Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1665_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
221
патологией основных органов и систем; 3) экстренная операция у не-
обследованных больных; 4) анатомические особенности, затрудняю-
щие проведение общей анестезии.
Список литературы
1. Кузин М.И. Местное обезболивание / М.И. Кузин, С.Ш. Харнас. –
М.: Медицина, 1982. – 144 с.
2. Михельсон В.А. Детская анестезиология и реаниматология / В.А.
Михельсон. – М.: Медицина, 1985. – 465 с.
3. Пащук А.Ю. Регионарное обезболивание / А. Ю. Пащук. – М.:
Медицина, 1987. – 154 с.
5. Филин В.И. Неотложная панкреатология / В. И. Филин, А. Л. Ко
-
стюченко. – СПб., 1994. – 410 с.
5. Освежающий курс лекций: материалы 4–5 Конгрессов Европей-
ского общества анестезиологов: пер. с анг. яз. – Архангельск; Тромсе,
1998, 154–157 с.
222
Глава 4
ВЕГЕТАТИВНАЯ ВИСЦЕРАЛЬНАЯ, АВТОНОМНАЯ
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Вегетативная нервная система иннервирует внутренние органы,
кровеносные и лимфатические сосуды, железы, гладкую мускулатуру
и отчасти поперечно-полосатую (трофика, тонус). Она регулирует дея-
тельность всех органов, которые осуществляют соматические функции
организма – питание, дыхание, выделение, рост и размножение, цир-
куляцию жидкостей, т.е. участвуют в регуляции обмена веществ. Кро-
ме того, она обеспечивает
постоянство внутренней среды организма,
функциональную активность тканей. В то же время все вегетативные
функции подчиняются центральной нервной системе и в первую оче-
редь коре головного мозга, которая связана с внутренними органами
двусторонними кортиковисцеральными связями. Вегетативную нерв-
ную систему по функциональному признаку подразделяют на симпа-
тическую и парасимпатическую, в каждой из
которых различают цен-
тральный и периферический отделы. Симпатическая часть выполняет
в основном трофическую функцию (усиление обменных процессов,
дыхания, сердечной деятельности и т.п.), парасимпатическая – охраня-
ющую (торможение сердечной деятельности, опорожнение полостных
органов – кишечника, мочевого пузыря и т.д.). Большинство органов
имеет двойную иннервацию – симпатическую и парасимпатическую.
Их взаимодействие на орган проявляется
часто антагонистически, так
как они иннервируют гладкие мышцы противоположного действия. Но
антагонизм является относительным, их действие может проявляться
синергически в различные фазы функции органа. Вегетативная нерв-
ная система отличается отсутствием строгой сегментарности своего
формирования. Вегетативная нервная система в отличие от анимальной
сохранила черты примитивной нервной системы: меньший диаметр во-
локон,
отсутствие у части проводников миелиновой оболочки, рассеян-
ность нейронов по всему организму.
Высшие центры вегетативной нервной системы находятся в коре го-
ловного мозга (лобно-теменно-височная область). Здесь осуществляет-
ся объединение вегетативных и анимальных функций всего организма,
обеспечивается соматовегетативная интеграция в приспособительной
деятельности организма. Локализация вегетативных центров в коре по-
лушарий
мозга точно не установлена. Вегетативные центры в проме-
жуточном мозге (гипоталамус) контролируют как симпатическую, так
223
и парасимпатическую нервную систему, ответственны за поддержание
относительного постоянства внутренней среды, регулируют деятель-
ность всех органов и желез внутренней секреции. Вегетативные цен-
тры в стволе головного мозга представлены вегетативными парасим-
патическими ядрами черепных нервов – III, VII, IX и Х пар. Вместе с
вегетативными центрами спинного мозга они обеспечивают рефлектор-
ную регуляцию дыхания, кровообращения и
другие жизненно важные
функции. В расположении вегетативных центров в спинном мозге от-
мечается очаговость: в грудном и поясничном отделах есть только сим-
патические центры, в крестцовом – только парасимпатические центры.
Шейные сегменты спинного мозга не имеют вегетативных центров,
а соматические центры (двигательные и чувствительные) имеются в
каждом сегменте. Значительную роль в
осуществлении вегетативных
реакций играет ретикулярная формация продолговатого мозга и моста,
которая оказывает влияние на функции симпатической и парасимпати-
ческой частей, участвует в регуляции сердечной деятельности и дыха-
тельной функции организма, влияет на тонус мышц, поддерживает со-
стояние бодрствования и активную деятельность коры головного мозга.
Периферическая часть вегетативной нервной системы образована
выходящими
из головного и спинного мозга вегетативными нервами,
ветвями и нервными волокнами, вегетативными сплетениями и их узла-
ми, лежащими впереди позвоночника ( предпозвоночные), рядом с позво-
ночником (околопозвоночные), а также расположенными вблизи круп-
ных сосудов, возле органов и в их толще нервами, отходящими от этих
узлов и сплетений. Одной из основных особенностей
строения вегета-
тивной нервной системы является наличие двухнейронного эфферент-
ного пути: тело первого нейрона залегает в центральной части (вегета-
тивные ядра в головном или спинном мозге), а второго – в вегетативном
ганглии. В строении нейронов и волокон симпатического и парасим-
патического отделов нет различий. Различия касаются: а) группировки
симпатических и парасимпатических нейронов
в центральной нервной
системе: грудной отдел спинного мозга для симпатических, ствол мозга
и крестцовый отдел спинного мозга – для парасимпатических; б) рас-
положения ганглиев: парасимпатические нейроны преобладают в узлах,
близко расположенных от рабочего органа, а симпатические – в отда-
ленных. Поэтому в симпатической системе более короткими являются
преганглионарные волокна и более длинными –
постганглионарные,
а в парасимпатической системе – наоборот. Эффекты симпатического
раздражения более диффузны и генерализованы, парасимпатического –
224
менее глобальны, более локальны. Сфера действия парасимпатической
нервной системы относительно ограничена и касается главным образом
внутренних органов. Волокна симпатической нервной системы прони-
кают во все ткани, органы и системы.
4.1. Cимпатическая часть вегетативной нервной системы
Центральный отдел симпатической части вегетативной нервной си-
стемы построен по сегментарному типу и представлен симпатическими
ядрами, расположенными в боковых рогах спинного мозга на уровне
сегментов С VIII – L III. От вегетативных нейронов выходят отростки
клеток в качестве преганглионарных волокон через передние корешки,
отделяются от них и в виде белых соединительных ветвей направля-
ются к
околопозвоночным узлам симпатических стволов. Белые соеди-
нительные волокна имеют более толстую миелиновую оболочку. Под-
ходящие к ганглиям преганглионарные волокна частично прерываются
в нейронах узлов, частично, не прерываясь, идут к превертебральным
ганглиям. Вегетативные волокна относятся преимущественно к груп-
пе В и С; наиболее толстые миелиновые волокна типа А встречаются
редко. Периферический
отдел симпатической нервной системы состоит
из правой и левой цепочек узлов симпатического ствола, лежащих по
обе стороны от позвоночника от основания черепа до вершины I коп-
чикового позвонка и связанных между собой продольными межган-
глионарными нервными ветвями. Межузловые ветви в поясничном и
крестцовом отделах могут соединять узлы противоположных сторон.
От симпатических стволов
отходят множественные безмиелиновые во-
локна, участвующие в формировании вегетативных нервных сплетений
(солнечного, брыжеечного, почечного и др.), а также серые соедини-
тельные ветви к ближайшим спинно-мозговым нервам – постганглио-
нарные симпатические волокна к скелетным мышцам, железам и т.д.,
оканчивающиеся на периферии. Таким образом, симпатическая часть
соединяется с анимальной нервной системой
двумя видами соедини-
тельных ветвей: белых и серых. Белые соединительные ветви имеют
в своем составе преганглионарные волокна, идущие от симпатической
части через передние корешки к узлам симпатического ствола. Эти цен-
тры находятся на уровне грудных и верхних поясничных сегментов,
поэтому и белые соединительные ветви имеются лишь на уровне от I
грудного
до III поясничного спинно-мозгового нерва. Серые соедини-
тельные постанглионарные волокна соединяют симпатический ствол
225
со спинно-мозговыми нервами на всем его протяжении и обеспечивают
вазомоторные и трофические процессы. Шейный отдел симпатического
ствола имеет связи с черепными нервами.
Симпатический ствол
Парный, состоит из шейного, грудного, поясничного и крестцового
отделов.
Шейный отдел распространяется от основания черепа до шейки
I ребра, залегает впереди поперечных отростков шейных позвонков на
глубоких мышцах шеи, позади сосудисто-нервного пучка, отделяясь от
него листком предпозвоночной фасции. Число узлов может колебать-
ся от 2 до 6, чаще представлены верхним и средним шейными узлами
и шейно-грудным (звездчатым). От шейных узлов отходят нервы к го-
лове, шее, груди: 1. Серые соединительные ветви с шейными и плече-
выми сплетениями. 2. Яремный
нерв – от верхнего шейного узла идет
по ходу внутренней яремной вены, разделяется на ветви, направляю-
щиеся к верхнему узлу блуждающего нерва и нижнему узлу языкогло-
точного нерва. 3. Внутренний сонный нерв – проникает в адвентицию
внутренней сонной артерии, образует вокруг нее широкопетлистую
сеть – внутреннее сонное сплетение, которое распространяется и на ее
ветви,
вступающие через сонный канал в полость черепа. От сплете-
ния отходят: а) глубокий каменистый нерв к ganglion pterygopalatinum;
б) ветви к сплетению барабанной полости и др. 4. Наружный сонный
нерв формирует наружное сонное сплетение вокруг наружной сонной
артерии и ее ветвей. 5. Позвоночный нерв ответвляется от шейно-груд-
ного узла, вокруг позвоночной артерии образует позвоночное
сплете-
ние, достигающее по ветвям артерии оболочек мозга. 6. Сердечные
шейные верхние, средние и нижние нервы берут начало от соответству-
ющих узлов, принимают участие в образовании нервных сплетений
сердца. 7. Гортанно-глоточные ветви идут от верхнего шейного узла к
гортани и глотке, вместе с ветвями языкоглоточного и блуждающего не-
рвов участвуют в
образовании глоточного сплетения. 8. Подключичные
ветви – к подключичной артерии.
Грудной отдел симпатического ствола располагается по линии го-
ловок ребер, прикрыт листком внутригрудинной фасции, пристеночной
плеврой и состоит из 10–12 узлов. От него отходят: 1. Белые соеди-
нительные ветви, которые входят в узлы от передних корешков меж-
реберных нервов. 2. Серые соединительные ветви, идущие от узлов
к
межреберным нервам. 3. Грудные сердечные нервы – от верхних 4–5
226
узлов – участвуют в образовании сердечного сплетения. 4. Ветви к ле-
гочному сплетению, аортальному, пищеводному. 5. Большой внутрен-
ностный нерв формируется из ветвей V– IX узлов, между внутренней
и промежуточной ножками диафрагмы проникает в брюшную полость,
заканчиваясь в узлах чревного сплетения. 6. Малый внутренностный
нерв возникает из ветвей Х–ХII узлов. Проходит через диафрагму ла-
теральнее большого
внутренностного нерва и достигает чревного спле-
тения.
Поясничный отдел симпатического ствола является продолжением
цепочки узлов грудной части и включает 3–4 узла, расположенных по
бокам позвоночника у медиального края большой поясничной мыш-
цы. От узлов отходят: 1) белые соединительные ветви соединяют I–II
поясничные узлы и поясничные спинно-мозговые нервы; 2) серые со-
единительные ветви соединяют
поясничные узлы с нервами пояснич-
ного сплетения; 3) поясничные внутренностные ветви от всех узлов
присоединяются к чревному, почечному, надпочечному, аортальному,
верхнему и нижнему брыжеечным, верхнему подчревному сплетениям.
Крестцовые узлы симпатического ствола в составе 3–4 (4–5) парных,
лежащих медиальнее передних крестцовых отверстий, заканчиваются
объединением обоих симпатических стволов в непарный узел на перед-
ней поверхности I копчикового
позвонка: 1) серые соединительные
ветви к крестцовому сплетению; 2) крестцовые внутренностные ветви
участвуют в формировании вегетативных сплетений малого таза. Вис-
церальные ветви принимают участие в образовании нижнего подчрев-
ного сплетения на ветвях внутренней подвздошной артерии, по кото-
рым симпатические нервы достигают органов таза.
4.2. Парасимпатическая часть
вегетативной нервной системы
Выполняет охраняющую функцию – торможение сердечной деятель-
ности, опорожнение полостных органов – кишечника, мочевого пузыря.
Центральный отдел парасимпатической части вегетативной
нервной системы располагается в виде ядер в головном (мезенцефа-
лическое и бульбарное ядро) и спинном мозге (сакральный отдел).
Мезенцефальное парасимпатическое ядро – добавочное ядро глазо-
двигательного нерва – находится на уровне верхних бугорков четверо-
холмия
под центральным серым веществом на дне водопровода мозга.
Преганглионарные парасимпатические волокна идут от него в составе
227
глазодвигательного нерва к ресничному узлу. В продолговатом мозгу
и мосту располагаются: 1) верхнее слюноотделительное ядро, связан-
ное с промежуточным нервом; 2) нижнее слюноотделительное ядро,
связанное с языкоглоточным нервом; 3) дорсальное ядро блуждающего
нерва. Преганглионарные парасимпатические волокна проходят от кле-
ток указанных ядер в составе лицевого и языкоглоточного нервов в под-
нижнечелюстной, подъязычный, крылонёбный и
ушной узлы. Крест-
цовые парасимпатические ядра лежат в боковых рогах спинного мозга
на уровне II–IV крестцовых сегментов. Преганглионарные волокна вы-
ходят из спинного мозга через передние корешки в тазовое сплетение
(нижнее подчревное).
Периферический отдел парасимпатической нервной системы не
имеет самостоятельных образований. Парасимпатические нервные во-
локна от черепных ядер проходят в составе
черепных нервов (III, VII, IX,
Х), а от спинно-мозговых промежуточных ядер в составе тазовых вну-
тренностных нервов. 1. Преганглионарные нервные волокна, идущие в
составе глазодвигательного нерва, следуют от ресничного узла. От узла
отходят короткие ресничные нервы, в которых вместе с чувствительны-
ми и симпатическими следуют и парасимпатические, иннервирующие
сфинктер зрачка и ресничную мышцу. 2.
Преганглионарные волокна
из клеток верхнего слюноотделительного ядра проходят в составе про-
межуточного нерва, а от него через большой каменистый нерв к кры-
лонёбному узлу и через барабанную струну к поднижнечелюстному и
подъязычному узлам. От узлов по их ветвям следуют постганглионар-
ные волокна к поднижнечелюстным слюнным железам, железам нёба.
3. Преганглионарные волокна
из клеток нижнего слюноотделительного
ядра идут в составе языкоглоточного нерва, по малому каменистому не-
рву к ушному узлу. От его клеток выходят постганглионарные волокна,
которые идут к ушно-височному нерву, а от него к околоушной слюнной
железе. 4. Преганглионарные парасимпатические волокна, начинающи-
еся от клеток дорсального узла блуждающего нерва, проходят в соста
-
ве блуждающего нерва. Переключение на постганглионарные волокна
происходит в основном в мелких ганглиях инрамуральных нервных
сплетений большинства внутренних органов вплоть до нисходящей
ободочной кишки (кроме тазовых органов). 5. Преганглионарные пара-
симпатические волокна крестцовых парасимпатических ядер выходят
из спинного мозга через передние корешки в II–IV крестцовые спин-
но-мозговые нервы, отделяются от поступающих
в виде тазовых вну-
тренностных нервов, распространяются в тазовое нервное сплетение.
228
Переключение на постганглионарные волокна совершается или в узлах
тазового сплетения, или интрамуральных нервных сплетений тазовых
органов.
Внеорганные вегетативные сплетения формируются из волокон
обеих частей вегетативной нервной системы вокруг крупных артери-
альных стволов шеи, груди, живота и таза. Сплетения располагаются
спереди от позвоночника, поэтому и называются превертебральны-
ми. От внеорганных сплетений нервы
распространяются по сосудам,
идущим в стенку органа, где входят в состав интрамуральных сплете-
ний. Шейные и грудные вегетативные сплетения: из ветвей шейных
и грудных узлов симпатического ствола и ветвей блуждающих нервов
формируется на наружной поверхности органов шеи и в средостении
шейно-грудное нервное сплетение. В нем можно выделить органные
сплетения
: глоточное, общее сонное, пищеводное, гортанное, трахеаль-
ное, щитовидное, сердечное, легочное, грудное аортальное.
Брюшные вегетативные сплетения
В полости живота главным вегетативным сплетением является
чревное (pl. coeliacus). Оно образуется вокруг чревного артериального
ствола из скоплений симпатических нервных клеток – парного чревно-
го узла и верхнего брыжеечного. В его формировании принимают уча-
стие ветви блуждающих, больших
и малых внутренностных нервов,
ветвей нижних и верхних поясничных узлов симпатических стволов,
диафрагмальных нервов. Нервные ветви от чревного сплетения рас-
пространяются в виде периартериальных сплетений по ветвям чрев-
ного ствола и по аорте, создавая вторичные сплетения: печеночное,
селезеночное, желудочное, поджелудочной железы, верхнее брыжееч-
ное, почечное, надпочечное, мочеточниковое. На поверхности брюш-
ной
аорты между двумя брыжеечными артериями из ветвей чревного,
почечного сплетений и поясничных нервов формируется брюшное
аортальное сплетение. Оно продолжается в верхнее подчревное и от
него возникают нижнее брыжеечное, яичковое (яичниковое), общее
подвздошное и наружное подвздошное сплетение. Тазовые вегета-
тивные сплетения: верхнее подчревное сплетение разделяется по бо-
кам от прямой кишки
на парное нижнее сплетение крестцовых узлов.
К нему подходят ветви симпатического ствола и тазовых внутренност-
ных нервов по ходу внутренней подвздошной артерии и ее ветвей. Оно
образует среднее и нижнее прямокишечные, мочепузырные, предста-
тельное, маточно-влагалищное сплетения и сплетения семенного ка-
229
натика. Интрамуральные вегетативные нервные сплетения находят-
ся в стенках внутренних органов. Они образуются конечными ветвями
симпатической (постганглионарные волокна) и парасимпатической
(преганглионарные волокна, нервные клетки и постганглионарные
волокна) систем, а также чувствительными волокнами анимальной
нервной системы. Проходят в тонких нервных стволах, которые, со-
единяясь, образуют в стенке органов петлистые сети – внутристен-
ные интрамуральные сплетения, содержащие мелкие скопления пара-
симпатических клеток. В паренхиматозных органах интрамуральные
сплетения располагаются по ходу внутриорганных сосудов в соедини-
тельной ткани между долями и дольками, распространяются в ткани
вместе с капиллярами, а также под капсулами органов. В полых орга-
нах сплетения лежат между оболочками. В органах желудочно-кишеч-
ного
тракта – подсерозное или подфасциальное, межмышечное и под-
слизистое сплетения. От интрамуральных сплетений отходят группы
волокон и единичные волокна, образующие нервные окончания – эф-
фекторы и рецепторы. Таким образом, вегетативная иннервация – не
сегментарная, а распространенная. Она охватывает все органы и тка-
ни, не исключая и скелетной мускулатуры, на которую она оказывает
тонизирующее
действие.
4.3. Шейная вагосимпатическая блокада
по А.В. Вишневскому
Показания: профилактика и лечение плевропульмонального шока
при тяжелых травмах груди и ее органов, открытом пневмотораксе, с
целью установления диагноза при заболеваниях органов брюшной по-
лости, плевры и легких, для борьбы с икотой после операции на желуд-
ке. Положение больного: на спине, под шею или лопатки подкладывают
валик, голова больного повернута
в сторону, противоположную месту
блокады. Руку больного на стороне блокады максимально оттягива-
ют книзу, чтобы опустилось соответствующее плечо. Обрабатывается
операционное поле. Указательным пальцем левой руки врач отодвига-
ет кнутри грудино-ключично-сосцевидную мышцу, смещая вместе с
нею сосудисто-нервный пучок (общую сонную артерию, внутреннюю
яремную вену, блуждающий нерв), чтобы устранить
возможность их
повреждения. Тонкой иглой обезболивают кожу выше перекреста за-
днего края мышцы с наружной яремной веной (если она видна) или у
середины заднего края мышцы. Через образовавшийся кожный желвак
230
вводят длинную иглу с насаженным
на нее шприцом с 0,25%-м раствором
новокаина и, предпосылая раствор
движению иглы, направляют ее квер-
ху и кнутри, ориентируясь на перед-
нюю поверхность позвоночника, где
за предпозвоночной фасцией или в
ее расщеплении залегает шейный от-
дел симпатического ствола (рис. 81).
Совершенно необоснованны и даже
опасны рекомендации некоторых
ав-
торов ориентировать конец иглы на
поперечный отросток позвонка: игла
легко может проникнуть между поперечными отростками и ранить по-
звоночные артерию и вену. Раствор посылают малыми порциями по
2–3 мл. При продвижении иглы периодически потягивают за поршень,
контролируя повреждение сосудов. При достижении иглой позвон-
ка отодвигают ее на несколько миллиметров кзади
и вводят 40–60 мл
0,25%-го раствора новокаина. При правильном проведении блокады по-
является синдром Горнера с соответствующей стороны, выравниваются
гемодинамические показатели, исчезает диспноэ, кашель. Синдром Гор-
нера включает в себя: 1. Птоз – сужение глазной щели из-за паралича
или пареза верхней и нижней тарзальных мышц, получающих симпати-
ческую иннервацию. 2. Миоз – сужение зрачка
вследствие паралича или
пареза мышцы, расширяющей зрачок. Интактность парасимпатических
путей к мышце, суживающей зрачок. Размеры зрачка контролируются
двумя гладкими мышцами: дилататором (симпатическая иннервация) и
сфинктером (парасимпатическая иннервация). 3. Эндофтальм – более
глубокое, чем в норме, положение глазного яблока в глазнице, обуслов-
лен параличом или парезом орбитальной мышцы глаза, получающей
симпатическую иннервацию. 4. Гиперемия
конъюнктивы, расширение
сосудов соответствующей половины лица из-за паралича гладких мышц
сосудов глаза и лица, утраты или недостаточности симпатических ва-
зоконструкторных реакций (Вейн А.М., 1991). Ошибки и опасности:
при недостаточном смещении сосудов и неправильном направлении
иглы возможно ранение общей сонной артерии или внутренней ярем-
ной вены – в шприце появляется кровь.
Иглу надо извлечь из просвета
сосуда и проводить ее в стороне от поврежденного сосуда. При пунк-
ции пищевода, расположенного на позвоночнике, в шприц насасывает-
Рис. 81. Вагосимпатическая
блокада:
1 – грудино-ключично-сосцевидная
мыш ца; 2 – наружная яремная вена
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана