Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1663_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
161
зависимости от уровня и протяженности окклюзии длина стентов варьировалась
от 3 до 15 см.
А Б
В
А – пластиковые панкреатические стенты фирмы Boston Scintific Company, США,
Б – пластиковые билиарные стенты типа Double-layer с двуслойным покрытием
фирмы Olympus, Япония, В – полностью покрытый саморасширяющийся
билиарный стент фирмы Boston Scientific Company, США
Рисунок 2.20 – Различные виды стентов, используемые в эндоскопическом
лечении ХП и его осложнений
Диаметр билиарных пластиковых стентов чаще всего составлял 3,1 мм (10
Fr), но в ряде случаев при выраженной обструкции, особенно при первичных
вмешательствах, мог быть и меньшим – 2,7 (8,5 Fr) или даже 2,1 мм (7 Fr).
162
Учитывая низкую локализацию стриктур, длина билиодуоденальных дренажей
обычно составляла от 7 до 10 см.
При установке билиарных СРС стремились выполнить дренирование
протезами максимального диаметра – 10 мм. Длина стентов составляла 8 см.
Для назопанкреатического и назобилиарного дренирования применяли
рентгеноконтрастные трубки диаметром 1,7-3,1 мм (5-10 Fr) фирм Olympus,
Япония, Wilson-Cook, США и Boston Scientific Company, США.
В свою очередь при выполнении эндоскопического дренирования
панкреатических ПК устанавливали как пластиковые стенты типа двойной Pig
Tail диаметром от 2,1 до 3,1 мм (7-10 Фр) и длиной от 5 до 10 см фирм Olympus,
Япония, Wilson-Cook, США, так и различные модификации покрытых СРС
(стандартные полностью покрытые билиарные стенты, дренажи типа «грибок» и
типа «катушка») диаметром 10 и 12 мм в основной части и длиной от 3 до 6 см
фирм Boston Scientific Company, США и Hanarostent, Южная Корея (рисунок
2.21).
А Б
А – пластиковый стент типа двусторонний Pig Tail фирмы Boston Scientific
Company, Б – полностью покрытый стент типа «грибок» фирмы Boston Scientific
Company
Рисунок 2.21 – Стенты, используемые для эндоскопического трансмурального
дренирования панкреатических псевдокист
163
2.5 Техника эндоскопических вмешательств у пациентов с ХП
Все эндоскопические вмешательства выполнялись натощак в положении
больного на левом боку и на животе через 30-40 минут после стандартной
премедикации, включавшей в себя антигистаминные (димедрол) и
холинолитические препараты (атропин, метацин, платифиллин) с добавлением
спазмолитиков (но-шпа, папаверин, бускопан) и ганглиоблокаторов с целью
достижения гипотонии двенадцатиперстной кишки.
Необходимо отметить, что с 2002 года все эндоскопические ретроградные
процедуры проводились в условиях внутривенной анестезии с сохранением
спонтанного дыхания, а в исключительных случаях в зависимости от характера
вмешательства и состояния пациента – в условиях общей анестезии с миоплегией
и искусственной вентиляцией легких.
Основными группами препаратов, применявшихся при
анестезиологическом пособии во время транспапиллярных эндоскопических
вмешательств, были следующие: наркотические анальгетики (промедол, омнопон,
морфин), анксиолетики (дормикум, седуксен), а также пропофол. При этом общая
анестезия проводилась с учетом ее компонентности с акцентом на
нейровегетативную защиту (клофелин).
Обязательным условием адекватного и безопасного проведения
анестезиологического пособия являлось полноценное оснащение рабочего места
анестезиолога с возможностью постоянного объективного мониторинга состояния
пациентов.
Эндоскопическое вмешательство начиналось после обязательной
адекватной местной анестезии глотки 10% раствором лидокаина за 2-3 минуты до
введения эндоскопа. Во время вмешательства непосредственно перед канюляцией
желчного протока с целью релаксации сфинктера Одди использовали
сублингвальный прием 0.5-1 мг нитроглицерина (1-2 таблетки или 3 капли 1%
спиртового раствора).
164
Эндоскопические вмешательства у больных с ХП и различными видами его
осложнений включали диагностический и лечебный этапы.
Диагностический этап – заключался в выполнении дуоденоскопии, при
необходимости хромоскопии и ретроградной холангиопанкреатикографии. После
установки эндоскопа напротив БСДК, проведения оценки состояния как его
слизистой и устья, так и изменений парапапиллярной зоны, а в случаях наличия
эпителиальных образований папиллы проведения его окрашивания 0,5% водным
раствором индигокармина, вмешательства начинались с катетеризации холедоха и
последующего рентгенологического исследования. При проведении канюляции
специализированными инструментами (катетерами, папиллотомами) всегда
стремились первоначально провести их селективно в желчный проток. При этом
практически всегда старались использовать проводящие пластиковые струны,
которые существенно облегчали селективную катетеризацию (рисунок 2.22).
А Б
А – эндофото, Б – РГ-исследование
Рисунок 2.22 – Типичная катетеризация БСДК папиллотомом по струне
В то же время при первичном попадании инструментов в ГПП во многих
наблюдениях мы оставляли в просвете протоковой системы ПЖ проводящие
струны и продолжали вторым проведенным параллельно инструментом попытки
165
выполнения селективной катетеризации внепеченочных желчных протоков,
применяя таким образом технику катетеризации, получившей название «двух
струн», представленную на рисунке 2.23
А Б
А – эндофото, Б – Рг-карина
Рисунок 2.23 – Катетеризация панкреатических и внепеченочных желчных
протоков с применением техники «двух струн»
В наиболее трудных случаях канюляции выполнялось контрастирование из
ампулы БСДК или после проведения надсекающей (неканюляционной)
папиллосфинктеротомии. Подобные приемы позволяли более детально оценить
анатомию и соотношение терминальных отделов холедоха и ГПП как по данным
ЭРХПГ при введении контрастного вещества из ампулы, так и при визуальном
эндоскопическом контроле после проведения атипичной ЭПТ.
В целом же, канюляция ГПП и его контрастирование в подавляющем
большинстве наблюдений проводилось вторым этапом после предварительно
выполненной ЭПСТ. Это связано с меньшим риском возникновения осложнений
и с меньшими техническими трудностями визуализации устья ГПП в области
постпапиллотомической площадки. Чаще всего оно находится на несколько
миллиметров ниже и правее устья холедоха (рисунок 2.24).
166
Рисунок 2.24 – Соотношение расположения устья холедоха (указано стрелкой) и
ГПП после типичной канюляционной ЭПСТ (эндофото)
После канюляции ГПП в ряде случаев (n – 36) перед проведением его
контрастирования осуществляли забор панкреатического сока для последующего
микроскопического исследования. Данная процедура осуществлялась
посредством аспирации через катетер или папиллотом 1-2 мл панкреатического
сока. При этом при наличии их обтурирующего поражения (стриктуры или
конкременты) аспирацию секрета стремились проводить из супрастенотических
отделов протоковой системы ПЖ.
Как холангио-, так и панкреатикографию выполняли посредством введения
2-12 мл 40-45% раствора водорастворимого рентгенконтрастного вещества
(верографин, урографин, триомбраст или омнипак) с добавлением 1,5 мл 1%
раствора диоксидина на 10 мл готового раствора контраста. На диагностическом
этапе при проведении прямого контрастирования обеих протоковых систем
старались избегать гиперпрессии и их «тугого» заполнения, т.к зачастую даже при
условии выполнения затем стандартного дренирования трудно добиться полной
эвакуации контраста из всех сегментарных протоков желчного дерева и боковых
браншей протоковой системы ПЖ, что провоцирует как развитие, так и
прогрессирование холангита или острого постманипуляционного панкреатита.
Данный подход являлся дополнением к основным профилактическим мерам
167
развития ОПМП, заключавшихся в применении ректальных свечей нестероидных
противовоспалительных средств (диклофенак или индометацин) в дозировке 100
мг, а также проведения превентивного панкреатического стентирования в группе
пациентов с высоким риском развития данного осложнения.
В то же время, при затруднении контрастирования супрастенотических
отделов желчных и панкреатических протоков в случаях наличия их выраженной
обструкции инструмент подводился вплотную к нижнему краю сужения и
контрастное вещество подавалось как в желчный, так и в панкреатический
протоки под гиперпрессией. В небольшом числе случаев, особенно при
выраженной дилатации панкреатических протоков, для получения объективной
информации об области окклюзии и вышележащих отделах ГПП применялся
раздутый ревизионный баллончик, препятствующий преждевременному оттоку
контрастного вещества в просвет ДПК.
При проведении холангиопанкреатикографии уточнялась выраженность
дилатации обеих протоковых систем, локализация и протяженность окклюзии как
панкреатических, так и желчевыводящих протоков, а также степень их
деформации, уровень дефекта стенки протоков ПЖ и наличие их связи с
кистозными полостями, количество, размеры и расположение вирсунголитов и
конкрементов билиарного тракта. Именно все эти полученные данные позволяли
определить объем предполагаемых коррегирующих эндоскопических
мероприятий, выбрать инструментарий необходимый для этого, а при
необходимости подобрать нужные диаметр и длину панкреатических и
билиарных стентов (см. рисунки 2.15, 2.16, 2.17, 2.18, 2.19)
В преддверии возможного выполнения эндоскопического трансмурального
дренирования кист ПЖ первоначально проводили эндоскопический осмотр
верхних отделов желудочно-кишечного тракта с целью выявления другой его
патологии и, самое главное, определения области максимального оттеснения
стенки желудка или ДПК со стороны ПК ПЖ. После этого в случаях
предполагаемого ЭУС-контроля оперативного вмешательства выполняли
эндосонографию с помощью конвексного эхоэндоскопа. Основной
168
диагностической задачей данной процедуры являлось выявление места наиболее
близкого прилежания кисты к просвету органа, а также определение
бессосудистой зоны с помощью доплеровского сканирования для облегчения
выполнения пункции ПК и снижения риска возникновения кровотечения из
области вмешательства (рисунок 2.25).
Рисунок 2.25 – Выбор места предполагаемого выполнения ЦДС под ЭУС –
контролем с определением наиболее близкого прилежания ПК к просвету ДПК и
выбором бессосудистой зоны в области предполагаемой пункции
Лечебный этап вмешательств – после достижения изолированной
селективной канюляции холедоха либо сочетанной катетеризации как желчного
дерева, так и ГПП с последующим рентгенологическим исследованием,
выполнялась типичная папиллосфинктеротомия канюляционным способом (n-
245). В случае невозможности катетеризации протоковых систем производилась
надсекающая атипичная папиллотомия, которая осуществлялась игольчатым
папиллотомом или посредством неканюляционной ЭПТ из устья БСДК (n-45).
После проведения данной процедуры в большинстве случаев представилась
возможность верифицировать устье холедоха и после его канюляции и
выполнения холангиографии провести дополнительную типичную ЭПСТ (n-32).
В то же время при технических трудностях визуализации устья холедоха,
169
вмешательства разбивались на 2 этапа (n-13). В данных наблюдениях через 2-3
суток после стихания воспаления в области первичной процедуры осуществляли
катетеризацию холедоха с последующим проведением всего необходимого
объема операции.
При определении длины разреза мы руководствовались необходимостью
выполнения рассечения сфинктера Одди в субтотальном или тотальном, т.е.
максимальном объеме. Это было обусловлено необходимостью дальнейшего
проведения различных манипуляций как на билиарном тракте, так и на
протоковых системах ПЖ, в том числе и возможного выполнения
панкреатического и билиарного стентирования, которые в ряде случаев являлись
двойными, тройными или квадро, а также наличием у ряда пациентов
холедохолитиаза и конкрементов ГПП (рисунки 2.26 и 2.27).
Рисунок 2.26 – Типичная
эндоскопическая
папиллосфинктеротомия
канюляционным способом
Рисунок 2.27 – Атипичная
неканюляционная эндоскопическая
папиллосфинктеротомия игольчатым
пипиллотомом
Стоит отметить, что в ряде наблюдений ЭПСТ была уже выполнена ранее.
В подобных случаях мы подходили к интраоперационной ситуации
дифференцированно. Так, при адекватном объеме ранее рассеченного сфинктера
170
Одди дополнительный разрез не проводился. Если же объем предварительно
проведенного вмешательства был недостаточен, или имел место рестеноз устья
холедоха, выполнялась дополнительная ЭПСТ (n-23).
Далее в обязательном порядке проводилась ревизия холедоха корзинокой
Дормиа или ревизионным баллончиком с выполнением литоэкстракции при
наличии у пациентов холедохолитиаза (n-51). В случаях выявления крупного
холедохолитиаза при диаметре конкрементов более 15 мм, которые были
неподвластны стандартному удалению, применялись специальные технические
приемы. К ним относились внутрипротоковая механическая литотрипсия с
использованием мощного устройства, которое позволяло раздробить камни и
удалить их фрагменты (n-2), а также дилатация области ЭПСТ баллоном
большого (16,5-18 мм) диаметра, с помощью которой добивались существенного
расширения устья холедоха и его терминального отдела, что делало возможным
извлечения крупного камня (n-1).
После предварительно проведенной ЭПСТ в подавляющем числе
наблюдениях стремились выполнить катетеризацию ГПП, если это не было
сделано первично. При затруднении селективной канюляции ГПП после ЭПСТ в
небольшом количестве случаев мы применяли неканюляционную надсекающую
ВТ от устья Вирсунгова протока с помощью игольчатого папилотома по аналогии
с преднадсечением при катетеризации холедоха (n-3). После осуществления ЭРПГ
решение о виде и объеме вмешательства принималось в зависимости от того,
патология какой протоковой системы превалировала.
Так, в подавляющем большинстве наблюдений следующим этапом
выполнялась вирсунготомия (рисунок 2.28), которая преследовала две основные
цели – ликвидация стенотических изменений, расположенных в проекции устья
ГПП (n-82), и создание адекватного доступа в протоковую систему ПЖ для
дальнейших манипуляций (n-122). При этом в первом случае при достижении
полной ликвидации нарушения оттока панкреатического секрета посредством
ЭПСТ и/или ВТ вмешательство чаще всего завершалось взятием биопсии из
области разреза с целью гистологической верификации диагноза (n-95).
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана