Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1665_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
251
манжета заполняется 25 мл воздуха, после чего проводится контроль
положения маски и эффективность дыхания через ее наружный конец.
При наличии признаков негерметичности в манжету добавляется до-
полнительно до 15 мл воздуха. Общий объем манжеты в среднем 25–28
мл. Правильность расположения маски: аускультативный контроль про-
ведения дыхания во все отделы, возможность ручной ИВЛ дыхатель-
ным
мешком, аппаратной ИВЛ с давлением на вдохе до 20–25 см вод.
ст. без грубой слышимой утечки, при спонтанном дыхании наличие
конденсата в трубке. При правильной установке ларингеальной маски
её открытая часть обращена ко входу в трахею, нижняя часть манже-
ты упирается в верхний пищеводный сфинктер, латеральные части за-
полняют грушевидные синусы.
Надгортанник может находиться как
внутри полости маски, так и снаружи за манжетой. При необходимости
установки желудочного зонда манжета маски сдувается на время мани-
пуляции, а после проведения зонда раздувается вновь. В настоящее вре-
Рис. 90. Ларингеальная маска
252
мя есть модификации ЛМА со специальным дополнительным каналом
для желудочного зонда, интубационные ларингеальные маски, маски с
армированным воздуховодом и др. (см. по тексту ниже).
При проведении анестезии с ларингеальной маской наиболее частой
проблемой является необходимость постоянного контроля правильного
стояния маски. Появление признаков отсутствия герметичности можно
устранить изменением положения головы и шеи
пациента, повторным
раздуванием манжеты.
Для ситуаций, связанных с неожиданно трудной интубацей трахеи,
А. Брейн в 1997 году изобрел новую модель ЛМ в качестве своеобразно-
го кондуита для введения сквозь просвет её патрубка эндотрахеальной
трубки до 6,5 мм (LMA Fastrach), причем успех интубации трахеи обе-
спечивается до 93 % случаев. Для профилактики нарушений герметиз-
ма при повышенном
внутрибрюшном давлении, а также регургитации и
аспирации А. Брейн создал усиленные модели ЛМ в виде LM Proseal и
LM Supreme, которые обеспечивают большую степень герметичности и
имеют отдельный канал для дренирования ЖКТ. По мнению В.М. Ми-
зикова и Е.Л. Долбневой (2011), LM Supreme в настоящее время самая
безопасная и наиболее функциональная из всех ЛМ.
Осложнения
сдавление тканей ротоглотки, раздуваемой манжетой, примерно
треть пациентов отмечает першение в горле после анестезии;
в отдельных случаях трудности герметизации маски, в связи с
этим опасность регуритации. Однако она значительно меньше, чем при
традиционном масочном наркозе;
спазм глоточной мускулатуры, кашель, рвотные движения могут
значительно затруднять вентиляцию. Эти опасные реакции
возникают
в условиях недостаточной глубины анестезии и не являются поводом
для удаления маски. После введения дополнительной дозы анестетика
нормальная вентиляция, как правило, восстанавливается.
5.2. Восстановление и поддержание проходимости
трахеобронхиального дерева
Самым распространенным методом восстановления и поддержания
свободной проходимости дыхательных путей, а также коннекции ТБД
с наркозно-дыхательной аппаратурой является интубация трахеи. Она
может быть выполнена через рот (оротрахеальная) или через нос (на-
зотрахеальная) с помощью прямой ларингоскопии или вслепую, опера-
тивным путем – посредством трахеостомии.
253
Показания к интубации трахеи весьма обширны. Основными явля-
ются эндотрахеальный наркоз, острая дыхательная недостаточность
различного генеза (тяжелая черепно-мозговая травма и другие коматоз-
ные состояния, бульбарные нарушения, мио- и нейропатии, стенозиру-
ющий ларинготрахеит, травма грудной клетки, массивные поражения
с выключением паренхимы легких), требующая перевода больных на
ИВЛ, и многие другие неотложные
и критические состояния.
5.2.1. Оротрахеальная интубация с применением
прямой ларингоскопии
Выключение сознания, боли и патологических рефлексов с помощью
средств общей анестезии, а затем после 2–3-минутного периода дени-
трогенизации легких 100%-м кислородом и вспомогательного дыхания
методом «тугой маски», создания тотальной миорелаксации обеспечи-
вают наиболее благоприятные условия для успешной интубации трахеи
под контролем
прямой ларингоскопии. Этот вид интубации занимает
ведущее место в анестезиологии и реаниматологии. В то же время это
достаточно сложная процедура, ограниченная во времени, требующая
специальной подготовки врача и необходимого оснащения.
В основной набор оснащения входят:
роторасширитель, языкодержатель, зубные распорки;
набор эндотрахеальных трубок.
воздуховоды;
ротоносовые маски, подобранные
по размерам и конфигурации
лица пациента;
набор эндотрахеальных трубок. Предпочитают иметь в наборе
не менее трех трубок: с оптимальным размером, на 1 номер больше,
на 1 номер меньше. Это дает возможность индивидуального подбора
трубки в момент интубации, если оказывается, что заблаговременно вы-
бранный оптимальный размер не соответствует;
металлические или пластмассовые мандрены
– проводники
(с ограничителями) для эндотрахеальных трубок;
набор адаптеров для соединения трубки с коннектором респирато-
ра или наркозного аппарата;
корнцанг и интубационные щипцы Мейджила;
ларингоскоп с прямым (типа Гведела или Миллера) и изогнутым
(типа Макинтоша) клинком (рис. 91).
ларингоскоп Мак Коя, на дистальном конце клинка которого име-
ется регулируемый кончик;
254
электроотсос с набором стерильных катетеров;
баллон (шприц) для раздувания воздухом муфты эндотрахеальной
трубки;
аэрозоль с лидокаином для анестезии слизистой глотки, гортани и
трахеи;
1%-я дикаиновая (лидокаиновая) мазь на глицериновой основе для
смазывания трубки либо специальный шпрей;
липкий пластырь, нарезанный полосками шириной 1–1,5, см для
укрепления наружного
конца трубки на коже лица;
Рис. 91. Ларингоскопы:
1 – изогнутый клинок для новорожденных; 2 – изогнутый кли-
нок для взрослых; 3 – прямой клинок типа Гведела для под-
ростков; 4 – прямой клинок для взрослых; 5 – анестезиологи-
ческие щипцы Мейджилла; 6 – проводники
255
полоски бинта (или тесьма) для дополнительной фиксации трубки
на голове пациента (или специальные налобные и др. фиксаторы);
стерильные салфетки и ватные шарики различных размеров.
Размеры эндотрахеальных трубок в зависимости от возраста пред-
ставлены в таблице 11.
По современному международному стандарту размеров эндотрахе-
альных трубок, которые изготавливаются из биосовместимых пласт-
масс
, определяется оптимальное соотношение наружного, внутреннего
диаметра трубки (который определяется в мм и френчах) и ее длины.
Требования, предъявляемые к современным интубационным труб-
кам, достаточно высоки, так как правильный выбор трубки позволяет
избежать ряд серьезных осложнений. Трубка должна быть термопла-
стичной, т.е. менять форму после установки, адаптируясь к индивиду-
альным
анатомическим особенностям пациента. Срезы на конце трубки
должны быть тщательно обработаны и закруглены для предотвращения
повреждений трахеи во время интубации. Наличие на конце трубки до-
полнительного отверстия – глазка Мерфи предупреждает полную ок-
клюзию трубки в случае закупорки мокротой её дистального конца. У
детей используют трубки без манжеты, лучше с силиконизированным
покрытием
, которое придает поверхности трубки свойства скольжения
для атравматичной интубации и создает биологически инертный барьер
между пластиком трубки и слизистой трахеи.
Таблица 11
Размеры эндотрахеальных трубок в зависимости от возраста
(Бунятян А.А. и соавт., 1984)
Возраст
Наружный
диаметр
(мм)
Длина
(см) при
интубации
Через рот
через нос
Номер
отече-
ственной
дотации
Номер
по шкале
Мэгила
Номер по
шкале Ша-
рьера
Новорож-
денные
4,3–5,0 10–11 12–12,5 00 00 13–15
6 месяцев 5,3–5,6 10,5–11,5 13 0 0А–0 16–17
1 год 6,0–6,3 11–12 13–14 1 1 18–19
2 года 6,6–7,0 12,5–13,6 14–15 2 2 20–21
3 года 7,3–7,6 13–14,5 15–16 3 3 22–23
5 лет 8,0–8,3 14–16 18–19 4 4 24–25
9 лет 9,3–9,6 16–17,5 20–21 6 6 28–29
Взрослые 11,8–12,3 19–21 22–23 9 9–10 34–37
256
Раздувные манжеты используют в интубационных трубках для соз-
дания герметичной пломбы в трахее, необходимой для проведения ИВЛ,
и надежного разъединения дыхательного и пищеварительного трактов
– защита от аспирации.
Основные типы манжет:
высокого давления оказывают значительное ишемическое воз-
действие на слизистую трахеи (по этой причине их выпуск в развитых
странах прекращен),
но имеют меньший объем манжеты и площадь её
контакта со слизистой;
низкого давления оказывают меньшее повреждающее воздействие
на слизистую трахеи, но больший объем манжеты, большая площадь
контакта со слизистой трахеи, могут чаще встречаться постинтубаци-
онные боли в горле;
манжеты типа Профайл сочетают в себе преимущества двух типов
– низкого
давления с минимальной площадью контакта со слизистой
трахеи.
Давление в манжете необходимо поддерживать на безопасном
уровне, не прекращающим капиллярный кровоток в слизистой трахеи
(<18 мм рт. ст.). В противном случае, особенно при длительной инту-
бации и эпизодах гипотензии у больного (шок, сепсис), высок риск
возникновения постинтубационных осложнений – пролежня, стеноза
трахеи, трахеопищеводного
свища. Решить эту проблему помогает ис-
пользование в повседневной практике специального манометра для раз-
дувания манжеток и контроля давления в них (Tubomat). При анестезии
с использованием закиси азота последняя диффундирует в манжету,
значительно увеличивая давление в ней.
Кроме того, созданы различные модификации эндотрахеальных тру-
бок; армированные трубки – сохраняют просвет при перегибах, угловые
трубки с заранее сформированным изгибом в сторону лба либо подбо-
родка пациента – используются при анестезиологических пособиях во
время операций в области головы и шеи – челюстно-лицевой, нейрохи-
рургии, онкологии и др.
При выборе ларингоскопа при трудной интубации предпочтение сле-
дует отдавать ларингоскопам с фиброволоконной оптикой и галогено-
вым источником света,
расположенным в рукоятке, при этом создаются
условия лучшей видимости блягодаря яркому направленному свету.
Оротрахеальную интубацию с помощью прямой ларингоскопии, как
правило, выполняют в условиях общей анестезии и достаточной мы-
шечной релаксации. Весьма частая причина затруднений при интуба-
ции – попытка выполнить ее до наступления полной релаксации или
257
после прекращения действия короткодействующих релаксантов (дити-
лин, листенон – 2 мг/кг), что может быть при неоднократных попытках
интубации. Иногда не происходит полного открывания рта, несмотря
на адекватную дозу релаксантов, так как при применении морфиновых
анальгетиков, а внекоторых случаях и нейролептиков, возможно раз-
витие мышечного спазма, который требует дополнительного введения
миорелаксантов. Однако основной
причиной стимуляции мышечного
тонуса в этот период является гипоксемия, которую нужно умело пред-
упреждать как до, так и во время интубации трахеи (рис. 92).
Техника интубации. Для интубации больного через рот с помощью
прямой ларингоскопии могут быть использованы два стандартных по-
ложения:
Рис. 92. Трубка для интубации трахеи
258
а) классическое положение Джек-
сона (затылком голова расположена
на плоскости стола и запрокинута на-
зад, подбородок приподнят кверху и
нижняя челюсть выдвинута вперед).
При этом образуется почти прямая
линия, проходящая от верхних рез-
цов по оси гортани и трахеи, но удли-
няется расстояние от верхних резцов
до входа в гортань (рис
. 93).
б) улучшенное положение Джек-
сона: голова несколько приподнята
над уровнем стола на 8–10 см при
помощи соответствующей плоской
подушки (свернутой простыни) и
слегка запрокинута назад. При этом
оси полости рта, ротоглотки и трахеи
образуют прямую линию без удли-
нения расстояния от резцов до вхо-
да в гортань. Неправильная укладка
головы больного
может существенно
затруднить визуальную идентифи-
кацию входа в гортань и интубацию
трахеи. При выполнении прямой
ларингоскопии ларингоскоп держат
в левой руке, продвигая его между
языком и нёбом без усилий, защищая
губы от ущемления между клинком
и зубами. При использовании изогнутого клинка Макинтоша его кон-
чик вводят в правый угол рта и
продвигают по боковой поверхности
языка к правой миндаликовой нише, так что язык укладывается в вы-
емку на левой стороне клинка. При появлении в поле зрения правой
миндаликовой ниши кончик клинка смещают к средней линии позади
основания языка, отжимая его вверх до появления в поле зрения над-
гортанника. Кончик клинка продвигают
в грушевидную ямку кпереди
от основания надгортанника, который при этом вместе с корнем языка
поднимается вверх и появляется в поле зрения голосовая щель. Под
контролем зрения правой рукой вводят трубку в голосовую щель и про-
двигают ее вперед до исчезновения муфты (на глубину 4–5 см). Инту-
Рис. 93. Положение головы при
интубации трахеи:
1 – классическое положение Джексона;
2 – улучшенное положение Джексона;
3 – неправильное положение
259
бацию завершают раздуванием манжеты эндотрахеальной трубки для
создания герметичности.
Методика ларингоскопии прямым клинком несколько отличается,
прямой клинок вводят по средней линии рта и для обнаружения над-
гортанника поднимают язык вверх. Затем кончик клинка подводят под
надгортанник, поднимают его вверх и в поле зрения появляется голосо-
вая щель (рис. 94, 95).
При использовании
клинков любого типа для определения голосовой
щели тракцию осуществляют по оси рукоят-
ки ларингоскопа под прямым углом к клин-
ку (т.е. рукоятку ларингоскопа отводят вверх
от себя), поднимая язык и нижнюю челюсть
всей плоскостью клинка. При выполнении
этой манипуляции не следует нажимать ос-
нованием клинка на зубы или альвеолярный
край
верхней челюсти, используя их в каче-
стве рычага, так как можно их повредить.
Контроль за правильной интубацией вклю-
чает следующие признаки:
грудная клетка раздувается синхронно
нажатию на дыхательный мешок или в фазе
вдоха респиратора;
Рис. 95. Положение
клинка при использовании
кривого ларингоскопа типа
Макинтоша
Рис. 94. Последовательные положения клинка
прямого ларингоскопа
Надгортанник захватывают концом клинка и припод-
нимают его вместе с корнем языка
260
при аускультации над обоими легкими выслушиваются дыхатель-
ные шумы;
в фазе выдоха (или на сжатие грудной клетки) воздух струей вы-
ходит из интубационной трубки;
при использовании аппаратного мониторинга «золотым стандар-
том» идентификации правильного положения эндотрахеальной трубки
считается капнометрия выдыхаемого воздуха.
При неправильной интубации и попадании интубационной трубки в
пищевод можно увидеть экскурсии воздуха в эпигастрии. Иногда кон-
турируется раздутый воздухом желудок, могут быть слышны характер-
ные шумы (бульканье) в ротоглотке или над желудком при отсутствии
дыхательных шумов в легких; быстро развивается гипоксия и цианоз.
Трубку нужно срочно извлечь, в течение нескольких минут провести
вспомогательную вентиляцию легких методом тугой
маски, провести
коррекцию медикаментозной подготовки и вновь интубировать трахею
больного.
5.2.2. Прием Селлика
В срочной анестезиологии идея метода давления на перстневидный
хрящ была введена Селликом в 1961 году. Свое предложение он обо-
сновал следующим образом: «Давление на перстневидный хрящ трахеи
в направлении шейного позвонка можно использовать для перекрытия
пищевода, чтобы (а) препятствовать регургитации
желудочного или пи-
щеводного содержимого во время индукции анестезии или (б) предот-
вратить попадание воздуха в желудок при принудительной вентиляции
методом «тугой маски» или дыхании «рот в рот». Для проведения при-
ема Селлика во время вводного наркоза и интубации трахеи привлека-
ется врач-помощник. Рекомендованная сила сдавления 20–30 Ньютон
(≈3кг
). Побочными эффектами приема может быть деформация и сдав-
ление просвета трахеи, что может снизить эффективность вентиляции
маской и затруднить интубацию трахеи, в связи с чем нужно координи-
ровать действия анестезиолога и его помощника.
5.2.3. Оротрахеальная интубация вслепую
Метод может быть использован в экстремальных ситуациях, при от-
сутствии ларингоскопии. При этом II и
III пальцы левой руки вводят в
полость рта, III пальцем нащупывают надгортанник, который оттесня-
ют кпереди; II пальцем определяют пищевод. Эндотрахеальную трубку
проводят между пальцами (рис. 96, 97).
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана