Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1663_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
241
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия была выполнена у всех 65
больных. Следует отметить, что ЭПСТ проводилась во время первичного
вмешательства при поступлении в наш стационар в 54 (83,1%) случаях. При этом
рассечение сфинктерного аппарата БСДК выполнялось типичным
канюляционным способом в 42 наблюдениях, а атипично – при нестандартной
анатомической ситуации и невозможности канюляционного способа операции – в
12. Более того, у 2 из этих пациентов из-за выраженного отека области Фатерова
сосочка во время первичных манипуляций ЭПСТ была произведена в два этапа.
При этом, при повторном вмешательстве папиллосфинктеротомия была
завершена или дополнена типичным образом. В то же время, в 11 (16,9%)
наблюдениях эндоскопическое рассечение сфинктера Одди было произведено
ранее, еще до госпитализации в нашу клинику. Характерно, что в 5 случаях после
перенесенной в анамнезе ЭПСТ потребовалось дополнение сфинктеротомного
разреза. Все варианты проведения эндоскопической папиллосфинктеротомии
представлены на рисунке 4.1.
Рисунок 4.1 – Способы выполнения ЭПСТ у пациентов с окклюзионным
поражением панкреатических протоков, возникших на фоне ХП (n – 65)
5 (7.7%)
5 (7.7%)
42 (64.6%)
10 (15.4%)
2 (3.1%)
1 (1.5%)
Ранее выполненная ЭПСТ
Ранее выполненная ЭПСТ +
дополнительная ЭПСТ
Типичная ЭПСТ
Неканюляционная ЭПСТ (1
этап)
Неканюляционная ЭПСТ (2
этапа)
Ранее выполненное ЭПСТ +
удаление аденомы БСДК
242
После ЭПСТ у всех пациентов производилась ревизия холедоха с целью
удаления выявленных ранее конкрементов или не определявшегося при
предоперационном обследовании билиарного сладжа. В нашем исследовании
холедохолитиаз был выявлен в 4 (6,2%) наблюдениях. При этом конкременты
размером от 4 до 8 мм в диаметре, так же как и крошкообразные массы,
встречались по 2 раза.
После санации билиарного тракта у всех больных стремились определить
область локализации устья ГПП с целью последующего проведения ЭРПГ и
решения вопроса о дальнейшей тактике лечения и объеме вмешательства. При
этом выполнить канюляцию Вирсунгова протока удалось в 60 (92,3%)
наблюдениях. В 5 (7,7%) случаях, несмотря на использование различного
инструментария, включая струны-проводники, катетеризировать ГПП не
представлялось возможным. Показательно, что подобная техническая неудача
имела место при наличии стриктур терминального отдела ГПП у 3 (4,6%)
пациентов, а также при сочетании вирсунголитиаза и рубцовой окклюзии
Вирсунгова протока в проекции головки и его терминального отдела – у 2 (3,1%)
больных.
После выполнения контрастирования ГПП решение о проведении ВТ было
принято в 57 (87,7%) случаях. Во всех наблюдениях удалось провести типичную
вирсунготомию протяженностью от 3 до 9 мм (в среднем 4,7+1,7мм). Еще у 3
(4,6%) пациентов в связи с выявленной аномалией строения протоковой системы
ПЖ, представленной Pancreas Divisum, и патологией добавочного
панкреатического протока, от проведения рассечения сфинктерного аппарата
устья Вирсунгова протока было решено воздержаться в пользу вмешательства на
МСДК. При этом канюлировать Санториниев проток удалось в 2 случаях с
последующим выполнением сфинктеротомии МСДК. Еще в 1 наблюдении у
пациента с наличием конкрементов в Санториниевом протоке, селективная
катетеризация добавочного протока ПЖ была невозможна, в связи с чем была
произведена надсекающая сфинктеротомия игольчатым папиллотомом. Однако
243
после этого провести инструменты в протоковую систему через МСДК также не
удалось.
Все варианты и результаты достижения адекватного доступа в протоковую
систему ПЖ для проведения дальнейших эндоскопических манипуляций у
пациентов с обструктивным поражением панкреатических протоков
представлены на рисунке 4.2.
Рисунок 4.2 – Варианты и результаты достижения эндоскопического
ретроградного доступа в панкреатические протоки у пациентов с окклюзионным
поражением панкреатических протоков, возникших на фоне ХП (n-65)
После выполнения вирсунготомии (57), а при необходимости ЭПТ МСДК
(2), и получения возможности проведения инструментов в просвет
панкреатических протоков, объем эндоскопических вмешательств зависел от
причины и вида обструкции протоковой системы ПЖ. В случаях наличия
стриктур ГПП или добавочного панкреатического протока во всех 39
наблюдениях стремились произвести стентирование Вирсунгова или
Санториниевого протоков, а при наличии вирсунголитов (7) – эндоскопическое
удаление конкрементов. В то же время, при сочетании обоих патологических
57 (87.7%)
5 (7.7%)
2 (3.1%)
1 (1.5%)
ЭПСТ + ВТ
ЭПСТ + техническая
невозможность ВТ
ЭПСТ + Э П Т МСДК
ЭПСТ + техническая
невозможность Э П Т МСДК
244
состояний (13) старались выполнить транспапиллярное извлечение камней ГПП,
дополненное панкреатикодуоденальным дренированием в случаях локализации
вирсунголитов проксимальнее зоны окклюзии или осуществить предварительное
бужирование и, в ряде наблюдений, баллонную дилатацию области стриктуры с
последующей попыткой литоэкстракции и дополнительного панкреатического
стентирования при расположении конкрементов дистальнее зоны окклюзии ГПП.
При невозможности же удаления камней прибегали к проведению
изолированного эндопротезирования Вирсунгова протока с целью его
декомпрессии.
Произвести полный объем планируемых эндоскопических
транспапиллярных вмешательств удалось в 44 из 59 (74,6%) наблюдений. В
данную группу вошли 28 (63,6%) больных со стриктурами Вирсунгова протока, 2
(4,5%) пациента с фиброзной окклюзией Санториниевого протока, 6 (13,6%)
больных с изолированным вирсунголитиазом, а также 8 (18,2%) – с сочетанием
стриктур и конкрементов ГПП. Эффективность декомпрессивных ретроградных
вмешательств в зависимости от характера протоковой патологии ПЖ
продемонстрирована в таблице 4.2.
Таблица 4.2 – Эффективность эндоскопических транспапиллярных
вмешательств при различных обструктивных поражениях панкреатических
протоков у больных с хроническим панкреатитом при технической возможности
проведения внутрипротоковых манипуляций (n – 59)
Тип обструкции
N
Успешное транспапиллярное
лечение (%)
Неэффективное
транспапиллярное лечение (%)
1)Стриктура ГПП
37
28 (75,7%)
9 (24,3%)
2)Стриктура
Санториниевого
протока
2
2 (100,0%)
-
3)Вирсунголитиаз
7
6 (85,7%)
1 (14,3%)
4)Стриктура ГПП +
вирсунголитиаз
13
8 (61,5%)
5 (38,5%)
Всего
59
44 (74,6%)
15 (25,4%)
245
Статистическая обработка данных таблицы 4.2:
р (1/2)=0,427 р (1/4)=0,329 р (2/3)=0,571
р (1/3)=0,562 р (2/4)=0,283 р (3/4)=0,261
В нашем исследовании в 12 (20.3%) случаях после проведения катетера
выше препятствия в дистальные отделы ГПП выполнялся забор образца сока ПЖ
для определения его литогенности. При микроскопическом исследовании
панкреатического секрета было выявлено, что в 10 (83,3%) наблюдениях
количество белковых преципитатов в панкреатическом секрете было большое
(более 25 в поле зрения), а в 2 (16,7%) – умеренное (10-25 в поле зрения), что, на
наш взгляд, на фоне нарушения оттока сока ПЖ, в том числе, и в 4 случаях,
ассоциированного с наличием вирсунголитиаза, подтверждало высокий риск
наличия и возникновения конкрементов в панкреатических протоках.
Для выполнения полноценной ретроградной декомпрессии панкреатических
протоков у пациентов данной категории потребовалось проведение целого ряда
сложных и разноплановых эндоскопических процедур.
Так, у всех больных со стриктурами протоковой системы ПЖ без
выявленных в их просвете конкрементов при технической возможности
проведения инструментов в супрастенотические отделы (30) проводилось
предварительное бужирование области окклюзии. При этом механическая
дилатация сужения, являвшаяся во всех случаях первой эндоскопической
манипуляцией, была направлена как непосредственно на коррекцию
панкреатических стриктур, так и служила подготовительным этапом для
проведения баллонной дилатации и панкреатикодуоденального протезирования.
Во всех наблюдениях бужирование выполнялось с постепенным увеличением
диаметра инструментов, служивших механическими дилататорами, с 0,6 мм до 3,5
мм (струна – катетер – дилататор Гинена или Со-Хендры).
В ряде случаев при наличии выраженного и протяженного сужения
панкреатических протоков, а также при выявлении их ангуляции применение
изолированного бужирования области рубцовой окклюзии не давало возможности
проведения панкреатического стентирования. В связи с этим, у 8 пациентов для
246
достижения адекватного расправления области стриктуры выполняли ее
баллонную дилатацию посредством установки баллона на уровень сужения с
последующим егo расширением до полного расправления «рентгенологической
талии» баллона.
При наличии изолированного вирсунголитиаза и возможности проведения
инструментов дистальнее конкрементов, что оказалось выполнимо в 6
наблюдениях, в первую очередь, ориентировались на размеры камней. В 3
случаях при их небольшом диаметре, не превышавшем 6 мм, стремились к
одномоментному эндоскопическому удалению камней с помощью корзинок
Дормиа или ревизионных баллончиков. В свою очередь, при диаметре
вирсунголитов более 6 мм, что было выявлено также в 3 наблюдениях, у 2
больных пытались выполнить внутрипротоковую механическую литотрипсию,
которая оказалась успешной в 1 случае. Еще у 1 пациента, так же как и при
отсутствии технической возможности механического дробления конкремента,
сразу устанавливали панкреатический стент с целью разгрузки протоковой
системы ПЖ.
Наконец, в группе пациентов с сочетанным поражением панкреатических
протоков на фоне их калькулеза и рубцовой обструкции выбор первого метода
внутрипротокового воздействия зависел от уровня локализации конкрементов.
При их расположении в проксимальных отделах ГПП, ближе к его устью, нежели
стриктура, и небольших размерах вирсунголитов (2), транспапиллярные
манипуляции начинались с извлечения камней. В случаях же нахождения
конкрементов в дистальных отделах Вирсунгова протока, а области окклюзии – в
проксимальных (6), первоначально вставал вопрос о расширении зоны рубцового
поражения посредством выполнения бужирования стриктуры, в 4 случаях – с
последующим дополнительным проведением ее баллонной дилатации. Именно
после максимального расправления области сужения с помощью баллона удалось
провести ревизию дистальных отделов ГПП с извлечением мелких конкрементов
в 3 наблюдениях и механической внутрипротоковой литотрипсией камня
диаметром 8 мм – у 1 больного. В 2 других случаях локализации вирсунголитов в
247
проекции тела и хвоста ПЖ извлечь камни даже после проведения механической
дилатации стриктуры ГПП не удалось.
В качестве иллюстрации возможностей эндоскопической транспапиллярной
коррекции сочетанного обструктивного поражения панкреатических протоков,
представленного стриктурой ГПП и ВЛ у пациента с ХП, приводим клинический
пример.
Пример 4.1. Пациент К., 42 лет поступил в клинику с жалобами на
выраженный болевой синдром в верхних отделах брюшной полости,
усиливающийся после приема пищи, тошноту, похудание на 8 кг в течение 1 года.
Подобные жалобы беспокоили его на протяжении 3 лет с существенной
отрицательной динамикой в последние 5-6 месяцев. При этом в анамнезе 5 лет
назад отмечался ОП, по поводу чего больной проходил стационарное лечение.
При проведенном обследовании в объеме УЗИ и КТ брюшной полости, а
также ЭУС панкреатобилиарной зоны были выявлены изменения как паренхимы
ПЖ (увеличение в размерах, единичные мелкие кальцинаты, преимущественно
локализованные в проекции головки), так и протоковой системы органа
(дилатация ГПП до 5-8мм с наличием сужения в дистальных отделах головки и
мелких вирсунголитов в перешейке и теле от 2 до 4 мм в диаметре). На
основании полученных данных, клинический диагноз был сформулирован как
хронический калькулезный панкреатит, осложненный развитием стриктуры
ГПП, ВЛ и дилатацией Вирсунгова протока.
В плановом порядке пациенту была выполнена ЭРХПГ с дальнейшим
проведением типичной канюляционной ЭПСТ и ВТ. После этого больному было
осуществлено бужирование области рубцовой окклюзии ГПП с постепенным
расширением области стриктуры за счет смены инструментов с 0,5 до 3,1 мм.
Затем произведены два сеанса баллонной дилатации с временем экспозиции от
1,5 до 2 минут с постепенным увеличением давления от 2,5 до 4 Атм и
расширением данной области до 8 мм. После этого без выраженных технических
трудностей с помощью корзинки Дормиа удалось извлечь 4 конкремента
диаметром от 2 до 4 мм и множественные белковые преципитаты.
248
Вмешательство было завершено установкой двух пластиковых
панкреатических стентов диаметром по 2,3 мм. Послеоперационный период
протекал гладко, и пациент был выписан на 5 сутки после вмешательства с
рекомендацией о повторной госпитализации через 2,5-3 месяца с целью
продолжения этапного эндоскопического лечения стриктуры ГПП, которое
успешно проводилось на протяжении последующих 20 месяцев с увеличением
количества панкреатических стентов до 3 с общим диаметром 7,7 мм.
Данное наблюдение наглядно отражает современные общепринятые
подходы в лечении подобной категории больных с сочетанием стриктур ГПП и
супрастенотической локализацией вирсунголитов небольшого размера,
заключающегося в предварительном выполнении ЭПСТ и ВТ с последующим
бужированием и баллонной дилатацией области рубцовой окклюзии
панкреатического протока. Эти процедуры дают возможность выполнить
вирсунголитоэкстракцию, а затем и панкреатическое стентирование с
достижением полноценной и надежной декомпрессии протоковой системы ПЖ
[495, 799, 619].
Немаловажно, что в большинстве (11 из 12) случаев проведения баллонной
дилатации области окклюзии панкреатических протоков, процедура выполнялась
в несколько сеансов с постепенным увеличением давления в баллоне с 1,5-2 до
3,0-4,0 Атм и его расправлением от 5 до 10 мм. Данная закономерность
продемонстрирована в таблице 4.3.
Таблица 4.3 – Количество сеансов баллонной дилатации и максимальное
расправление баллона при первичном эндоскопическом транспапиллярном
вмешательстве по поводу стриктур ГПП, развившихся на фоне ХП (n – 12)
Параметры
Кол-во/мм
N (%)
Количество сеансов БД
1
1 (8,3%)
2
8 (66,7%)
3
3 (25,0%)
Максимальное расправление баллона
5
3 (25,0%)
6
6 (50,0%)
8
2 (16,7%)
10
1 (8,3%)
249
Таким образом, после достижения адекватного расправления области
сужения и, при необходимости, удаления камней панкреатических протоков, а
также при невозможности проведения полной вирсунголитоэкстракции
завершающим этапом первичной декомпрессии протоковой системы ПЖ в 38
(86,4%) наблюдениях явилось дренирование ГПП, а в 2 (4,5%) – стентирование
Санториниевого протока. Показательно, что в 2 из 38 случаев дренирования
Вирсунгова протока установить стент первично не удалось из-за выраженности
рубцового поражения и формирования в области окклюзии ангуляции
практически в форме прямого угла. Это заставило нас в качестве первого этапа
провести назопанкреатическое дренирование с использованием дренажа
минимального диаметра (1,8 мм). Таким образом, достигались две цели:
выполнение временной декомпрессии панкреатических протоков, а также
проведение «пролонгированного» бужирования стриктуры, что позволяло
выполнить замену назопанкреатического дренажа на панкреатикодуоденальный
эндопротез через 3 и 5 дней после их первичной установки соответственно.
В то же время изолированная эндоскопическая экстракция конкрементов
Вирсунгова протока оказалось достаточным объемом эндоскопического лечения в
4 (9,1%) случаях.
Весь объем успешно выполненных эндоскопических транспапиллярных
мероприятий у больных с окклюзионным поражением панкреатических протоков
представлен в таблице 4.4.
Таблица 4.4 – Виды первичных эндоскопических ретроградных
вмешательств, выполненных у больных с обструктивными поражениями
панкреатических протоков, развившимися на фоне ХП при достижении
положительного эффекта лечения (n – 44)
Объем транспапиллярных вмешательств на панкреатических протоках
N (%)
ЭПСТ+ВТ+ бужирование +стентирование ГПП
18(40,9%)
ЭПСТ+ВТ+ бужирование + БД + стентирование ГПП
8(18,2%)
ЭПСТ + ВТ + бужирование + НПД (*)
2(4,5%)
ЭПСТ + ЭПТ МСДК + бужирование + стентирование Санториниевого
протока
2 (4,5%)
250
Продолжение таблицы 4.4
ЭПСТ+ ВТ + бужирование + БД+ ВЛЭ+стентирование ГПП
- в том числе с проведением внутрипротоковой механической литотрипсии
4(9,2%)
-1
ЭПСТ + ВТ + бужирование + ВЛЭ+ стентирование ГПП
2 (4,5%)
ЭПСТ + ВТ + бужирование + попытка ВЛЭ + стентирование ГПП
2 (4,5%)
ЭПСТ + ВТ + ВЛЭ
- в том числе с применением внутрипротоковой механической литотрипсией
4 (9,2%)
-1
ЭПСТ + ВТ + попытка ВЛЭ + стентирование ГПП
- в том числе с попыткой внутрипротоковой механической литотрипсии
2 (4,5%)
-1
(*) – с заменой назопанкреатического дренажа на панкреатикодуоденальный стент через
3 и 5 дней после первичной установки.
Крайне важным как с прогностической, так и с тактической точек зрения
являлись такие аспекты, как количество и размеры панкреатических стентов,
установленных при первоначальных вмешательствах. В нашем исследовании в
подавляющем большинстве случаев (65,8%) первично были имплантированы
одиночные стенты небольшого диаметра, составившего в 22 наблюдениях 2,3 мм
и в 3 случаях – 1,7 мм. В то же время у 7 (18,4%) больных удалось установить
эндопротезы большего размера – 2,7 мм – в 5 случаях и 3,1 мм – в 2. Более того, в
6 (15,8%) наблюдениях после выполнения адекватного расширения области
окклюзии посредством ее бужирования и баллонной дилатации представилась
возможность установки сразу двух панкреатикодуоденальных дренажей
диаметром 1,7 и 2,3 мм (4 случая) и по 2,3 мм (2 случая).
Варианты панкреатикодуоденального дренирования протоковой системы
ПЖ у данной категории пациентов представлены в таблице 4.5.
Таблица 4.5 – Виды панкреатического стентирования в группе пациентов с
окклюзионными поражениями протоковой системы ПЖ при первичном
транспапиллярном вмешательстве (n – 38)
Количество стентов
Диаметр стентов (мм)
N (%)
Один
1.7
3 (7,9%)
32 (84,2%)
2.3
22 (57,9%)
2.7
5 (13,2%)
3.1
2 (5,2%)
Два
1.7+2.3
4 (10,6%)
6 (15,8%)
2.3+2.3
2 (5,2%)
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана