)
60-100 мм
9 (56,3%)
Более100 мм
4 (25,0%)
Толщина капсулы ПК
Менее 2 мм
9 (56,3%)
Более 2 мм
7 (43,7%)
Расстояние от ПК
до просвета ЖКТ
Менее 5 мм
7 (43,7%)
5-10 мм
6 (37,5%)
Более 10 мм
3 (18,8%)
Содержимое ПК
Гомогенное
11 (68,7%)
С патологическими
включениями
5 (31,3%)
Важным показателем являлось и наличие дилатации ГПП, выявленной при
помощи различных лучевых методов диагностики. Так, панкреатические протоки
были расширены в 6 случаях (37,5%). В других же 10 (62,5%) наблюдениях
диаметр ГПП соответствовал норме.
Наконец, еще одним вариантом осложнения ХП явилась компрессия
дистальных отделов холедоха со стороны увеличенной в размерах головки ПЖ.
Таких наблюдений в исследовании было 41. Мужчин в данной группе было 33
(80,5%), а женщин 8 (19,5%). Возраст пациентов составлял от 34 до 83 лет
(средний возраст – 58,3+12.4).
Показательно, что у всех больных данной группы были выявлены
выраженные изменения ПЖ, заключавшиеся в ее увеличении (100%), наличии
фиброза 37 (90,2%) и калькулеза 35 (85,4%). При этом размеры конкрементов,
расположенных в паренхиме, варьировались от 2 до 28 мм, в среднем составляя
8,6 + 6,2 мм. Помимо этого, у 38 (92,7%) больных имели место изменения
протоковой системы ПЖ, заключавщиеся во всех случаях в нарушении ее
архитектоники, в 23 (56,1%) наблюдениях – в дилатации ГПП и в 15 (36,6%) – в
формировании стриктур Вирсунгова протока. Кроме того, у 15 (36,6%) пациентов
были выявлены кисты ПЖ от 0,5 до 6 см в диаметре, которые в 12 случаях были
множественными.
Основными клиническими проявлением у данной категории больных,
учитывая наличие как выраженного фиброза паренхимы ПЖ, так и билиарной
140
гипертензии, являлись болевой синдром и острая механическая желтуха,
встречавшиеся во всех 41 случае. Клиническая картина холангита имела место в 6
(14,6%) наблюдениях. Сахарный диабет был выявлен в 24 (58,5%) случаях, а
диспептические нарушения – в 37 (90,2%). Стоит отметить, что различная степень
выраженности компрессии ДПК со стороны ПЖ, приводящая к нарушению
пассажа по верхним отделам ЖКТ была диагностирована у 11 (26,8%) больных.
При этом портальная гипертензия, развившаяся на фоне компрессии воротной
вены со стороны увеличенной в размерах ПЖ, была выявлена еще в 12 (29,3%)
наблюдениях.
Таким образом, у данной категории больных в большинстве случаев (58,5%)
имелось сочетание нескольких осложнений ХП: по 5 и 4 – в 6 наблюдениях, 3 – в
7 и по 2 – в 5. В свою очередь, лишь 1 явное осложнение (компрессия желчного
дерева) встречалось в 17 (41,5%) наблюдениях. При этом даже в последней группе
у 15 больных наблюдалось нарушение архитектоники протоковой системы ПЖ.
Варианты и сочетания осложнений ХП у данной категории пациентов
представлены в таблице 2.14.
Таблица 2.14 – Сочетания различных осложнений ХП у группы пациентов с
грубым нарушением проходимости билиарного тракта (n-41)
Количество
осложнений
Совокупность осложнений
N (%)
5
Портальная гипертензия + дуоденальный стеноз + ПК
ПЖ + патология ГПП + компрессия билиарного тракта
6
6 (14,6%)
4
Портальная гипертензия + дуоденальный стеноз +
патология ГПП + компрессия билиарного тракта
4
6 (14,6%)
Дуоденальный стеноз + ПК ПЖ + патология ГПП +
компрессия билиарного тракта
1
Портальная гипертензия + ПК ПЖ + патология ГПП +
компрессия билиарного тракта
1
3
Портальная гипертензия + патология ГПП +
компрессия билиарного тракта
1
7 (17,1%)
ПК ПЖ + патология ГПП + компрессия билиарного
тракта
6
2
Патология ГПП + компрессия билиарного тракта
4
5 (12,2%)
ПК ПЖ + компрессия билиарного тракта
1
1
Компрессия билиарного тракта
– в том числе с нарушением архитектоники ГПП
17
– 15
17
(41,5%)
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана