Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1665_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
41
земле, создавая дугу вокруг пострадавшего радиусом в несколько ме-
тров.
При развитии остановки кровообращения следуйте стандартному
алгоритму СЛР.
Снимите тлеющую одежду и обувь для предотвращения дальней-
шей термической травмы.
Выполните иммобилизацию шейного отдела позвоночника до ис-
ключения возможных повреждений.
Интенсивная терапия
При наличии электрических ожогов на лице
и шее требуется ран-
няя интубация трахеи для профилактики обструкции верхних дыхатель-
ных путей на фоне массивного отека мягких тканей.
Мышечный паралич после воздействия тока высокого напряжения
может сохраняться в течение нескольких часов. Требуется проведение
ИВЛ.
При развитии фибрилляции желудочков (переменный ток) требу-
ется ЭИТ.
При развитии асистолии
(постоянный ток) следуйте стандартному
протоколу СЛР.
Массивная инфузионная терапия для поддержания адекватного
темпа диуреза и экскреции миоглобина, калия и других продуктов мас-
сивного повреждения тканей.
Проявите настороженность в отношении развития компартмент-
синдрома. Может потребоваться фасциотомия.
Всем больным с электротравмой необходим ЭКГ-мониторинг в
первые 24 часа.
1.3.3. Утопление
Это
процесс, приводящий к первичному нарушению функции ды-
хания в результате погружения всего тела/лица и верхних дыхательных
путей в жидкую среду.
Гипоксия развивается в результате ларингоспазма или аспирации
большого количества воды.
Остановка кровообращения развивается вторично на фоне гипок-
семии.
Основными аспектами терапии пациентов с утоплением являются
обеспечение проходимости
дыхательных путей, вентиляция легких и
оксигенация.
В настоящее время не рекомендуется употреблять термины «су-
хое» и «мокрое» утопление, вторичное утопление, а также активное и
пассивное утопление.
42
Особенности реанимационных мероприятий
При выполнении спасательных мероприятий специально обу-
ченным персоналом необходимо начать вентиляцию легких непосред-
ственно в воде.
Начните реанимационные мероприятия с пяти вдохов.
При невозможности проведения вентиляции – поверните постра-
давшего на бок и удалите рвотные массы из ротовой полости.
Продолжите СЛР с соотношением 30 компрессий: 2 вдоха.
Вытрите грудную клетку пострадавшего перед проведением ЭИТ.
Проводите ЭИТ согласно стандартному алгоритму.
Но: воздержитесь от ЭИТ при развитии гипотермии ниже 30 °С.
Мероприятия по стабилизации шейного отдела позвоночника не
должны задерживать начало реанимационных мероприятий.
Интенсивная терапия
У пациентов, не отвечающих на кислородотерапию, следует вы-
полнить интубацию трахеи и начать
ИВЛ.
Обеспечьте адекватную преоксигенацию перед интубацией тра-
хеи.
Выполните быструю последовательную индукцию.
При развитии отека легких жидкость может затруднять визуализа-
цию голосовых связок, будьте готовы осуществить аспирацию содержи-
мого ротовой полости и надсвязочного пространства.
Начните ИВЛ с фракцией вдыхаемого кислорода, необходимой для
поддержания SpO
2
на уровне 94–98 %.
Используйте ПДКВ не менее 5–10 см вод. ст. При тяжелой гипок-
семии может потребоваться повышение ПДКВ до 15–20 см вод. ст.
При развитии ОРДС обеспечьте протективную вентиляцию лег-
ких.
Начните инфузионную терапию для коррекции гиповолемии.
При утоплении в сильно загрязненной воде рекомендована анти-
бактериальная терапия.
Утопление
в соленой и пресной воде
Считается, что основным патофизиологическим звеном утопления,
независимо от тоничности воды, является развитие гипоксемии, обу-
словленной вымыванием сурфактанта, альвеолярным коллапсом, ате-
лектазированием легочной ткани и внутрилегочным шунтированием.
Электролитные нарушения при различных вариантах утопления
встречаются редко и обычно не требуют активной коррекции.
43
1.3.4. Тепловой удар
Под тепловым ударом понимают системную реакцию организма, со-
провождающуюся повышением температуры тела свыше 40,6 °С, со-
провождающуюся нарушением ментального статуса и различной сте-
пенью органной дисфункции.
Разновидности
Классический, не ассоциированный с физической нагрузкой, те-
пловой удар возникает при повышении температуры окружающей сре-
ды. Обычно развивается у пожилых.
Тепловой
удар, связанный с физической нагрузкой, возникает на
фоне интенсивной физической работы в условиях повышенной темпе-
ратуры окружающей среды и/или влажности; обычно у здоровых моло-
дых людей.
Предрасполагающие факторы
Недостаточная акклиматизация.
Дегидратация.
Ожирение.
Употребление алкоголя.
Наличие сердечно-сосудистых заболеваний.
Заболевания кожи (псориаз, экзема, склеродермия, ожоги
).
Гипертиреоидизм.
Феохромоцитома.
Лекарственные средства (бета-блокаторы, блокаторы кальциевых
каналов).
Клинические проявления теплового удара
Температура тела ≥ 40,6 °С.
Сухие и горячие кожные покровы.
Ранние признаки – слабость, головная боль, покраснение лица,
рвота, диарея.
Гипотензия, аритмии.
Дыхательная недостаточность, включая ОРДС.
Почечная и печеночная недостаточность.
Коагулопатия.
Рабдомиолиз.
Особенности реанимационных мероприятий
Следуйте стандартному алгоритму СЛР.
Используйте методику охлаждения как при выполнении лечебной
гипотермии.
Риск неблагоприятного неврологического исхода больше с повы-
шением температуры тела на каждый градус выше 37 °С.
44
Интенсивная терапия
Начинайте охлаждение на догоспитальном этапе.
Цель – быстрое снижение температуры тела до 39 °С.
Избегайте развития дрожи при использовании наружного охлаж-
дения.
При погружении пострадавшего в холодную воду может развиться
вазоконстрикция.
Инфузионная терапия.
Коррекция электролитных нарушений.
Диазепам (профилактика судорожного синдрома, способствует
лучшей переносимости охлаждения).
В настоящее время нет указаний на целесообразность использова-
ния жаропонижающих препаратов при тепловом ударе.
Помимо вышеприведенного комплекса сердечно-легочной реанима-
ции при внезапной остановке кровообращения, где используется закры-
тый массаж сердца, внезапная остановка сердца может возникнуть во
время проведения операций на органах грудной и брюшной полости. В
этих ситуациях, а
также при других показаниях возникает потребность
к проведению открытого массажа сердца одним из ниже приведенных
способов.
1.4. Открытый прямой трансторакальный массаж сердца
Показания: а) ранения сердца и тампонада перикарда; б) остановка
сердца при множественных переломах ребер; в) остановка сердца на
фоне массивной кровопотери; г) остановка сердца во время операции
на органах грудной клетки;
Положение больного: на спине. Разрез проводят в четвертом меж-
реберье слева, отступив 1,5–2 см от края грудины (помните! о веро
-
ятности случайного ранения внутренней грудной артерии) и достигая
средней подмышечной линии. У лиц пожилого возраста и с узкими
межреберными промежутками применяется Т-образный разрез: верти-
кальная часть разреза от IV до VI ребра проходит параллельно левому
краю грудины с пересечением выше- и нижележащего хрящей ребер от
вскрытого четвертого межреберного промежутка. Вскрытие перикарда
проводится одновременно с массажем сердца: хирургическим пинце-
том захватывают перикард на 1,5–2 см медиальнее левого диафрагмаль-
ного нерва, приподнимают и рассекают ножницами. Разрез продолжа-
ют вверх и вниз, пока реаниматолог не сможет свободно ввести руку в
полость перикарда. Наибольший эффект достигается после вскрытия
45
полости перикарда, когда сердце берут в руку. Облегчается визуальное
наблюдение за состоянием сердца. Массаж сердца можно проводить од-
ной или двумя руками.
а) У детей раннего возраста массаж можно проводить двумя паль-
цами.
б) Большой палец руки должен лежать на правом желудочке, осталь-
ные пальцы под левым желудочком. Чтобы не разорвать
стенку сердца,
пальцы должны быть уложены плашмя. Сдавливать сердце полагается
с частотой 60– 80 раз в минуту всей ладонной поверхностью пальцев, а
не их кончиками. При сжатии сердца кровь проталкивается в крупные
сосуды и таким образом осуществляется систола. При расслаблении
пальцев сердце заполняется кровью.
в) Другая разновидность массажа одной рукой заключается в
том, что
сердце укладывают на ладони и ритмично прижимают его к внутренней
поверхности грудины. Грудину сверху можно фиксировать другой ру-
кой. Метод более щадящий для больного, но утомителен для хирурга. У
новорожденных и детей первого года жизни удобнее прижимать сердце
к задней поверхности грудины двумя пальцами со скоростью 100–120
сжатий в минуту
. Для наибольшей эффективности свободной рукой сле-
дует пережимать нисходящую аорту, придавливая ее к позвоночнику.
При массаже сердца двумя руками кисть одной руки подводится под
левый желудочек, а кисть другой укладывают на правый желудочек и
ритмично сжимают сердце между двумя ладонями. Массаж сердца дву-
мя руками является наиболее щадящим методом.
Сердце
во время массажа должно находиться на своем месте. Его вы-
вихивание, резкое смещение, потягивание, тракция приводят к излиш-
ней травматизации сердечной мышцы, перегибу и смещению крупных
сосудов с нарушением их проходимости. Искусственная систола обе-
спечивается кратковременным сильным, но бережным сжатием сердца
продолжительностью до 1/3 времени сердечного цикла. Искусственная
диастола создается полным активным
раскрытием ладоней продолжи-
тельностью около 2/3 времени сердечного цикла. Об успешности масса-
жа свидетельствуют сужение зрачков, наличие пульса на крупных пери-
ферических артериях, возобновление кровотечения из вен, повышение
артериального давления до 60–70 мм рт.ст., восстановление естествен-
ного цвета кожных покровов.
Массаж прекращается:
1) если возобновляется спонтанное кровообращение, определяется
пульсация общей сонной,
бедренной артерий и дыхание;
46
2) если развиваются признаки гибели мозга, исчезают рефлексы,
расширяются зрачки, сердечная деятельность не восстанавливается.
Осложнения:
а) ранение внутренней грудной артерии и легкого во время торакото-
мии, повреждение сердца при вскрытии перикарда;
б) повреждение мышцы сердца, перфорация его полостей, кровоиз-
лияния, отек эпикарда, слипчивый перикардит.
После успешного завершения реанимационных мероприятий необ-
ходима
обзорная рентгенография грудной клетки (нередко в динамике),
ЭКГ или кардиомониторинг. Рану перикарда ушивают редкими узловы-
ми швами. Плевральную полость дренируют во II и VII межреберьях
(если было повреждено легкое) или в VII межреберье при отсутствии
травмы легкого. Рану грудной стенки зашивают. Четвертое и пятое ре-
бра сближают двумя перикостальными швами из прочных рассасыва
-
ющихся нитей (толстый кетгут и др.), мышцы грудной стенки вместе с
внутригрудной фасцией, а также кожу сшивают узловыми швами.
1.5. Трансдиафрагмальный массаж сердца
Если внезапная остановка сердца произошла во время операции на
органах брюшной полости, массаж его можно проводить через диа-
фрагму. Диафрагма рассекается в переднезаднем направлении в зоне
сухожильного центра, который имеет более скудное кровообращение.
Массаж сердца осуществляется первым и остальными пальцами или
прижатием сердца к грудине посредством руки хирурга, проведенной
через рану
в диафрагме. Метод технически сложнее, отнимает мно-
го времени, менее эффективен, так как при нем сдавливаются только
участки желудочков, прилежащие к верхушке сердца.
1.6. Пункция перикарда
Показания: травматический гемоперикард, тампонада сердца, по-
слеоперационный гемо- или гидроперикард из-за неэффективности
функции дренажа, эксудативный перикардит. В околосердечной сороч-
ке может скопиться до 3000 мл жидкости (Максименков А.Н., 1955).
Она смещает сердце кверху и к передней грудной стенке, поэтому сер-
дечный толчок будет ощущаться по-прежнему.
Пункция перикарда передненижним доступом
через диафрагму
(по Ларрею)
Положение больного: на спине. Под местной анестезией 0,25%-м
раствором новокаина длинную (10 см) с широким просветом иглу вка-
47
лывают на 1 см ниже и слева от конца
мечевидного отростка или в области
угла, образованного основанием от-
ростка и хрящем VII ребра (реберной
дугой). Иглой прокалывают кожу,
подкожную клетчатку и внутренний
край левой прямой мышцы живота с
ее апоневрозами на глубину до 2 см.
Затем павильон иглы приближают к
коже, а конец ее
проводят кверху и
медиально под углом 45° к фронталь-
ной плоскости, параллельно задней
поверхности грудины. По ходу иглы
вводят новокаин и постоянно потяги-
вают за поршень. На глубине 3–5 см,
в зависимости от телосложения боль-
ного (у худощавых субъектов 5–6 см,
у тучных 10–12 см), конец иглы проникает в полость перикарда, что
определяется по
исчезновению сопротивления тканей и появлению в
шприце крови или жидкости. При излишней глубине введения иглы ей
будут передаваться толчки сердца (рис. 15).
Когда пункция через диафрагму невозможна (воронкообразная
грудь, вздутие живота, увеличение печени), она проводится через груд-
ную стенку. Слева прокол делают в IV–VI межреберьях у края грудины,
справа – в IV–V межреберьях по Марфану
. Когда игла достигнет меж-
реберного промежутка, ее павильон максимально отклоняют кнаружи,
а конец проводят позади грудины на 1–2 см, чтобы избежать поврежде-
ния плевры.
1.7. Электрокардиостимуляция при брадиаритмиях
Для лечения симптомных брадиаритмий используется временная
трансвенозная эндокардиальная стимуляция правого желудочка. Сим-
птомами брадикардии являются: синкопэ, головокружения или разви-
тие ОСН или декомпенсации ХСН на фоне документированной АВ бло-
кады 2–3 ст. или синусовой или не синусовой брадикардии менее 40 в 1
мин или пауз в работе сердца более 3–5 сек.
Для проведения кардиостимуляции необходимы
: 1. Провод-элек-
трод эндокардиальный, моно или биполярный, типа Goetz (BARD) или
Рис. 15. Схема пункции перикарда
по Ларрею
48
ЭПВП диаметром 5–6F (1,5–2 мм). 2. Электрокардиограф. 3. Электро-
стимулятор наружный портативный типа MEDTRONIC 5348 или стаци-
онарный типа ЭКСК-04. 4. Желателен рентгенологический контроль с
использованием электронно-оптического преобразователя для визуаль-
ного контроля движения вводимых электродов. Для введения электро-
дов чаще используют пункционный способ. Электрод удобнее вводить
через левую подключичную вену, так как левая подключичная, плече-
головная, верхняя
полые вены при впадении в правое сердце образу-
ют пологую дугу. Под местным обезболиванием по методике Абуниака
(1952) пунктируется левая подключичная вена при помощи иглы Сель-
дингера, через иглу вводится мягкий проводник, по которому в вену
проталкивается разрывной интродюссер. Внутренний диаметр наруж-
ной трубки соответствует наружному диаметру электрода. После уда-
ления
проводника через трубку проводится эндокардиальный электрод,
удаляется интродюссер. Для введения в правый желудочек дистальному
концу электрода придается изгиб, напоминающий по форме хоккейную
клюшку, с помощью стилета, помещающегося во внутреннем просвете
электрода. Форма стилета должна повторять ход левой подключичной,
плечеголовной, верхней полой вен и правых отделов сердца. Под ЭКГ
и рентгенологическим
контролем электрод устанавливается в приемле-
мом положении. Как правило, после прохождения трехстворчатого кла-
пана электрод подвигается еще на 6–10 см. Это способствует созданию
надежного контакта с верхушкой правого желудочка (рис. 16).
На ЭКГ регистрируется характерная кривая «тока повреждения» же-
лудочка, о стабильном положении электрода свидетельствует отсутствие
желудочковых аритмий, которые по-
являются при прохождении
электро-
да через АВ клапан. Желательно,
чтобы выпуклая сторона электрода
прилегала к правому контуру сердца.
Конец электрода должен заходить за
левый контур позвоночника. Глубина
введения электрода 25–45 см. Стилет
после контакта электрода со стенкой
правого желудочка оттягивается на
3–4 см. Во избежание дислокации
электрода, вследствие натяжения, об-
разуется умеренная интракардиаль-
ная петля
. При вертикальном распо-
Рис. 16. Проведение «пункционно-
го» электрода для трансвенозной
эндокардиальной электростимуля-
ции сердца через левую подклю-
чичную вену
49
ложении сердца электрод иногда может упираться в межпредсердную
перегородку. Поэтому при наличии тока «повреждения предсердия» на
ЭКГ для дальнейшего продвижения электрода его необходимо оттянуть.
Определяется катодный порог электростимуляции сердца (обычно до
0,3–1,5 мА). Амплитуда стимулирующего импульса устанавливается в
2 раза выше пороговой. Анодом является инъекционная игла, введенная
под кожу плеча, грудины или
ниже ключицы. Владение техникой ис-
пользования правосторонних вен для введения желудочковых электро-
дов является также обязательным. Применение прямого или изогнутого
стилета направляет внутрижелудочковый конец электрода в нижнюю
полую вену, легочную артерию или ведет к образованию петель в пред-
сердии. Под местной анестезией пунктируется одна из правосторонних
вен (обычно внутренняя яремная
или подключичная). В ее просвет вво-
дится электрод, дистальный конец стилета которого изогнут под тупым
углом. При соприкосновении контактной головки электрода с боковой
стенкой правого предсердия стилет вытягивают на 2–3 см. Дистальный
конец электрода при этом отгибается в сторону входа в правый желу-
дочек. Электрод продвигают на 3–4 см в полость правого желудочка
.
Затем стилет удаляют. Вместо него вводят прямой стилет и проталкива-
ют электрод до верхушки правого желудочка (рис. 17). Под контролем
порога электростимуляции сердца, внутрижелудочкового потенциала и
механической стабильности электрода устанавливают его в окончатель-
ном оптимальном положении.
Рис. 17. Проведение «пункционного» электрода для трансвенозной
электростимуляции сердца через правую подключичную вену:
1 – соприкосновение головки электрода с боковой стенкой правого предсердия; 2 – элек-
трод проводится в полость правого желудочка; 3 – проведение электрода до верхушки
сердца
50
Недостатком временной эндокардиальной ЭКС является частое сме-
щение электрода, особенно при увеличении полости предсердия и желу-
дочка. Из других специфических осложнений временной ЭКС следует
отметить петлеобразование и узлообразование электрода, перфорацию
стенки сердца, перелом и отрыв эндокардиального электрода.
При длительном сохранении симптомных нарушений проводимости
(например, более 2 недель после ОИМ или операции
на сердце) или ре-
цидивах этих нарушений больным показана имплантация постоянного
электрокардиостимулятора по стандартной методике, предпочтительно
с функцией предсердно-желудочковой ЭКС (при отсутствии хрониче-
ской фибрилляции предсердий)
Чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭКС) является не-
инвазивным способом электростимуляции сердца. В средней трети пи-
щевод анатомически близок к левому предсердию, чем и определяется
возможность ЧПЭКС
. ЧПЭКС позволяет в некоторых случаях (отсут-
ствие выраженной АВ блокады и невозможности наладить эндокарди-
альную ЭКС) поддержать частоту сердечного
ритма, оценить некоторые электрофизиологи-
ческие параметры сердца, купировать пароксиз-
мальную наджелудочковую тахикардию, трепе-
тание предсердий, подобрать антиаритмические
препараты и в некоторых случаях определить
показания к оперативному лечению. Для про-
ведения ЧПЭКС
необходимы: 1. Электрод типа
ПЭДСП-2 (двухполюсный пищеводный). 2. Пи-
щеводный кардиостимулятор типа ЭКСПД.
3. Электрокардиограф. Оптимальное расстояние
между полюсами электрода составляет 3–4 см.
Электрод вводится в пищевод через нос. При вы-
раженном искривлении носовых ходов возможно
введение через рот. Дистальный полюс электро-
да проводится в пищевод на 40–50 см (рис. 18).
Электрод подсоединяют к грудному отве-
дению ЭКГ и под визуальным контролем пи-
щеводной электрограммы устанавливают его в
позиции, обеспечивающей регистрацию мак-
симальной положительной амплитуды зубца Р,
что соответствует уровню нижней части левого
предсердия. Для проведения стимуляции катод
Рис. 18. Схема распо-
ложения зонда-элек-
трода при проведе-
нии чреспищеводной
электростимуляции
сердца (ЧПЭКС)
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана