Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1665_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
51
стимулятора подключают к полюсу электрода, обеспечивающему ре-
гистрацию максимальной положительной электрической предсердной
активности, анод – к другому его полюсу. Длительность импульсов
подбирают эмпирически, устанавливают необходимую частоту. Путем
постепенного повышения амплитуды электрических импульсов доби-
ваются стабильного навязывания искусственного ритма сердца, по воз-
можности, с наименьшей амплитудой импульсов (учитывая болезнен-
ный эффект чреспищеводной ЭКС
).
1.8. Электроимпульсная терапия
тахисистолических нарушений ритма сердца
Электроимпульсная терапия (ЭИТ) заключается в нанесении вы-
соковольтного электрического разряда, генерируемого специальным
устройством, в проекции сердца больного. Суть данного метода заклю-
чается в том, что при помощи электрического разряда относительно вы-
сокой энергии происходит одномоментная деполяризация всех волокон
сердца, независимо от того, в каком состоянии они находятся. Вслед-
ствие этого создаются
благоприятные условия для проявления наибо-
лее активного водителя ритма, чаще всего синусового узла. Показания
к ЭИТ: 1) экстренные – острые нарушения сердечного ритма, приво-
дящие к внезапному прекращению или резкому нарушению кровообра-
щения (мерцание и трепетание желудочков, желудочковая тахикардия,
трепетание предсердий 1:1 и др.); 2) срочные – пароксизмальные нару-
шения ритма без резкого нарушения параметров
гемодинамики, после
неэффективного применения медикаментозных средств (наджелудоч-
ковая пароксизмальная тахикардия, пароксизм мерцания и трепетания
предсердий, желудочковая тахикардия); 3) плановые – персистирующие
нарушения ритма (трепетание и мерцание предсердий).
Эффективность ЭИТ такова: фибрилляция желудочков – 77 %, же-
лудочковая тахикардия – 100 %, мерцание предсердий – 90 %, трепета-
ние предсердий – 92–97 %, наджелудочковая пароксизмальная тахикар-
дия – 93 %.
Противопоказания к ЭИТ. Абсолютных противопоказаний к про-
ведению ЭИТ
нет. Среди относительных противопоказаний имеют ме-
сто передозировка сердечных гликозидов, гипокалиемия (при уровне
калия менее 3,5 ммоль/л), высокий риск тромбоэмболических ослож-
нений, синдром слабости синусового узла, быстрый рецидив аритмии
после проведения ЭИТ, синдром Фредерика, нелеченный гипертиреоз.
52
Эффективность ЭИТ крайне невелика у больных с хронической сердеч-
ной недостаточностью и кардиомегалией (КДР ЛП > 5,5 см), при дли-
тельности мерцательной аритмии более года.
Аппаратура. Для проведения ЭИТ применяются импульсные дефи-
брилляторы типа: ДИ-03 с двухфазным импульсом, ДКИ-Н-08 или ТЕС
7721К с двухфазным биполярным синхронизированным импульсом.
В последние десятилетия были
разработаны и начали применяться в
клинической практике автоматические имплантируемые кардиоверте-
ры – дефибрилляторы (ИКД). Первый ИКД появился в 1986 г. (Cardiac
Pacemakers Inc., St.Paul, MN, (CPI), Ventac Series AICD). В связи с раз-
витием технического прогресса появились новые ИКД, в том числе с
функцией бивентрикулярной ЭКС, так называемая ресинхронизирую-
щая терапия, у пациентов с низкой ФВ (менее 0,4) и нарушением вну-
трижелудочковой
проводимости, что часто сочетается с жизнеугрожаю-
щими желудочковыми аритмиями.
Подготовка больных к ЭИТ Общепринятых схем подготовки боль-
ных к ЭИТ не существует. При ЭИТ, выполняемой в экстренном по-
рядке, необходимость в подготовке отпадает. При плановом назначе-
нии этого метода лечения рекомендуется всем больным воздержаться
от приема пищи в течение 6–8 часов
до ЭИТ. За 3 дня до проведения
дефибрилляции желательно отменить прием сердечных гликозидов и
диуретиков, необходимости отмены других антиаритмиков нет. Непо-
средственно перед проведением процедуры вводят 0,5–1 мл атропина
внутривенно.
Обезболивание. В экстренных случаях ЭИТ проводится без обезбо-
ливания. При выполнении срочных и плановых ЭИТ для наркоза приме-
няются вещества, обладающие кратковременным
действием, желатель-
но для внутривенного введения. Чаще всего для этой цели применяют
гидрохлорид кетамина в дозе 1–1,5 мг/кг в сочетании с 10 мг сибазона;
возможно использование тиопентала натрия 4–5 мг/кг, метогекситала
натрия 1–1,5 мг/кг, пропофола 2–2,5 мг/кг, этомидата 0,3 мг/кг. Возмож-
но применение ингаляционного наркоза закисью азота. Глубину нарко-
за оценивают по
исчезновению ресничного и корнеального рефлексов.
Техника. Перед началом процедуры необходимо тщательно прове-
рить исправность дефибриллятора, прочность всех контактов, убедить-
ся в отсутствии повреждений проводов. Электрокардиограф и дефи-
бриллятор должны быть обязательно заземлены. Анестезиолог должен
приготовить необходимый инструментарий и оборудование для прове-
дения реанимационных мер (отсос, воздуховоды, мешок Амбу с маска-
53
ми, набор для интубации, аппарат ИВЛ и т.п.). Больного укладывают на
спину на операционный стол или кровать. Записывают исходную ЭКГ.
В отношении расположения электрода дефибрилляция может быть пря-
мая (электроды накладывают на обнаженное сердце в условиях опера-
ционной) и непрямая. При последнем виде дефибрилляции электроды
чаще всего накладывают на грудную
клетку или один электрод вводят
в пищевод. При трансторакальной дефибрилляции применяют перед-
незаднее расположение электродов (один – в области сердечной тупо-
сти, другой – под левую лопатку) или переднее (один – справа ниже
правой ключицы, другой – в области сердечной тупости). Кожу грудной
клетки специально не обрабатывают, лишь при обильном оволосении
сбривают волосы. Электроды
смазывают электропроводной пастой.
Возможно обшивание электродов несколькими слоями марли, которую
перед дефибрилляцией смачивают водой. Дефибриллятор включают в
сеть и нажимают кнопку заряда конденсатора. Производят набор заряда
до уровня 200–300 кДж (5–6 кВ). Электрод/(электроды) прижимают к
грудной клетке с силой 3–4 кг. Все присутствующие должны отойти от
стола во избежание электротравмы. После этого нажимают
кнопку «Де-
фибрилляция». В момент прохождения импульса высокого напряжения
больной вздрагивает. Через 3–4 секунды после разряда производят сня-
тие ЭКГ. Если сохраняется аритмия, повторно заряжают дефибрилля-
тор до более высокого напряжения (пользоваться напряжением более 6
кВ нецелесообразно) и вновь производят разряд со всеми описанными
мерами предосторожности. Если после очередного разряда на ЭКГ
ре-
гистрируется фибрилляция желудочков, немедленно производят разряд
напряжением на 0,5–1 кВ выше предыдущего. После проведения дефи-
брилляции необходимо нажать кнопку «Сброс».
Осложнения ЭИТ. Осложнения в связи с электрической дефибрил-
ляцией сердца могут возникать как во время проведения процедуры,
так и перед ЭИТ и в ближайшее время после нее. Осложнения до про-
ведения процедуры связаны исключительно с проведением анестезии.
Во время ЭИТ встречаются следующие осложнения, обусловленные ее
воздействием: 1) мерцание или трепетание желудочков сердца; 2) ожог
кожи (чаще всего при многократной дефибрилляции); 3) изменения
ЭКГ – смещение сегмента ST вверх типа повреждения. После прове-
дения ЭИТ в ближайшее время возможны: 1) тромбоэмболия сосудов
большого или малого круга кровообращения (как
правило, на 2–3 сутки
после ЭИТ); 2) отек легких (у больных с резко выраженным стенозом
митрального клапана); 3) изменения ЭКГ – инверсия зубца Т (чаще все-
54
го в грудных отведениях); 4) внезапная остановка сердца (из-за токси-
ческого влияния антиаритмиков). Для профилактики тромбоэмболий
больным с длительностью аритмии более 3 суток назначают антикоагу-
лянтную терапию непрямыми (при плановых ЭИТ) или прямыми анти-
коакулянтами (при неотложной кардиоверсии), где возможно прово-
дится транспищеводная ЭхоКС. Длительность приема антикоагулянтов
составляет 3–4 недели до и
после ЭИТ. Контроль лечения осуществля-
ется путем определения МНО (международное нормализованное отно-
шение), достаточно удерживать его значение в пределах 2–3.
В настоящее время широко используется в практике лечения тахи-
аритмий, при их частом рецидивировании, метод катетерной радио-
частотной аблации аритмогенных структур сердца (РЧА). Например,
РЧА изоляция устьев легочных вен при пароксизмальной
или персисти-
рующей фибрилляции предсердий, РЧА дополнительных проводящих
путей или медленного канала АВ проведения при реципрокных тахи-
кардиях, РЧА эктопических очагов при очаговой председной тахикар-
дии или желудочковой экстрасистолии-тахикардии из выводного отдела
желудочков, РЧА перешейков сердца или других кардиальных структур
(когда возможно создание линейных барьеров проведения импульса)
при трепетании
предсердий, иногда РЧА мономорфных желудочковых
тахикардий, как правило, воспроизводимых на операционном столе и
не влияющих катастрофически на гемодинамику.
1.9. Защита миокарда при операциях
с искусственным кровообращением
Остановка сердца, искусственно вызванная одним из нижеприведен-
ных методов и способствующая повышению резистентности миокарда
к ишемии в условиях ИК, а также создающая спокойное хирургическое
поле при операциях на сердце, называется кардиоплегией. В условиях
работы кардиохирургической бригады тесное взаимодействие кардио-
хирурга, перфузиолога и анестезиолога требует компетентности каж-
дого участника во всех аспектах
защиты больного, тем более что не-
редко перфузионная кардиоплегия (КП) становится составной частью
анестезиологического пособия. Классификация применяемых методов
КП осуществляется:
по механизму воздействия на миокард – холодовая и фармаколо-
гическая,
по способу применения раствора для КП – наружная и перфузи-
онная,
55
по составу раствора для КП – кристаллоидная – кровяная,
по способу введения раствора для КП – антеградная, ретроградная
и сочетанная,
по температурному режиму – холодовая и тепловая (нормотерми-
ческая),
по времени – непрерывная и периодическая.
В настоящее время наиболее распространенной является перфузи-
онная холодовая кристаллоидная КП, для чего используется охлаж-
денный до
3–4 °С раствор госпиталя Св. Томаса с содержанием калия
16 ммоль/л. В последние годы быстро распространяется КП с приме-
нением аутокрови больного. Для создания достаточного перфузионно-
го давления в коронарных сосудах обычно используются роликовый
насос или пластиковые контейнеры с раствором, который выдавлива-
ется под давлением обжимающей манжетки, куда нагнетается воздух
(
рис. 19).
Антеградную подачу кардиоплегического раствора осуществля-
ют либо через иглу для КП, установленную в восходящий отдел аор-
ты проксимальнее наложенного на нее зажима, либо непосредственно
в устье коронарных артерий. Давление в системе при антеградной КП
должно быть на уровне 80–100 мм рт. ст.
Рис. 19. Кардиоплегический контур
56
Два резервуара с кристаллоидными растворами (индукционный
раствор с высокой концентрацией калия (ВК) и поддерживающий низ-
кокалиевый (НК) раствор) селективно смешиваются с кровью из окси-
генатора (О
2
) с помощью роликового насоса. Температура кровяного
кардиоплегического раствора (ККР) регулируется в теплообменнике.
ККР доставляется антеградно в корень аорты (антеградная кардиопле-
гическая магистраль) или ретроградно через канюлю, установленную
через правое предсердие в коронарный синус (ретроградная кардиопле-
гическая магистраль). Доставка кардиоплегии контролируется перфу-
зиологом.
При ретроградной КП кардиоплегический раствор вводится в ко-
ронарный синус или в правое предсердие (при затянутых турникетах
на полых венах и пережатой легочной артерии). Для проведения ре-
троградной КП используются специальные катетеры с обтурирующей
надувной манжеткой, препятствующей вытеканию наружу вводимого
раствора. Давление в синусе не должно превышать 40–50 мм рт. ст.
При использовании прерывистой холодовой кристаллоидной КП ко-
личество раствора
для одного пролива определяется массой миокарда и
колеблется от 250 до 1200 мл. Интервал между подачами новых порций
смеси для КП составляет в среднем 20 минут. Системы для кровяной
КП рассчитаны на соотношение крови больного и кардиоплегического
раствора 1:1, 1:2 или 1:4, что достигается использованием трубок со-
ответствующего диаметра, располагаемых в одном роликовом насосе.
При прерывистой
тепловой кровяной антеградной КП кровь при темпе-
ратуре 35–37 °С забирается из оксигенатора, смешивается с раствором
калия, подаваемым шприцом-автоматом, и нагнетается к корню аорты.
При тепловой кровяной КП существует методика непрерывной подачи
кардиоплегического раствора и крови в соотношении 4:1 на протяже-
нии всего периода пережатия аорты. Перед снятием зажима с аорты ис
-
пользуется тепловая кровяная реперфузия сердца, при которой артери-
альная кровь больного при температуре 37 °С берется из аппарата ИК
и с ее помощью проводится анте- или ретроградная перфузия коронар-
ного русла.
Обход желудочка. Во время операций с использованием искусствен-
ного кровообращения может возникнуть необходимость в проведении
обхода желудочка (левого, правого, либо
того и другого – бивентрику-
лярного). Физиологическим обоснованием использования шунтирую-
щих методов вспомогательного кровообращения является уменьшение
механической нагрузки миокарда за счет снижения диастолического
57
давления в левом желудочке (КДДЛЖ). Наибольшее распространение
получил метод обхода левого желудочка (ОЛЖ) при изолированной
острой желудочковой недостаточности (ОЛЖН). ОЛЖ – специальный
реаниматологический метод механической поддержки сердца, заключа-
ющий в перекачивании части минутного объема левого сердца из лево-
го предсердия (ЛП) или левого желудочка (ЛЖ) в аорту или бедренную
артерию с помощью
роликового или центрифужного насоса. Показа-
нием к ОЛЖ является его изолированная слабость, не позволяющая
прекратить искусственное кровообращение (ИК) при использовании
высоких доз катехоламинов. Критериями являются: систолическое АД
ниже 80 мм рт. ст., среднее АД ниже
60 мм рт. ст., среднее давление в ЛП
(среднее ДЛП) выше 25 мм рт. ст.,
КДДЛЖ выше 30
мм рт. ст., диурез
менее 20 мл/час. Для дренажа левых
отделов сердца используется катетер
с внутренним диаметром не менее 5
мм (лучше специальная канюля для
предсердия диаметром 36F или 8,5
мм). Они вводятся во время искус-
ственного кровообращения хирургом
в ЛЖ или ЛП через ушко или стенку
ЛП, через легочную вену. При обходе
роликовым
насосом посредством ис-
пользования тройника перфузиолог
соединяет линию дренажа ЛЖ с арте-
риальной линией аппарата ИК. После
этого кровь, дренируемая из левых
отделов сердца, минуя кардиотомный
резервуар и оксигенатор, попадает в
восходящую аорту через артериаль-
ную канюлю внутренним диаметром
6 мм, используемую для ИК (рис. 20).
При использовании центрифужно-
го насоса Bio-Medicus pump пред
-
сердная и аортальная канюли со-
единяются магистралью, в контуре
которой и находится центрифужный
насос. Преимуществом его является
Рис. 20. Схема обхода левого
желудочка роликовым насосом
во время искусственного
кровообращения
1 – венозная линия, 2 – оксигенератор,
3 – артериальный насос, 4 – артериаль-
ный фильтр, 5 – артериальная линия,
6 – линия дренажа ЛЖ, 7 – насос дрена-
жа ЛЖ, 8 – кардиотомический резерву-
ар, 9 – зажим, 10 – пересеченный шнур
артериального фильтра, 11 – тройник
58
меньшее повреждающее действие
на форменные элементы крови при
использовании меньших доз антико-
агулянтов (рис. 21). Во время ОЛЖ
среднее ДЛП лучше поддерживать в
пределах 5–12 мм рт. ст., ЦВД 10–12
мм вод. ст. Если среднее АД выше 60
мм рт. ст. при снижающихся дозиров-
ках симпатомиметиков, суммарный
перфузионный индекс (ПИ) – сумма
СИ+ПИ – не менее
2,5 л/мин/м, РvO
2 не ниже 36 мм рт. ст. – ОЛЖ адек-
ватен. Прекращение ОЛЖ осущест-
вляется постепенно уменьшением
производительности насоса при вос-
становлении функции ЛЖ (снижение
среднего ДЛП при постоянном ЦВД,
адекватные показатели СИ и газооб-
мена). Обход правого желудочка при
изолированной правожелудочковой
недостаточности используется по
схеме: правое предсердие – легоч
-
ная артерия. При бивентрикулярном
обходе осуществляется одновремен-
ный обход правого и левого желудочков при использовании спонтанной
функции легких.
1.10. Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)
ЭКМО – это инвазивный экстракорпоральный метод насыщения
крови кислородом (оксигенации).ЭКМО является методикой жизнеобе-
спечения, задача которой – механическая поддержка адекватного газо-
обмена и гемодинамики до момента восстановления нормальной функ-
ции собственных легких либо сердца.
Теоретически, ЭКМО может быть показана любому больному с по-
тенциально обратимой формой патологических процессов в легких и/
или
сердце. ЭКМО не является лечением самого патологического про-
цесса, приведшего к острой дыхательной и/или сердечной недостаточ-
ности. Это лишь симптоматическая терапия, дающая возможность
Рис. 21. Схема обхода левого
желудочка (ОЛЖ) центрифужной
помпой
59
выиграть время, в течение которого газообменная и насосная функция
легких/сердца может быть восстановлена.
Показания
У детей и взрослых кардиальные показания: сердечная недостаточ-
ность, которая может развиться при следующих состояниях:
после кардиохирургической коррекции (нет возможности отклю-
чить ИК),
после трансплантации сердца, легкого или комплекса сердце – легкие,
миокардиты, миокардиопатии,
как дополнение к сердечно-легочной реанимации.
У детей и взрослых респираторные показания, недостаточность
функции легких при:
пневмонии (бактериальная, вирусная),
легочное кровотечение,
аспирация,
ОРДС,
трансплантация легких.
Для ЭКМО используется видоизмененный экстракорпоральный
контур для искусственного кровообращения. Основное отличие в том,
что контур ЭКМО предназначен для длительного функционирования
и
поддержания нормотермии. Трубки и их соединения организованы так,
чтобы избежать формирования зон стаза, поэтому в контуре ЭКМО от-
сутствует кардиотомный резервуар. ЭКМО используется только на фоне
гепаринизации низкими дозами. Самым важным компонентом контура
является оксигенатор, способный обеспечивать адекватный газообмен в
течение нескольких суток. Центрифужный насос позволяет минимизи-
ровать травму
форменных элементов крови.
Виды ЭКМО
Существует два вида ЭКМО – вено-венозная (ВВ-ЭКМО) и вено-
артериальная (ВА-ЭКМО).
ВВ-ЭКМО применяют, когда имеет место изолированная дыхатель-
ная недостаточность (ДН). ВВ-ЭКМО не влияет на сердечный выброс
больного.
ВА-ЭКМО используется, когда существует, по крайней мере, частич-
ная необходимость в проведении вспомогательного
кровообращения.
При ВА-ЭКМО сердечный выброс представляет собой сумму собствен-
ного сердечного выброса больного и объемной скорости ЭКМО.
Канюляция для ЭКМО
Точная установка и подгонка размера канюль играет главную роль
в обеспечении адекватного кровотока и минимального гемолиза.
60
Современные канюли имеют тонкие стенки и иногда армируются во из-
бежание перегибов. Для проведения ВА-ЭКМО у новорожденных при-
меняют усиленные металлической спиралью катетеры диаметром от 8
до 14 Fr.
Для ВВ-ЭКМО используют двухпросветные канюли, выпускаемые
фирмой Jostra, диаметром 12 Fr и 15 Fr. Часто канюляция для ВВ-ЭКМО
у новорожденных представляет собой небольшую хирургическую опе-
рацию. Однако
можно произвести катетеризацию вены двухпросветной
канюлей при помощи проводника. У взрослых используются канюли
диаметром 18–24 Fr. Для проведения ВВ-ЭКМО в 90 % случаев их уста-
навливают чрескожно при помощи проводника.
Для ВВ-ЭКМО используется схема «правое предсердие – бедренная
вена», когда кровь забирается через правую бедренную вену (ПБВ) и ре-
инфузируется через правую внутренюю
яремную вену (ПВЯВ) в правое
предсердие (рис. 23 Б).
При ВА-ЭКМО требуется канюляция артерии. Наиболее часто ис-
пользуется схема «бедренная артерия – бедренная вена» (рис. 23 А).
Во время кардиохирургической операции чаще всего используется
прямая канюляция восходящей аорты и правого предсердия через стер-
нотомическую рану (рис. 23 В).
При выполнении канюляции необходим тщательный контроль
гемо-
стаза, поскольку это предотвратит последующую кровопотерю. Уд а ле -
Рис. 22. Общая схема проведения ЭКМО центральным
веноартериальным контуром (А.С. Заволожин)
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана