Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1663_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
141
Именно в связи с вышеуказанными пред- и интраоперационными
находками данная категория пациентов представлялась наиболее сложной для
радикального малоинвазивного лечения, а эндоскопические вмешательства у
большинства из них изначально рассматривались лишь как метод разрешения
механической желтухи и подготовки больных к последующей хирургической
коррекции.
В нашем исследовании во всех 41 случае была выявлена компрессия
дистального отдела общего желчного протока. При этом протяженность стриктур
билиарного тракта варьировалась от 10 до 65 мм, но чаще всего составляла от 20
до 40 мм (58,6%). Короткие по длине сужения холедоха – менее 20 мм
встречались лишь в 3 (7,3%) наблюдениях, а протяженные зоны окклюзии более
40 мм – у 14 (32,2%) больных. Варианты протяженности стриктуры общего
желчного протока представлены в таблице 2.15.
Таблица 2.15 – Протяженность окклюзии желчных путей на фоне ХП (n –
41)
Протяженность окклюзии
N (%)
Менее 20 мм
3 (7,3%)
От 20 до 30 мм
7 (17,1%)
От 30 до 40 мм
17(41,5%)
От 40 до 50 мм
10 (24,4%)
Более 50 мм
4 (9,7%)
Супрастенотическая дилатация желчного дерева почти в 2/3 наблюдений
была выражена умеренно – у 28 больных. Наличие выраженного расширения
надстриктурных отделов было отмечено в 12 случаях. Несмотря на клинические
проявления механической желтухи, диаметр общего печеночного и долевых
протоков у 1 пациента был практически не изменен. Выраженность
супрастенотической билиарной гипертензии у пациентов с компрессией общего
желчного протока на фоне ХП продемонстрирована в таблице 2.16
142
Таблица 2.16 – Степень супрастенотической дилатации желчных протоков
(n – 41)
Выраженность супрастенотической дилатации
внепеченочных желчных протоков
N (%)
Выраженная (d более 15 мм)
13 (31,7%)
Умеренная (d от 8 до 15 мм)
27 (65,9%)
Отсутствует (d менее 8 мм)
1 (2,4%)
По данным предоперационного обследования, холедохолитиаз был
обнаружен у 9 (21,9%) пациентов. При этом у 3 (7,3%) больных был выявлен
билиарный сладж, а у 6 (14,6%) – конкременты диаметром от 6 до 15 мм в
количестве от 1 до 4. Немаловажно, что во всех случаях патологические
включения располагались выше области окклюзии, что, безусловно, осложнило
клиническое течение заболевания и возможности эндоскопической коррекции
данного осложнения ХП.
Таким образом, в процессе обследования пациентов с ХП и различными его
осложнениями осуществлялась доскональная оценка как протоковой системы
ПЖ, так ее паренхимы и близлежащих органов, что давало возможность принять
решение об оптимальной тактике дальнейшего ведения пациентов и о выборе
методов эндоскопической коррекции в каждом конкретном случае.
2.2 Методы обследования больных
Всем пациентам, госпитализированным в клинику с диагнозом ХП, в
течение 1-7 суток было проведено комплексное диагностическое обследование.
При этом срок его выполнения во многом зависел от клинических проявлений и
необходимости выполнения неотложного или планового оперативного
вмешательства. Обследование больных с ХП и его осложнениями проводилось на
основании разработанной в клинике комплексной диагностической программы,
которая включала в себя клиническое обследование пациентов, а также различные
методы лабораторной и инструментальной диагностики, перечисленные в таблице
2.17.
143
Таблица 2.17 – Методы обследования больных с ХП (n-341)
Обследование
N (%)
1. Анамнез, физикальные данные.
341 (100%)
2. Клинический анализ крови и мочи, биохимия крови.
341 (100%)
3. Ультразвуковое исследование панкреатобилиарной зоны.
341 (100%)
4. Компьютерная томография.
158 (46,03%)
5. Магнитнорезонансная томография
– в том числе с магнитно-резонансной холангипанкреатикографией
99 (29,0 %)
– 79 (23,1 %)
6. Эндоскопическая ультрасонография панкреаторбилиарной зоны.
266 (78,0%)
7.Фистулография через ранее установленные назобилиарный или
назопанкреатический дренажи либо через наружный панкреатический свищ.
48 (14,1%)
8. Эндоскопическая ретроградная холангиография
334 (97,9%)
9. Эндоскопическая ретроградная панкреатикография
327 (95,9%)
10. Манометрия сфинктера Одди
7 (2,1%)
11. Хромоскопия БСДК
39 (11,4%)
12. Микроскопическое исследование панкреатического сока (с 2009 года)
36 (10,6%)
13. Гистологическое исследование биоптатов, полученных при заборе
материала из области ЭПСТ/ВТ, после удаления образований БСДК и при
внутрипротоковом заборе материала
123 (36,1%)
14. Оценка отдаленных результатов по данным:
- – контрольных обследований + анкетирования
- контрольных обследований
- – телефонного опроса
191 (56,0%)
127 (37,2%)
12 (3,5%)
52 (15,3%)
2.2.1 Лабораторная диагностика
Лабораторные исследования включали в себя клинические анализы крови и
мочи по общепринятым методам. Биохимическое исследование крови
проводилось по следующим методикам: билирубин крови определялся по методу
Ендрашика-Гроффа на приборе КФК-3 (норма общего билирубина 5,1-17,1
мкмоль/л, связанного билирубина – 0-5,1 мкмоль/л, свободного – 75% общего).
Аспартатаминотрансфераза (АсАТ) и аланинаминотрансфераза (АлАТ)
определялись по унифицированному методу DGKC/IFCC, щелочная фосфатаза
методом DGKC с DEA-буфером (диэтаноламин) прибором Cobas Mira plus
(фирмы Hoffman La Roche, Швейцария).
Амилаза крови исследовалась с помощью энзиматического
колориметрического теста (норма – в зависимости от возраста и пола 25-125
Ед/л). В свою очередь определение диастазы мочи основывалось на ее
переваривании крахмала (стандартные показатели – 20-160 ед/л).
144
Выявление уровня сахара крови (норма натощак – 3,3- 5,5 ммоль/л, диагноз
диабета был правомочен при показателях натощак > 7,0 ммоль/л) проводилось на
разных этапах выполнения работы различными методами: Хагедорна-Йенсена,
основанном на восстанавливающих свойствах глюкозы, глюкозооксидазным и
методом Сомоджи-Нельсона, основанном на способности глюкозы
восстанавливать соли меди.
2.2.2 Инструментальные методы диагностики
Традиционное трансабдоминальное ультразвуковое исследование было
произведено у всех больных на 1-3 сутки пребывания в клинике. УЗИ
панкреатобилиарной зоны на разных этапах исследования выполнялось при
помощи аппаратов фирм “Siemens” SONOLINE Versa plus, “General Electric”
Logiq-700, “General Electric” Logiq-E9, “Acuson” XP-127 и “Toshiba” Aplio -500
при помощи датчиков с частотой 3,5-7,5 МГц. При этом с 2004 года все аппараты
были дополнительно оборудованы системой для проведения допплерографии, а с
2011 года – эластографии. Обследование проводилось натощак, в положении
больного на спине в различные фазы вдоха и выдоха. Основными задачами
трансабдоминального ультразвукового исследования было определение размеров
ПЖ, патологических изменений ее паренхимы, включая наличие кальцификатов и
кистозных образований ПЖ, оценка состояния панкреатических протоков, а
именно выявление их дилатации и ВЛ. Помимо этого большое значение имело
определение дилатации внепеченочных желчных протоков, диагностика
холедохолитиаза и осмотр других органов панкреатобилиарной зоны. Помимо
этого, УЗИ имело определенное значение в плане проведения первичной
дифференциальной диагностики ХП с поражениями ПЖ или близлежащих
органов бластоматозного генеза (рисунок 2.6).
145
А Б
А – признаки изменения эхогенности и наличие микролитов в паренхиме ПЖ; Б –
Дилатация ГПП на фоне увеличения в размерах головки ПЖ (указана стрелкой)
Рисунок 2.6 – УЗИ при хроническом панкреатите
Компьютерная томография брюшной полости была проведена 158 (46,3%)
больным на 2 – 10 сутки пребывания в стационаре с целью уточнения природы
поражения ПЖ, выявления дилатации ГПП и его боковых браншей, изменениея
размеров ПЖ, локальной атрофии паренхимы органа и ее кальцификатов, а также
расшерения внепеченочных желчных протоков и изменений в
парапанкреатической зоне. Именно данные КТ давали возможность достаточно
точно установить локализацию уровня обструкции панкреатических протоков и
зону окклюзии билиарного тракта, а также предположить область наличия
дефекта стенки протоковой системы ПЖ. Что касается дифференциальной
диагностики ПК ПЖ и кистозных поражений иной природы, то такие признаки
выявленного на КТ брюшной полости кистозного образования, как округлая
форма, толстая стенка, жидкостная структура содержимого, расположение в
толще или близкое прилегание к ПЖ у пациентов с анамнестически
перенесенным острым или имеющимся ХП, являлись практически
патогномоничными для ПК ПЖ.
Для проведения КТ использовались томографы “General Electric” Sytec
2000i, “Toshiba” Aquilon 64 и “Toshiba” Aquilon Prime. Исследование выполнялось
на вдохе с задержкой дыхания. Шаг среза составлял 1-10 мм. При необходимости
проводилось дополнительное болюсное контрастное усиление при помощи
146
внутривенного введения контрастного вещества (20 мл омнипака или 20 мл 75%
р-ра триомбласта или верографина) (рисунок 2.7).
А Б
А – Изменения ПЖ – множественные локусы повышенной эхогенности,
неровность контуров и калькулез паренхимы (указан стрелкой); Б –
Панкреатическая псевдокиста головки ПЖ (указана стрелкой)
Рисунок 2.7 – Компьютерная томография у пациентов с ХП
Магнитнорезонансная томография была проведена в 99 (29,0%) случаях.
При этом в 79 (23,1%) наблюдениях дополнительно выполнялась магнитно-
резонансная холангиопанкеатикография. Данное исследование проводилось на
аппарате “Hitachi” Aperto 04 Тл. В качестве контрастного вещества
использовались омнимпак, урографин и триомбласт. Процедура выполнялась в
положении больного на спине во время однократной задержки дыхания,
используя шаг сканирования от 2 до 5 мм. Основными изменениями ПЖ,
выявляемыми при МРТ и МРХПГ, которые позволяли говорить о наличии ХП,
являлись атрофия и изменение интенсивности сигнала от паренхимы органа,
дилатация панкреатических протоков, в том числе сочетание сегментарных
расширений и локальных сужений, наличие дефектов их наполнения
(вирсунголитов), а также выявление кальцинатов и псевдокист поджелудочной
железы. Таким образом, являясь во многом дополнительным лучевым методом
обследования пациентов с ХП, данная методика, в первую очередь, важна для
определения анатомии и патологических изменений протоковой системы ПЖ.
147
Варианты патологических находок по данным МРТ и МРХПГ у больных с ХП
представлены на рисунке 2.8.
А Б
А – наличие дефекта ГПП в проекции тела-хвоста ПЖ (указан стрелкой), Б –
киста головки ПЖ (указана стрелкой)
Рисунок 2.8 – МРТ и МРХПГ при ХП
Фистулография – произведена 48 (14,1%) больным через наружный
панкреатический свищ (36) и ранее установленные назобилиарный (7) либо
назопанкреатический (5) дренажи. Данное исследование позволяло
детализировать локализацию, степень и протяженность стриктур как
панкреатических протоков, так и билиарного тракта, степень их
супрастенотической дилатации, а также уровень дефекта стенки протоковой
системы ПЖ при его наличии. В то же время стоит отметить, что в 11 (30,6%)
случаях введения контрастного вещества через наружный панкреатический свищ
достоверной информации о состоянии протоковой системы ПЖ получено не
было, что заставило впоследствии ориентироваться исключительно на данные
ретроградной панкреатикографии. Варианты изображений, полученных при
различных видах фистулографии, представлены на рисунке 2.9.
148
А Б
А – через наружный панкреатический свищ (контрастированная часть дистальных
отделов ГПП указана стрелкой); Б – через назопанкреатический дренаж при
панкреатическом свище в проекции тела ПЖ (затек указан стрелкой)
Рисунок 2.9 – Фистулография
Микроскопическое исследование панкреатического сока – проводилось с
2009 года у 36 (10,6%) пациентов с целью определения количества белковых
преципитатов в секрете ПЖ выше зоны окклюзии панкреатических протоков и
сравнения данных показателей до начала эндоскопического лечения и после его
завершения. Забор 1-2 мл панкреатического сока для исследования проводился
перед выполнением ретроградной панкреатикографии после канюляции ГПП и
проведения эндоскопического инструмента в супрастенотические отделы
протоковой системы ПЖ либо из наружного дренажа у группы пациентов с
наружными панкреатическими свищами. Изучение образца полученного секрета
выполнялось с помощью микроскопа фирмы Nikon Eclipse Ci-S с увеличением в
100 и 400 раз в обычном свете и камера ММС – 31812- М.
При оценке результатов микроскопии панкреатического сока пользовались
модифицированной системой оценки Juniper и Burson, представленной в таблице
2.18.
149
Таблица 2.18 – Модифицированная система оценки данных, полученных
при микроскопическом исследовании сока ПЖ (Juniper и Burson, 1957)
Исследуемый параметр
Характеристика
Количество в поле зрения
Белковые преципитаты
Скудное количество
<10
Умеренное количество
10-25
Обильное количество
>25
Микроскопическая картина белковых гранул в панкреатическом секрете
продемонстрирована на рисунке 2.10.
Рисунок 2.10 – Белковые преципитаты, выявленные при микроскопии сока
поджелудочной железы
Гистологическое исследование полученных при интраоперационном заборе
биоптатов из области ЭПСТ или ВТ при стенотическом поражении устья ГПП,
удаленных крупных эпителиальных образований БСДК, а также при выполнении
внутрипротоковой биопсии при стриктурах дистальных отделов холедоха было
выполнено в 123 случаях. При этом для проведения объективного
гистологического исследования старались выполнить забор не менее 2
фрагментов ткани из области ЭПСТ или стриктуры желчного протока. При
подготовке препаратов применяли окраску гемотоксилином – эозином и Ван
Гизон.
Морфологическое исследование давало возможность как провести
дифференциальную диагностику между фиброзными и воспалительными
150
изменениями ампулы Фатерова сосочка и его эпителиальными образованиями,
так и четко определить вид новообразования БСДК (гиперпластический полип,
аденофиброма, аденомиоз или аденома) (рисунок 2.11). В 2 же наблюдениях
выполнения внутрипротоковой щипковой биопсии при наличии окклюзии общего
желчного протока, результаты гистологического исследования позволяли
уточнить доброкачественную природу сужения билиарного тракта.
А Б
В
А – фиброз; Б – гиперпластический полип; В – тубулярно-ворсинчатая аденома
Рисунок 2.11 – Гистологическая картина при различных стенотических
изменениях БСДК
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана