Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1665_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
371
путей, можно удалить проводник, присоединить удлинительный адап-
тер и мочеприемник.
7.2. Одномоментная и длительная катетеризация
мочевого пузыря
Показания: острая и хроническая задержка мочи, контроль за по-
часовым и суточным диурезом, необходимость урологического обсле-
дования (забор мочи для посева на микрофлору, введение рентгенкон-
трастного вещества при подозрении на разрыв мочевого пузыря), как
элемент интенсивного ухода за коматозными больными. Катетеризацию
следует проводить, соблюдая все принципы асептики и антисептики.
Катетеры
бывают металлические и эластичные (из латекса, силикона).
Калибр катетера определяется по шкале Шарьера и соответствует дли-
не его окружности в миллиметрах: катетер № 18 имеет диаметр 6 мм.
Чаще всего для выведения мочи применяют катетер Нелатона, кото-
рый представляет собой эластическую трубку одного диаметра на всем
протяжении, длиной до 36 см с закругленным слепым
концом и одним
боковым отверстием. При наличии препятствий по ходу мочеиспуска-
тельного канала в связи с аденомой предстательной железы или при
рубцовых сужениях применяются катетеры Тиманна, которые имеют
суженный и клювовидно изогнутый слепой конец. К выведению мочи
металлическим катетером прибегают при невозможности провести в
мочевой пузырь резиновый или пластиковый катетер.
Мужской метал-
лический катетер имеет дугообразно
изогнутый слепой конец, кривизна
которого соответствует изгибу моче-
испускательного канала. Женский ка-
тетер значительно короче, слепой ко-
нец с боковыми отверстиями слегка
изогнут. Для длительного дрениро-
вания мочевого пузыря через уретру
или надлобковый свищ применяют
катетеры типа Фолея (рис. 141), ко-
торые имеют на дистальном конце
надувной баллончик емкостью от 5
до 70 мл и два или три дренажных
отверстия в стенке. Просвет каждого
из отверстий равен по площади про-
Рис. 141 Виды катетеров:
1 – Нелатона; 2 – Тимана; 3а, 3б – Фо-
лея; 4 – Фолея (двухканальный)
372
свету основного канала на тот случай, если по той или иной причине
одно из отверстий окажется непроходимым. Баллончик соединен узким
каналом в стенке с боковым патрубком на наружном его конце. После
введения в мочевой пузырь баллончик раздувается путем заполнения
его физиологическим раствором. Это позволяет надежно фиксировать
катетер. Промывание мочевого пузыря осуществляют
через второй, до-
полнительный канал. Существуют трехканальные катетеры Фолея. Тре-
тий канал используют для орошения полости мочевого пузыря антисеп-
тическими растворами у лиц, перенесших операции на предстательной
железе и мочевом пузыре.
Техника катетеризации мочевого пузыря у мужчин
Руки врача должны быть стерильны. Катетеризацию проводят в по-
ложении больного на спине. Половой
член закрывают стерильной сал-
феткой, обнажают головку и обрабатывают ее раствором антисептика,
половой член левой рукой несколько натягивают перпендикулярно по-
верхности тела (при этом расправляются складки слизистой оболоч-
ки уретры). После этого стерильный эластичный катетер, смазанный
глицерином или стерильным вазелиновым маслом, правой рукой или с
помощью пинцета медленно вводят в
мочеиспускательный канал. У па-
циентов с сохраненным сознанием и при отсутствии достаточного обе-
зболивания катетер на уровне мембранозного отдела уретры нередко
встречается с непреодолимым препятствием. Это объясняется спазмом
наружного сфинктера мочевого пузыря в ответ на болевое раздражение
уретры. В этом случае необходимо отвести катетер обратно на 0,5–1,0 см
и подождать несколько минут
для того, чтобы пациент адаптировался к
необычности своего положения. При этом больного необходимо успоко-
ить и попросить его глубже дышать. После этого, как правило, катетер
беспрепятственно вводят в мочевой пузырь и выводят мочу. При необ-
ходимости оставления катетера в мочевом пузыре на некоторое время
(например, для контроля за диурезом) лучше
воспользоваться катетером
Foley. После введения катетера в мочевой пузырь необходимо заполнить
его баллон 15–20 мл физиологического раствора, фурацилина или сте-
рильной воды и подсоединить к павильону катетера мочеприемник. Се-
рьезной ошибкой является заполнение баллона катетера в просвете
уретры! Это может привести к развитию пролежня стенки уретры или ее
разрыву. Свободное перемещение
катетера по уретре после заполнения
баллона свидетельствует о правильности уровня его установки. Катетер
подтягивают в дистальном направлении так, чтобы баллон оказался на
373
уровне шейки мочевого пузыря. Если все же повреждение уретры раз-
дутым баллоном произошло, необходимо удалить катетер, выполнить
пункционную цистостомию, определить степень повреждения с помо-
щью ретроградной уретрографии, назначить гемостатическую и анти-
бактериальную терапию. Выбор метода и время восстановления целости
уретры устанавливаются с учетом общего состояния пациента и тяжести
травмы. Необходимо помнить
об осложнении, которое может возникнуть
при длительном нахождении катетера в уретре у мужчин. Как правило,
головка полового члена при установке катетера полностью обнажается.
Из-за увеличения окружности полового члена в области венечной бороз-
ды, обусловленного нахождением катетера в уретре, а также в результате
возникновения спонтанных эрекций при относительно узком отверстии
препуциального мешка может развиться парафимоз – ущемление голов-
ки полового члена кольцом суженной крайней плоти, сместившейся за
головку. Это осложнение может привести к некрозу стенки уретры в про-
екции венечной борозды с последующим формированием стриктуры или
даже к гангрене головки полового члена.
При отсутствии некроза ущемляющего кольца и небольшом сроке
ущемления (до
трех часов) возможно ручное вправление головки поло-
вого члена. Вправление парафимоза производят следующим способом:
после удаления катетера из уретры
и адекватного обезболивания голов-
ку полового члена и отечную часть
крайней плоти смазывают вазели-
ном, покрывают марлевой салфет-
кой и через нее, захватив левой ру-
кой половой член, пальцами правой
руки
перегоняют отечную жидкость
в направлении уздечки члена, одно-
временно продвигая ее пальцами
проксимальнее ущемляющего коль-
ца. Отек крайней плоти может быть
значительно уменьшен путем про-
колов ее стерильной инъекционной
иглой или аппликацией салфеткой,
пропитанной нейтральным веще-
ством высокой концентрации, напри-
мер глюкозы. Когда напряженность
внутреннего листка крайней плоти
Фото клинической картины
парафимоза
374
уменьшится, производят вправление одним из двух способов. 1. Ука-
зательным и большим пальцами левой руки фиксируют половой член
проксимальнее ущемляющего кольца, а 1, 2 и 3 пальцами правой руки,
сдавливая головку, проталкивают ее через ущемляющее кольцо. 2. По-
ловой член охватывают указательным и средним пальцами обеих рук
проксимальнее ущемляющего кольца, а большими пальцами головку
проталкивают через
кольцо.
Если эта манипуляция оказывается безуспешной, то необходимо не-
замедлительно рассечь ущемляющее кольцо и сдвинуть крайнюю плоть
за головку полового члена. Под общей анестезией ущемляющее кольцо
рассекают по желобоватому зонду на тыльной поверхности полового
члена до появления раны ромбовидной формы, после чего выполняют
вправление головки.
Техника катетеризации мочевого пузыря у
женщин
У женщин катетеризацию проводят в положении на спине с разве-
денными и полусогнутыми в коленях ногами. Наружные половые орга-
ны обрабатывают раствором антисептика. Вход во влагалище, особен-
но при наличии выделений, закрывают стерильной салфеткой. Левой
рукой разводят в стороны большие и малые половые губы. Правой
рукой стерильный и смазанный глицерином
или стерильным вазели-
новым маслом эластический катетер вводят через наружное отверстие
уретры в мочевой пузырь на глубину 5–7 см до появления из катете-
ра мочи. Некоторые затруднения могут встретиться при определении
топографии наружного отверстия уретры. В таких случаях рекомен-
дуется следующий прием: тампон, смоченный антисептиком, прово-
дят по направлению от лобка к
промежности медленно с небольшим
нажимом, а I и II пальцами левой руки максимально разводят малые
половые губы в стороны, что позволяет увидеть отверстие уретры.
При установке постоянного катетера сбор мочи должен осущест-
вляться в закрытую систему, которая представляет собой градуирован-
ную емкость, имеющую дополнительную сливную трубку с зажимом.
Преимущество такой системы заключается
в возможности постоянного
поддержания ее стерильности. При недержании мочи у мужчин исполь-
зуется система с презервативом. Техника приготовления: соединитель-
ная трубка проводится через нанесенное отверстие на конце изделия и
герметично укрепляется в этом месте лейкопластырем. Затем презерва-
тив одевается на половой член и фиксируется с помощью пластыря на
его кожной
поверхности.
375
Больным с нейрогенным мочевым пузырем или длительной рефлек-
торной задержкой мочеиспускания с целью снижения риска инфициро-
вания мочевых путей рекомендуется так называемая интермиттирую-
щая катетеризация мочевого пузыря, которая заключается в выведении
мочи катетером № 16–18 Ch 4–6 раз в сутки. Для интермиттирующей
катетеризации используют катетеры, покрытые гидрофильным лубри-
кантом, состоящим из поливинилпиролидона и мочевины
. Такие кате-
теры свободно проходят через сфинктеры уретры. При этом нельзя до-
пускать перерастяжения мочевого пузыря, то есть объем накопленной
мочи не должен превышать 300–400 мл.
Катетеризация мочевого пузыря металлическим катетером
у мужчин
Если катетеризация мочевого пузыря эластическим катетером оказа-
лась невыполнимой, необходимо использовать металлический катетер.
У мужчин, вследствие высокого риска повреждения
уретры или созда-
ния ложного хода, выведение мочи металлическим катетером осущест-
вляется, как правило, врачом-урологом.
Техника катетеризации. Врач становится слева от лежащего на спи-
не больного. После предварительной обработки области наружного от-
верстия уретры антисептическим раствором врач берет тремя пальцами
левой руки половой член в области головки и, приподнимая
кверху, на-
тягивает его параллельно пупартовой связке. Затем правой рукой вводит
в уретру катетер, обращенный клювом вниз, и одновременно осторож-
но натягивает на инструмент член. Под влиянием собственной тяжести
катетер продвигается вглубь уретры, проникает в луковичную ее часть
до наружного сфинктера и здесь обычно встречает некоторое препят-
ствие. В этот момент
член вместе с введенным в уретру инструментом
переводят на срединную линию и постепенно опускают книзу в сторону
мошонки. Преодолевая при этом некоторое сопротивление сфинктера,
удается сравнительно легко продвинуть клюв катетера в мочевой пу-
зырь. Доказательством наличия клюва инструмента в мочевом пузыре
является возможность поворачивать катетер в боковые стороны по про-
дольной оси. Истечение мочи свидетельствует об удачной катетериза-
ции. Извлекают катетер обратным движением по тому же направлению.
Форсированная, грубая катетеризация может привести к повреж-
дению мочеиспускательного канала, образованию ложных ходов. При
правильно выполненной катетеризации на извлеченном катетере не
должно быть признаков крови. Нередким осложнением является так на-
зываемая уретральная лихорадка.
376
С целью обезболивания перед катетеризацией в уретру рекомендует-
ся вводить через специальный наконечник анестезирующий гель типа
«Луан», «Нефлуан», «Инстиллягель».
7.3. Методы проточного диализа мочевого пузыря
Показания: операции и травмати-
ческие повреждения мочевого пузыря
и уретры, длительная катетеризация
мочевого пузыря при заболевани-
ях и травмах спинного мозга, после
операций на предстательной железе.
Наиболее простой является система
Монро, сущность которой заключа-
ется в создании постоянно действу-
ющей сифонной системы, позволяю-
щей чередовать наполнение мочевого
пузыря с его
опорожнением. Помимо
промывания мочевого пузыря в це-
лях борьбы с инфекцией, у больных
с травмой спинного мозга этот метод
способствует восстановлению реф-
лекса на мочеиспускание. Удобна в
таких случаях катетеризация мочево-
го пузыря катетером Фолея. Другим
методом является оперативное нало-
жение эпицистостомы либо введение
катетера в мочевой пузырь через тро-
акар
с последующим промыванием
мочевого пузыря раствором антисеп-
тика и выведением через уретраль-
ный катетер (рис. 142).
7.4. Троакарная цистостомия
При стриктуре уретры, наличии в ней опухоли, инородного тела или
камня катетеризация может стать технически невыполнимой. Категори-
чески противопоказано выполнять катетеризацию, если причиной за-
держки мочи является острый простатит или полный разрыв уретры.
Появление уретроррагии во время катетеризации также является ос-
Рис. 142. Методы проточного диа-
лиза мочевого пузыря:
А – метод чередования наполнения мо-
чевого пузыря с его опорожнением; Б
– метод промывания мочевого пузыря
через троакар с выведением мочи через
уретральный катетер
377
нованием для прекращения этой манипуляции. Во всех этих случаях
методом выбора является надлобковая троакарная цистостомия или ка-
пиллярная пункция мочевого пузыря. Принимая решение о проведении
троакарной цистостомии, врач должен быть абсолютно уверен в доста-
точном увеличении объема мочевого пузыря. Отношение брюшины к
мочевому пузырю при его наполнении меняется. Переходная складка
брюшины
спереди смещается вверх в зависимости от степени его на-
полнения: при наполнении в 300 мл – на 3,5–4,2 см; 400 мл – 5 см; 500
мл – на 5,5–7 см. Это дает возможность избежать повреждения брюши-
ны во время капиллярной и троакарной пункции.
Техника троакарной цистостомии. Для этой манипуляции исполь-
зуют специальные одноразовые троакарные системы или обычный по-
лостной
троакар. Преимущество одноразовой системы перед полост-
ным троакаром неоспоримо и заключается в следующем: риск затека
мочи из мочевого пузыря в предпузырную клетчатку минимальный,
наличие дополнительного канала в системе дает возможность постоян-
ного промывания мочевого пузыря и введения лекарственных препа-
ратов, наличие баллона обеспечивает надежную фиксацию системы в
мочевом пузыре. После бритья
кожи в надлобковой области производят
обработку операционного поля раствором антисептика и обкладывают
надлобковую область стерильными салфетками. Под местной анесте-
зией по средней линии живота на 2–3 см выше верхнего края лонного
сочленения производят разрез кожи, подкожной клетчатки и апонев-
роза длиной до 1,0 см. Троакаром выполняют прокол передней стенки
мочевого пузыря перпендикулярно
ей. Если система одноразовая, уда-
ляют стилет, фиксируют трубку к коже нерассасывающимися нитями,
заполняют баллон стерильной водой и накладывают асептическую по-
вязку. Затем павильон системы соединяют с мочеприемником. Если для
троакарной цистостомии используют полостной троакар, тогда после
пункции мочевого пузыря стилет удаляют из тубуса, а в мочевой пу-
зырь через тубус
вводят полихлорвиниловый или силиконовый дренаж
с двумя боковыми отверстиями на пузырном конце. После этого тубус
извлекают, а дренажную трубку фиксируют к коже.
При отсутствии условий для проведения троакарной цистостомии
может быть произведена капиллярная пункция мочевого пузыря. С этой
целью после обработки кожи антисептиком стерильной иглой длиной
10–15 см прокалывают переднюю брюшную
стенку по средней линии
на 2–3 см выше верхнего края лонного сочленения и переднюю стенку
мочевого пузыря. Игла должна располагаться строго перпендикулярно
378
передней брюшной стенке. При про-
коле стенки пузыря рука ощущает
провал в пустоту, а из иглы появля-
ется моча. При появлении в шприце
мочи иглу продвигают вперед еще
на 2–3 см. После эвакуации мочи
иглу удаляют, место вкола закрыва-
ют стерильной повязкой (рис. 143).
Нарушение герметичности мочевого
пузыря при пункции безопасно, т
.к.
отверстие в его стенке закрывается
самостоятельно сокращением мы-
шечных элементов. В то же время
следует избегать применения тол-
стых игл.
Необходимо помнить, что нарушение техники пункции мочевого
пузыря может осложниться повреждением предпузырной брюшин-
ной складки с последующим проникновением мочи помимо дренажа в
брюшную полость (рис. 134) или повреждением кишечника (рис. 144).
В первом случае причиной осложнения может быть недостаточное за-
полнение мочевого пузыря, во втором – неоправданно глубокое введе-
ние или изменение направления хода иглы или троакара.
Рис. 144. Нарушение техники пункции мочевого пузыря:
А – недостаточное заполнение мочевого пузыря; Б – неправильное введение
иглы или троакара
Рис. 143. Капиллярная пункция
мочевого пузыря
379
Троакарная цистостомия и капиллярная пункция мочевого пузыря
противопоказаны при наличии в анамнезе нижнесрединной лапарото-
мии, недостаточной емкости мочевого пузыря, при беременности, при
наличии опухоли мочевого пузыря. В этих случаях методом выбора ста-
новится открытая операция эпицистостомия. При тампонаде мочевого
пузыря во время открытой операции удаляют сгустки крови из пузыря
и останавливают
кровотечение, если источником его является мочевой
пузырь.
Список литературы
1. Буланов Г.А. Клинические аспекты топографической анатомии
органов брюшной полости / Г.А. Буланов, В.Я. Овсянников. – Н. Новго-
род, 1992. – 205 с.
2. Гальперин Э.И. Недостаточность печени / Э.И. Гальперин,
М.И. Семендяева, Е.А. Неклюдова. – М.: Медицина, 1978. – 328 с.
3. Гостищев В.К. Пособие по лапаростомии при распространенном
перитоните / В.К. Гостищев,
В.П. Сажин, А.Л. Авдовенко. – М.: Мо-
сковская мед. академия, 1992. – Изд. 2-е. – 179 с.
4. Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реани-
матологии / А.П. Зильбер. – М.: Медицина, 1984. – 479 с.
5. Клепиков Ф.А. Неотложная помощь в урологии / Ф.А. Клепиков. –
Киев: Здоров`я, 1988. – 159 с.
6. Козлов И.З. Повреждения живота /
З.И. Козлов, С.З. Горшков,
В.С. Волков. – М.: Медицина, 1988. – 224 с.
7. Комаров Б.Д. Хирургические методы лечения острых отравлений
/ Б.Д. Комаров, Е.А. Лужников, И.И. Шиманко. – М.: Медицина, 1981.
– 271 с.
8. Кочнев О.С. Экспериментальная хирургия желудочно-кишечного
тракта / О.С. Кочнев. – Казань: Изд-во Казанского ун-та
,1984. – 288 с.
9. Клиническая хирургия: справочное руководство для врачей / под
ред. Ю.М. Панцырева. – М.: Медицина, 1988. – 635 с.
10. Крылов А.А. Неотложная гастроэнтерология / А.А. Крылов,
А.Г. Земляной, В.А. Михайлович, А.И. Иванов. – Л.: Медицина, 1988.
– 262 с.
11. Лубенский Ю.М. Интенсивная терапия в неотложной абдоми-
нальной хирургии / Ю.М. Лубенский. –
Л.: Медицина, 1981. – 208 с.
12. Малоинвазивная хирургия / под ред. Д. Розина. – М.: Медицина,
1998. – 275 с.
380
13. Милонов О.Б. Послеоперационные осложнения и опасности в
абдоминальной хирургии / О.Б. Милонов, К.Д. Тоскин, В.В. Жебров-
ский. – М.: Медицина, 1990. – 558 с.
14. Нечаев Э.А. Дренирование кишки при перитоните и кишечной
непроходимости / Э.А. Нечаев, А.А. Курыгин, М.Д. Ханевич. – СПб.,
1993. – 238 с.
15. Оперативная урология: руководство для врачей
/ под ред. Н.А. Ло-
пат-кина, И.П. Шевцова. – Л.: Медицина, 1984. – 480 с.
16. Основы неотложной хирургической помощи: Руководство для
врачей общей практики (семейных врачей): В 2 т. / под ред. Р.Н. Калаш-
никова. – 3-е изд. – Архангельск, 2014. – 277 с.
17. Освежающий курс лекций: материалы IX Европейского конгрес-
са анестезиологов (Иерусалим, Израиль, 1994): пер. с англ. /
под ред.
Э.В. Недашковского. – Архангельск; Тромсе, 1995.
18. Пациора М.Д. Кровотечения из варикозно расширенных вен пи-
щевода и желудка / М.Д. Пациора, К.Н. Цацаниди, А.К. Ермишанцев.
– М.: Медицина, 1971. – 100 с.
19. Перитонеальный диализ / под ред. Р.К. Аткинса, Н.М. Томпсона,
П.К. Фаррелла; пер. с англ. – М.: Медицина, 1984.– 227
с.
20. Пытель Ю.А. Неотложная урология / Ю.А. Пытель, И.И. Золота-
рев. –М.: Медицина, 1985. – 319 с.
21. Русаков В.М. Хирургия мочеиспускательного канала / В.М. Руса-
ков. – М.: Медицина, 1991. – 270 с.
22. Рябинский В.С. Мочекишечные свищи / В.С. Рябинский,
В.Н. Степанов. – М.: Медицина, 1991. – 270 с.
23. Сапожков А.Ю. Декомпрессия кишечника / А
.Ю. Сапожков,
В.И. Никольский. – Пенза, 1992. – 137 с.
24. Стручков В.И. Руководство по гнойной хирургии / В.И. Струч-
ков, В.К. Гостищев, Ю.В. Стручков – М.: Медицина, 1984. – 512 с.
25. Шапошников Ю.Г. Повреждения живота / Ю.Г. Шапошников,
Е.А. Решетников, Т.А. Михопулос – М.: Медицина, 1986. – 256 с.
26. Шевцов И.П. Неотложная урологическая
помощь в практике во-
енного врача/ И.П. Шевцов, Ю.Д. Глухов. – М.: Военное изд-во, 1988.
– 316 с.
27. Энтеральное зондовое питание у хирургических больных: Ме-
тодические рекомендации. – М.: НИИ скорой медицинской помощи
им. Н.В. Склифосовского, 1987.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана