Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1665_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Северный государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Р. Н. Калашников, Э. В. Недашковский
ПРАКТИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
ПО ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ
ДЛЯ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ
И РЕАНИМАТОЛОГОВ
Издание шестое, исправленное и дополненное
Архангельск
2016
УДК 617-089(07)
ББК 54.5я7
К 17
Рецензенты: зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии Ал-
тайского государственного медицинского университета, профессор
М.И. Неймарк; зав. кафедрой хирургии Северного государственного
медицинского университета доктор медицинских наук Б.Л. Дуберман
Печатается по решению редакционно-издательского совета
Северного государственного медицинского университета
Калашников Р.Н., Недашковский Э.В.
К 17 Практическое пособие по оперативной хирургии для анесте-
зиологов и реаниматологов: учебное пособие / Р.Н. Калашников,
Э.В. Недашковский. – Изд. 6-е, испр. и доп. – Архангельск: Изд-во
Северного государственного медицинского университета, 2016. –
389 с.: ил.
ISBN 978-5-91702-218-5
В учебном пособии описана оперативная техника манипуляций, проце-
дур, вмешательств, направленных на восстановление сердечной деятельно-
сти и улучшение функции системы кровообращения, дыхания, ЦНС других
жизненно важных органов и систем. Приведены различные способы интра-
текальных, регионарных и местных блокад, снимающих боли при заболева-
ниях и травмах. Подробно изложены специальные методы интенсивной те-
рапии системы дыхания.
Рекомендуется анестезиологам и реаниматологам, а также другим катего-
риям врачей, занятых в сфере интенсивной медицины.
УДК 617-089(07)
ББК 54.5я7
ISBN 978-5-91702-218-5 © Калашников Р.Н., Недашковский Э.В.,
2016
© Северный государственный
медицинский университет, 2016
3
ПРЕДИСЛОВИЕ
Необходимость шестого издания «Практического пособия по опера-
тивной хирургии для анестезиологов и реаниматологов» объясняется
востребованностью данного руководства анестезиологами-реанимато-
логами, многими врачами хирургического профиля, бригад скорой по-
мощи, неонатологических центров и другими специалистами. Отметим,
что предыдущие издания тиражом свыше 15000 экземпляров нашли
своего читателя во всех регионах России и странах СНГ. Постепенно
от
издания к изданию пособие совершенствовалось, в содержание его вво-
дились новые разделы (современные виды ЛМА и других надгортан-
ных воздуховодов, методы трахеостомии, катетеризация магистраль-
ных сосудов, профилактика постинтубационных осложнений и др.) и
современные изменения в традиционных разделах. Кроме того, включе-
ны новые рисунки, изменен и пополнен список литературы. В 2004
году
пособие было рекомендовано УМО России в качестве учебного посо-
бия для системы послевузовского профессионального образования вра-
чей. Авторы выражают благодарность рецензентам шестого издания
(зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии Алтайского медицин-
ского университета, профессору М.И. Неймарку и зав. кафедрой хирур-
гии Северного медицинского университета, доктору медицинских наук
Б.Л.
Дуберману). Все высказанные замечания и предложения по данно-
му руководству будут приняты авторами с благодарностью.
4
ВСТУПЛЕНИЕ
Гениальность великого русского хирурга Н.И. Пирогова, впервые
обосновавшего необходимость одновременного преподавания опера-
тивной хирургии и топографической анатомии, состояла в том, что он
верил – его научные труды и идеи нужны медицине, они несомненно
получат дальнейшее развитие. И действительно, в том же XIX веке на
отечественном научном небосклоне засияла новая звезда – стало знаме
-
нитым имя нашего земляка-помора, а затем академика, заслуженного
деятеля науки, лауреата государственной премии В.Н. Шевкуненко. Вы-
ходец из уездного города Мезени Архангельской губернии, В.Н. Шевку-
ненко благодаря таланту и многолетнему труду создал прославленную
школу отечественных ученых, стал известен далеко за пределами своей
страны. Помимо многоплановых научных исследований
В.Н. Шевку-
ненко считал необходимой заботу о серьезном методическом обеспече-
нии процесса преподавания. Поэтому он и является автором первого
отечественного многотомного руководства по оперативной хирургии и
топографической анатомии, выдержавшего несколько изданий. Архан-
гельские ученые (заслуженные деятели науки проф. Г.А. Орлов и проф.
С.И. Елизаровский) в своих исследованиях основывались
на методо-
логических принципах В.Н. Шевкуненко и следовали его традициям.
В 1958 году в Архангельском государственном медицинском институте
был открыт стоматологический факультет, а уже в 1967 году опыт пре-
подавания оперативной хирургии и топографической анатомии его сту-
дентам обобщен проф. С.И. Елизаровским и проф. Р.Н. Калашниковым.
Заботясь о наличии
у студентов специализированного руководства, они
написали первый в стране учебник «Оперативная хирургия и топогра-
фическая анатомия» для стоматологических факультетов, выпущенный
в 1967 году издательством «Медицина» (г. Москва). Книга получила
одобрение специалистов и студентов. Ввиду актуальности Министер-
ство здравоохранения СССР вновь рекомендовало издать ее в качестве
учебника для студентов медвузов страны. Учебник
проф. С.И. Елиза-
ровского и проф. Р.Н. Калашникова в 1979 году был переиздан в изда-
тельстве «Медицина». Кафедра анестезиологии и реаниматологии Ар-
хангельской медакадемии возникла в 1994 году и уже заявила о себе как
профессионально авторитетный и перспективный коллектив.
Квалифицированное преподавание настойчиво требовало специ-
ального руководства по выполнению анестезиологами и реаниматоло
-
5
гами техники некоторых оперативных вмешательств и манипуляций.
По инициативе заведующего кафедрой оперативной хирургии проф.
Р.Н. Калашникова совместно с заведующим кафедрой анестезиологии
и реаниматологии проф. Э.В. Недашковским и доцентом кафедры опе-
ративной хирургии А.Я. Журавлевым было создано первое в стране
«Практическое пособие по оперативной хирургии для анестезиологов
и
реаниматологов», изданное АГМА в 1994 году. Этот оригинальный
труд, не имеющий аналогов в нашей стране, быстро получил признание
среди вузовских работников, практических врачей, студентов и выдер-
жал 5 изданий. Сейчас авторы представляют на суд врачебной обще-
ственности шестое – дополненное и исправленное издание руководства.
Очень важно, что соавторами учителей по ряду разделов выступают
наши
ученики – сотрудники кафедры анестезиологии и реаниматоло-
гии СГМУ и врачи отделения анестезиологии, интенсивной терапии и
реанимации городской клинической больницы № 1 им. Е.Е. Волосевич
г. Архангельска к.м.н..А.С. Заволожин, доц. С.П. Боковой, доц. С.В. Бо-
бовник, к.м.н. В.А. Саскин, к.м.н.
Е.Н. Райбужес, врач А.В. Левин, врач
А.С. Стрелков.
6
Список сокращений
АД – артериальное давление
ВДП – верхние дыхательные пути
ВИ – внутриартериальная инфузия
ВПВ – верхняя полая вена
ВЧД – внутричерепное давление
ВЧИВЛ – высокочастотная искусственная вентиляция легких
ДН – дыхательная недостаточность
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИК – искусственное кровообращение
ИТТ – инфузионно-трансфузионная терапия
КП – кардиоплегия
КТ – компьютерная томография
КЩС – кислотно-щелочное состояние
ЛЖ – левый желудочек
ЛП – левое предсердие желудочка
ООК – острая остановка
кровообращения
ОЦК – объем циркулирующей крови
ПВ – подключичная вена
ПД – перитонеальный диализ
ПЖ – поджелудочная железа
СЛР – сердечно-легочная реанимация
СМЖ – спинно-мозговая жидкость
СОП –субокципитальная пункция
СП – спинальная пункция
ТБД – трахеобронхиальное дерево
ТЛТ – трансларингеальная трахеостомия
ТМО – твердая мозговая оболочка головного мозга
ЦВД – центральное венозное давление
ЦНС – центральная нервная система
ЧПЭКС – чреспищеводная электрокардиостимуляция
ЭКС – электрокардиостимуляция
7
Глава 1
CЕРДЕЧНОСОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
1.1. Сердце
Сердце представляет собой полый мышечный орган, заключенный
в серозную оболочку (перикард), состоящий из мышечных и соедини-
тельнотканных волокон, богато иннервированный и имеющий интен-
сивное кровоснабжение. Сокращение сердца называется систолой, а его
расслабление – диастолой. Время систолы и диастолы зависит от ритма
сердечных сокращений. При частоте 75 сокращений в минуту систола
предсердий длится 0,1 с
, сменяясь систолой желудочков, продолжаю-
щейся 0,3 с. В период систолы желудочков наступает диастола пред-
сердий (0,7 с), а затем возникает диастола желудочков. После общей
паузы вновь возникает систола предсердий и начинается новый цикл
сердечной деятельности. Размеры сердца у здоровых людей различны.
Длина сердца у взрослого колеблется от 10 до 15 см, ширина у основа-
ния составляет 8–11 см, передне-задний размер 6–8,5 см. Вес сердца у
взрослых мужчин в среднем достигает 300 г, у женщин – 270 г. Полость
сердца разделяется на два предсердия и два желудочка, сообщающихся
предсердно-желудочковыми отверстиями. Эти отверстия для односто-
роннего кровотока снабжены клапанами створчатого типа, образован-
ными складками за счет внутренней оболочки сердца. В
правом отвер-
стии располагается клапан, имеющий три створки; в левом отверстии
клапан образован двумя створками. Через правое предсердие и правый
желудочек проходит венозная кровь, через левое предсердие и левый
желудочек – артериальная. Форма сердца коническая: различают более
широкое основание с крупными кровеносными сосудами, обращенное
вверх, назад и направо, и узкую свободную
часть – верхушку, обращен-
ную вниз, вперед и влево. Передняя выпуклая поверхность обращена в
сторону ребер и грудины. От левого края основания сердца по диагона-
ли к вырезке верхушки проходит передняя межжелудочковая борозда,
являющаяся границей между правым и левым желудочками. Она содер-
жит артериальные и венозные сосуды, покрытые жировой клетчаткой.
Две трети
площади передней стенки принадлежат правому желудочку.
Нижняя уплощенная поверхность сердца обращена к диафрагме в об-
ласти ее сухожильной части. Она имеет заднюю межжелудочковую
борозду, смыкающуюся на верхушке в области вырезки с передней
межжелудочковой бороздой. В задней борозде также располагаются:
8
артерия, вена и жировая клетчатка. Две трети задней поверхности серд-
ца относится к левому желудочку. На границе предсердий и желудочков
поперечно сердцу на диафрагмальной поверхности проходит венечная
борозда, в которой залегает венозный венечный синус. Такая борозда
на передней поверхности отсутствует. Различают края сердца: правый –
более острый и левый – более тупой (рис
. 1). Стенка сердца состоит
из эпикарда – наружного слоя, миокарда – среднего слоя и эндокарда –
внутреннего слоя. Наружный слой образован висцеральным листком
серозной оболочки и покрыт мезотелием. Соединительнотканная осно-
ва состоит из переплетных эластических коллагеновых волокон.
Средний слой представлен поперечно-полосатыми мышечными во-
локнами, которые составляют основную массу сердечной стенки. Со-
единительно-тканные
прослойки между мышечными волокнами и пуч-
ками создают прочный каркас, сопротивляющийся давлению во время
систолы. Мышцы предсердий и желудочков изолированы друг от друга
фиброзными прослойками, правым и левым волокнистыми кольцами,
представляющими опорные струк-
туры сердца. Мышцы предсердий
относительно мышц желудочков бо-
лее тонкие, лучше развиты вокруг
устьев сосудов в виде циркулярных
пучков, препятствующих обратно-
му току крови в вены. Предсердия
имеют обычно кубическую форму.
Различают два мышечных слоя: по-
верхностный поперечный и глубокий
петлеобразный. Поверхностный по-
перечный слой окружает оба пред-
сердия. Глубокий слой представляет
собой две независимые друг от друга
мышечные системы – своя для каж-
дого предсердия. Толщина стенок
предсердий
не превышает 2–3 мм.
Мышечные слои желудочков условно
разделяются на наружный – косой,
средний – круговой и внутренний –
продольный (прямой) слой (Фатен-
ков В.Н., 1990). Мышечные волокна
наружного слоя являются общими
Рис. 1. Сердце (вид спереди)
1 – плечеголовной ствол; 2 – левая
общая сонная артерия; 3 – левая под-
ключичная артерия; 4 – дуга аорты; 5
– лёгочный ствол; 6 – лёгочные вены; 7
– передняя межжелудочковая борозда;
8 – передняя межжелудочковая ветвь
левой венечной артерии; 9 – правый
желудочек; 10 – правая венечная арте-
рия; 11 – правое ушко сердца; 12 – вос-
ходящая аорта; 13 – верхняя полая вена
9
для обоих желудочков, начинаются от фиброзных колец сердца и спира-
леобразно направляются к его верхушке. Затем от верхушки сердца они
возвращаются в составе внутреннего слоя к фибриозным кольцам. Из
волокон внутреннего слоя формируются сосочковые мышцы и трабе-
кулы. Круговые мышечные волокна каждого желудочка представляют
самостоятельный слой. Внутренний слой сердца – эндокард – состоит
из коллагеновых эластических волокон и покрыт со стороны полости
сердца эндотелием. Он выстилает камеры сердца, образует створки
клапанов и сухожильные нити сосочковых мышц. Правое предсердие
представляет камеру, куда открываются устья верхней, нижней полых
вен и венечного синуса. Его полость имеет объем 100–180 см
3
, нахо-
дится в основании сердца справа и позади аорты и легочного ствола.
Наружной границей между предсердиями служит линия, огибающая
слева устья нижней полой вены; затем она проходит справа от легочных
вен и оканчивается у места впадения верхней полой и правой перед-
ней легочной вен. Через верхнюю стенку предсердия проходит верхняя
полая вена. Медиальная стенка образована межпредсердной перего-
родкой, где имеется овальная ямка, закрытая тонкой соединительнот-
канной перепонкой. У плода и новорожденных в этом месте имеется
овальное отверстие. Через него кровь из правого предсердия проходит в
левое. В 50% случаев в овальной ямке имеется щель, которая во время
систолы предсердий прикрывается складкой внутреннего
слоя стенки
сердца. Через нижнюю стенку правого предсердия проходит нижняя по-
лая вена. В ее устье имеется полулунная складка, хорошо выраженная
у детей. По этой складке во внутриутробном периоде кровь из нижней
полой вены преимущественно направляется через овальное отверстие в
левое предсердие, а не в правый желудочек. Латеральная стенка правого
предсердия выпуклая. В полости предсердия, в углу между устьем ниж-
ней полой вены и медиальной стенкой, располагается устье венечного
синуса, также прикрытое створкой клапана. Правое ушко сердца имеет
форму пирамиды и является рецепторной зоной, регулирующей ритм и
силу сокращения сердца. Правый желудочек сердца имеет форму трех-
гранной пирамиды, находится справа и
занимает большую часть перед-
ней поверхности. Граница правого желудочка проходит по передней и
задней межжелудочковым бороздам, сзади – по венечной борозде, спе-
реди – по основанию легочного ствола. Правый желудочек сообщается
с правым предсердием через предсердно-желудочковое отверстие, где
имеется трехстворчатый клапан. Числу створок соответствует и число
сосочковых мышц, которые выступают в
полость правого желудочка,
10
фиксируют и приводят в движе-
ние створки клапана. От вершины к
свободному краю створок проходят
тонкие и очень прочные сухожиль-
ные струны. В верхней левой части
желудочка расположен правый арте-
риальный конус, продолжающийся в
легочный ствол (рис. 2).
В отверстии легочного ствола име-
ется полулунный клапан, состоящий
из трех полулунных створок. В
сере-
дине свободного края каждой створки
располагается бугорок. Соединение
трех бугорков вместе при замыкании
полулунного клапана в период диа-
столы желудочка обеспечивает гер-
метичность артериального клапана.
Объем полости правого желудочка
у взрослых составляет 150–240 см
3
.
Толщина его стенки у основания достигает 5–8 мм, у верхушки – 3–5 мм.
Левое предсердие, объемом 100–120 см
3
, располагается в левой части ос-
нования позади аорты и легочного ствола. Вверху и сзади в него входят
четыре легочные вены, по которым из легких течет артериальная кровь.
Левое предсердие отделяется от правого межпредсердной перегородкой.
Левое сердечное ушко своей верхушкой направлено вперед и прилежит
к основанию легочного ствола и аорты. Внутренняя
поверхность лево-
го предсердия гладкая, и только около атриовентрикулярного отверстия
имеются гребешковые мышцы. Левый желудочек имеет полость в виде
канала или выпуклого конуса, узкого на верхушке и расширенного у ос-
нования сердца. Внешняя граница проходит у основания сердца по ве-
нечной борозде, спереди и сзади по продольной межжелудочковой бо-
розде. Передняя
и задняя стенки из-за закругленности левого края сердца
не имеют четкого разграничения. Желудочек сообщается с предсердием
предсердно-желудочковым отверстием, где имеется митральный кла-
пан, состоящий из двух створок. Соответственно створкам клапана на
внутренней поверхности желудочка находятся сосочковые мышцы. От
верхушки сосочковых мышц отходят сухожильные нити, которые при-
крепляются к
свободному краю створок. Они удерживают створки в
полости левого желудочка в период его систолы. Артериальный конус
Рис. 2. Проекция артериальных
и венозных отверстий сердца
(схема):
1 – отверстие легочной артерии, 2 – от-
верстие аорты, 3 – левое венозное от-
верстие, 4 – правое венозное отверстие
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана